Possibilities of duplex scanning of brachiocephalic vessels at patients from diseases associated with thrombosis in cardiovascular pathology cases

Full Text

Согласно современной концепции гетерогенности ишемического инсульта (ИИ) тромбоз-ассоциированные заболевания сердечно-сосудистой системы служат потенциальными источниками развития цереброваскулярных осложнений [1-3]. Основными подтипами ИИ являются атеротромбоэмболический, кардиоэмболический, лакунарный и гемодинамический инсульты по типу гемореологической микроокклюзии [4]. Атеротромботический ИИ чаще встречается при атеросклеротическом поражении крупных и средних по калибру артерий, таких как дуга аорты и ее брахиоцефальные ветви. По крайней мере 20% ИИ патогенетически обусловлено атеротромботической макроангиопатией [5]. Ведущее значение в патогенезе кардиоцеребральной тромбоэмболии имеет фибрилляция предсердий (ФП) различной этиологии, особенно неклапанная ФП [6]. Вариативным кардиотромботическим риском обладают приобретенные пороки аортального и митрального клапана, постинфарктные изменения (дискинезия/акинезия стенки, аневризма левого желудочка - ЛЖ), дилатационная кардиомиопатия, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, миксома левого предсердия (ЛП) [5-7]. Парадоксальная тромбоэмболия возможна в результате право-левого шунтирования вследствие дефектов межпредсердной перегородки (открытое овальное окно, аневризма) [7]. Венозные тромбоэмболические осложнения, такие как тромбоз глубоких вен, тромбоз подкожных вен и тромбоэмболия легочных артерий, в случае парадоксальной эмболии приводят к ИИ и являются одними из наиболее частых экстрацеребральных осложнений у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Причиной инсульта в 0,5-1% случаев могут быть тромбозы церебральных венозных синусов, возникающие преимущественно на фоне нарушения гемодинамики и тромбофилических состояний [8-10]. Активация процесса тромбообразования происходит при наличии предрасполагающих факторов триады Вирхова, таких как повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и наличие повышенной предрасположенности организма к свертыванию крови. В XXI в. эндотелиальная дисфункция, отражающая поражение сосудистой стенки, занимает одно из ведущих мест в формировании артериальных, венозных тромбозов и тромбозов микроциркуляторного русла [11]. Эндотелиальная дисфункция характерна как для пациентов с артериальными, так и с венозными тромботическими осложнениями. Так, L.Signori и соавт. выявили, что у пациентов со стабильной стенокардией и замедлением коронарного кровотока, по данным коронароангиографии, венозная дисфункция эндотелия может способствовать микрососудистому спазму коронарных артерий, увеличивая риск развития сердечно-сосудистых осложнений [12]. Морфологическое и/или функциональное нарушение целостности сосудистой стенки запускает комплекс последовательных, дополняющих друг друга реакций, приводящих к активации и адгезии тромбоцитов в зоне повреждения, формированию тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз), практически одновременному образованию фибрина (вторичный гемостаз) на фоне каскадных реакций с участием факторов свертывания крови [13]. В настоящее время большое внимание уделяется изучению состояния тромботической готовности, которое включает в себя клинические признаки претромбоза, высокий уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови и выявляемую лабораторно гиперкоагуляцию [14]. Для выявления риска повышенного тромбообразования используются лабораторные скрининговые тесты, включающие определение количества тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время (индекс, международное нормализованное отношение), уровень фибриногена и D-димера, скрининговый тест на волчаночный антикоагулянт. Гемодинамическим сопровождением процесса тромбообразования служат замедление кровотока в камерах сердца на фоне локальной или глобальной акинезии или дискинезии миокарда, стагнация крови в ушке ЛП (УЛП), формирование низкоскоростных потоков в венах нижних конечностей, трансформация ламинарного кровотока в турбулентный при стенозировании коронарных или брахиоцефальных артерий (БЦА), изменение реологических свойств крови [15, 16]. Наряду с учетом традиционных факторов риска развития инсульта, таких как артериальная гипертензия, возраст, курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, злоупотребление алкоголем, актуальной является проблема поиска альтернативных методов диагностики предвестников цереброваскулярных осложнений, в основе которых лежит процесс тромбообразования [17]. Развитие ультразвуковых методик, таких как трансторакальная и чреcпищеводная эхокардиография, позволяет выявлять предикторы кардиотромботических инсультов даже при отсутствии тромба в полости ЛП или УЛП [18, 19]. Одним из таких предикторов является феномен спонтанного эхоконтрастирования (СЭК). СЭК представляет собой динамический «дымообразный» эхофеномен с паттерном завихрения