Precision of preoperative assessment of malignancy degree and prostate cancer stage

Full Text

Цель - проанализировать точность оценки степени дифференцировки и стадии рака предстательной железы (РПЖ) у пациентов, подвергнутых радикальной простатэктомии в клинике урологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». Введение Степень дифференцировки и стадия заболевания являются показателями, определяющими прогноз его развития, характер используемого метода лечения при любом онкологическом диагнозе. Несмотря на непрерывное усовершенствование методов предоперационного обследования, изменения требований к трактовке результатов патоморфологического исследования, частота расхождения в стадировании и оценке степени дифференцировки РПЖ до и после простатэктомии остается высокой. Учитывая определяющее значение этих сведений в выборе тактики лечения, было принято решение провести исследование, основанное на собственном материале клиники урологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». Материалы и методы В данное ретроспективное клиническое исследование были включены 563 пациента с гистологически верифицированным локализованным и местно-распространенным РПЖ. Все эти больные перенесли трансректальную мультифокальную биопсию простаты под ультразвуковым наведением и далее, в период с января 2012 г. по март 2014 г., роботассистированную или позадилонную радикальную простатэктомию в нашей клинике. Исходные клинические и демографические показатели пациентов, включенных в исследование, приведены в табл. 1. Степень злокачественности опухоли оценивалась в рамках рекомендаций согласительной конференции Международного общества уропатологов (ISUP) 2011 г. Все результаты биопсий, выполненных в других лечебно-профилактических учреждениях, пересмотрены в патоморфологической лаборатории клиники ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова». При оценке точности установления степени дифференцировки опухоли по причине отсутствия пересмотра гистологического материала 44 (7,8%) пациента были исключены из статистического анализа. Группы сравнения по величине суммы баллов Gleason формировались подобно 5 классам, предложенным Обществом уропатологов в 2014 г. [1, 2]. Первой группе соответствовала опухоль с суммой баллов по шкале Gleason, равной 6, 2-й группе - опухоль с суммой баллов 7, при условии, что первичный балл 3, вторичный - 4, 3-й - также 7, но с первичным баллом 4, 4-я - объединила разную комбинацию слагаемых из баллов, в сумме составляющую 8, 5-й группе - 9, 10 баллов. Стадии РПЖ устанавливались согласно общепринятой классификации TNM. Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS Statistics. Процент расхождения значений степени злокачественности опухоли и стадии между результатами заключений каждого пациента, установленных до и после простатэктомии соответственно, рассчитывался с применением таблицы совместного распределения. Для поиска связей между объемом простаты и уровнем простат-специфического антигена (ПСА) с патоморфологической стадией и послеоперационной величиной Gleason использовалась ранговая корреляция Спирмена. Статистически достоверными (статистически значимыми) считались корреляционные связи рангов с р<0,05. Результаты Частота совпадений по значению шкалы баллов Gleason до и после операции составила: для суммы баллов (3+3)6 - 55,0% (из 285 только в 194 случаях), (3+4)7 - 39,6%, (4+3)7 - 45,6%, 8 - 32,0%, 9 - 57,1% соответственно. Общая частота совпадения балла Gleason до операции и балла Gleason после операции составила 48,7% (в 253 случаях). Снижение балла Gleason регистрировалось у 12,9% пациентов, повышение - 38,2%. Данные представлены в табл. 2. Следует отметить, что переход на одну группу в направлении снижения степени дифференцировки опухоли (увеличения Gleason) регистрировался у 146 (28,1%) пациентов, на 2 группы - менее чем у 10%, на 3 и 4 - не более чем у 2%. Частота расхождения результатов гистологических заключений до и после операции отражена на рис. 1. Данные расхождения (в абсолютных числах и процентах) между значениями клинической и патоморфологической стадий заболевания представлены в табл. 3 (рис. 2). По результатам гистологического исследования операционного материала совпадение по Т2с составило менее 50%, почти в 40% случаев при этом диагностировалась более высокая стадия заболевания - pT3a. У 1/4 пациентов клиническая стадия Т3а оказывалась pТ3b. Клинический диагноз Т3b у 1/3 пациентов менялся на pТ2. Обращает на себя внимание совпадение клинической и патоморфологической стадий лишь у 1/4 пациентов, участвующих в исследовании. При исключении из расчетов случаев с Т1с повышение на одну стадию заболевания после сравнения результатов патоморфологического заключения с данными предоперационного обследования регистрировалось у 113 (20,7%) пациентов, на две у - 88 (15,6%); снижение на одну стадию - у 20 (3,6%), на две - у 11 (2%), а частота совпадения увеличивалась до 33,7%. Мы выполнили поиск корреляционных связей между объемом простаты, уровнем ПСА с послеоперационным значением Gleason и патоморфологической стадией. Статистически достоверных связей между ПСА и результатами гистологического исследования операционного материала - степенью дифференцировки опухоли и стадией заболевания найдено не было. В свою очередь, корреляционные связи объема предстательной железы с обоими показателями были значимы. Линейная зависимость значения патоморфологической стадии со средней величиной объема простаты отображена на рис. 3. При среднем объеме предстательной железы 55 см3 (доверительный интервал - ДИ 