кровотока, регистрируемый в камерах сердца (рис. 1) и крупных сосудах (рис. 2). Феномен СЭК в ЛП связан с фибриноген-опосредованной агрегацией эритроцитов, приводящей к формированию «монетных столбиков» при недостаточном уровне активности антикоагуляторного звена системы свертывания крови [20]. Для оценки степени выраженности СЭК в ЛП и УЛП используют классификацию, разработанную в 1994 г. D.Fatkin и соавт. [21, 22]. Согласно накопленным фактам СЭК служит маркером воспалительного состояния, предшествующего тромбообразованию и возможной эмболии у пациентов с ФП, митральным стенозом, кардиомиопатиями, постинфарктным кардиосклерозом, крупными верхушечными аневризмами, нарушением сократительной способности миокарда и снижением фракции выброса ЛЖ. Рядом авторов была продемонстрирована статистически значимая взаимосвязь выраженности СЭК в ЛП и УЛП с более высоким значением шкалы CHA2DC2-VASс (p<0,001), повышением уровня D-димера, особенно при наличии тромба в ЛП. Также обнаружено, что феномен СЭК связан с предрасположенностью к образованию тромбов в нижних конечностях и склонностью к «немой» легочной тромбоэмболии, а интенсивность СЭК в ЛП снижается на фоне лечения неклапанной ФП новым пероральным антикоагулянтом дабигатраном [23-25]. Следует отметить, что феномен СЭК визуализируется и в крупных артериях. По данным исследования C.Kaymaz и соавт., локальный феномен СЭК чаще выявляется в нисходящей аорте у пациентов старшей возрастной группы на фоне атеросклеротического поражения, увеличенного диаметра и сниженной скорости кровотока [26]. Значимость обнаружения СЭК в грудном отделе аорты при чреспищеводной эхокардиографии отметили E.Steinberg и соавт., в исследовании которых СЭК было независимым прогностическим фактором ускоренного прогрессирования заболеваний коронарных артерий (р<0,005) и риска сердечной смерти (р<0,001) у пациентов в течение года наблюдения, особенно при снижении фракции выброса ЛЖ<50% и наличии сахарного диабета [27]. В работе F.Velho и соавт. была указана прямая корреляционная связь наличия СЭК в грудном отделе аорты по данным чреспищеводной эхокардиографии с перенесенным ИИ в течение ближайших 30 дней (р<0,001) у пациентов старше 60 лет, курильщиков, с сопутствующей артериальной гипертензией, дислипидемией [28]. С учетом приведенных выше сведений феномен СЭК в ЛП и УЛП можно рассматривать как маркер повышенного риска тромботических осложнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Помимо эхокардиографического исследования дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных сосудов входит в первую линию ультразвуковых методик, используемых для скрининга и диагностики возможных причин тромбоэмболии в амбулаторной практике [29]. В диагностических отделениях ДС выполняется в соответствии со стандартными протоколами в В-режиме со спектральным анализом кровотока и цветовым допплеровским картированием, в режимах недопплеровской визуализации кровотока, тканевой гармоники. Достоверным преимуществом ДС является возможность выявления ранних субклинических признаков атеросклероза, оценки размера, морфологической структуры и осложнений атеросклеротической бляшки (АСБ), выраженности стеноза и степени его прогрессирования, оценки гемодинамической значимости стенотического и/или окклюзионного поражения сосудов [29, 30]. Субклинический атеросклероз представляет собой начальную форму хронического прогрессирующего воспалительного процесса, сопровождающегося утолщением комплекса интима-медиа (КИМ) с последующим прогрессированием атеросклеротического процесса от эндотелиальной дисфункции до ремоделирования артерии с формированием стеноза [31, 32] (рис. 3). Следует отметить, что утолщение КИМ может быть обусловлено не только атеросклеротическим процессом, вариабельность толщины КИМ связана с возрастом, полом и расовой принадлежностью пациента. Измерение толщины КИМ, проводимое при ДС, сопряжено с изменчивостью методологии измерения, подвержено ошибке оператора и является скрининговым маркером для стратификации сердечно-сосудистого риска у лиц, имеющих промежуточный риск или несколько факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время степень стеноза БЦА и анатомо-морфологические характеристики АСБ рассматриваются в качестве значимых предикторов сердечно-сосудистых осложнений, в том числе тромбоз-ассоциированных [33]. Кроме расчета степени стеноза, при ДС вычисляется атеросклеротическая нагруженность АСБ, включающая в себя количество бляшек, cуммарный процент стеноза, суммарную площадь АСБ по данным 3D-ультразвукового исследования. Несмотря на то что степень стеноза БЦА является хорошо установленным фактором риска ИИ, в последние годы отмечается важность оценки морфологических особенностей АСБ [29]. ДС позволяет идентифицировать нестабильные АСБ, имеющие высокий риск тромбогенных осложнений. Концепция нестабильности АСБ в каротидных артериях была выдвинута на основе клинических и патологоанатомических исследований, в которых были выявлены признаки нестабильности АСБ в коронарных артериях и показано, что даже низкая степень стеноза может сопровождаться разрывом АСБ [34, 35]. Увеличение липидного ядра, образование поверхностного пристеночного, или мурального, тромба, кровоизлияние во внутренние структуры АСБ характеризует нестабильное состояние бляшки [36]. Ультразвуковыми признаками нестабильности служит выявление при ДС гомогенной низкой эхогенности АСБ или гетерогенной АСБ с преобладанием зон низкой эхогенности, прилежащих к просвету артерии [37]. Гипоэхогенность бляшки представляет собой наиболее изученный маркер ее нестабильности. По данным A.Gupta и соавт., у пациентов с преимущественно гипоэхогенными АСБ риск ипсилатерального инсульта увеличивается примерно в 2,3 раза [35]. В наблюдении A.Porretta и соавт. продемонстрировано, что увеличение эхоплотности АСБ связано с более низкой степенью прогрессирования стеноза и высокой вероятностью сохранения просвета сосуда [38]. В настоящее время ультразвуковое исследование БЦА с введением специального контрастного препарата применятся для оценки неоваскуляризации и состояния поверхности АСБ [33]. Нарушение целостности АСБ может приводить к формированию свободно флотирующих тромбов в каротидных артериях, представляющих собой гипоэхогенные или гетерогенные с преобладанием гипоэхогенного компонента образования [39, 40]. Наряду с атеросклерозом факторами риска атеротромбоза являются антифосфолипидный синдром, железодефицитная анемия, злокачественные заболевания, воспалительные васкулопатии, хирургические операции и травмы и др. [41]. Методом ДС также выявляют ультразвуковые признаки неатеросклеротических процессов, в определенных ситуациях приводящих к развитию ОНМК: васкулитов, ангиопатий, cосудистых деформаций, аневризм, артерио-венозных фистул и мальформаций, венозных тромбозов. На современном этапе принципы ультразвуковой оценки феномена СЭК в ЛП и УЛП применяются для оценки СЭК в магистральных артериях шеи и во внутренних яремных венах [42, 43]. H.Onozuka и соавт. выявили, что выраженное СЭК в бифуркации общей сонной артерии чаще наблюдается у пациентов с ОНМК атеротромботического генеза, при наличии нестабильных АСБ и более выраженной степени стеноза каротидных артерий [43]. В ряде работ факт визуализации феномена СЭК в бифуркациях общих сонных артерий после каротидной эндартерэктомии авторы рассматривают как предиктор церебральной тромбоэмболии, рекомендуя проводить последующие контрольные ультразвуковые исследования раз в неделю в стационаре, далее каждые 1-2 мес, на фоне антикоагулянтной терапии [42]. H.Akiyama и соавт. наблюдали феномен «мягкого» СЭК после лечения острого тромбоза внутренней сонной артерии дабигатраном [44]. H.Hsu и соавт. для оценки выраженности СЭК в яремных венах предложили полуколичественную классификацию, основанную не только на выраженности СЭК, но и на степени заполнения просвета вены: 0-я степень - отсутствие СЭК, 1-я - слабое движение эхогенных частиц, занимающее менее 50% просвета сосуда, 2-я - плотное линейное движение, занимающее менее 50% просвета сосуда, или слабое движение, занимающее более 50% просвета сосуда, 3-я - плотное линейное движение, занимающее более 50% просвета сосуда, 4-я степень - плотный медленный поток в виде водоворота, занимающий весь просвет [45]. H.Hsu и соавт. была выдвинута гипотеза о том, что феномен СЭК во внутренней яремной вене может являться клиническим показателем системного воспаления и тромбообразования, поскольку авторами была выявлена корреляция между выраженностью СЭК и повышенным уровнем С-реактивного белка, определяемого высокочувствительным методом (р=0,001), плазменным уровнем фибриногена (р<0,001), снижением пиковой скорости потока в внутренней яремной вене (р=0,031) и наличием ИИ (р=0,017) [45]. Дальнейшие исследования подтвердили, что выраженность СЭК во внутренней яремной вене у пациентов с ИИ имела прямую корреляционную связь с уровнем фибриногена в плазме крови (р=0,022), гемоглобина (р=0,008) и со снижением пиковой линейной скорости во внутренней яремной вене (р<0,001) [46]. Таким образом, для выявления тромбоз-ассоциированных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возможности традиционного ДС магистральных сосудов шеи не ограничиваются только исследованием атеросклеротического процесса и гемодинамических параметров. Ультразвуковое дуплексное исследование может использоваться в качестве долабораторной диагностики маркеров тромботического риска в брахиоцефальных сосудах.

About the authors

V. S Nikiforov

I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: viktor.nikiforov@szgmu.ru
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

M. D Lunina

I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: marina.lunina@szgmu.ru
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

N. S Balyasina

I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: natalya.balyasina@szgmu.ru
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

References

Supplementary files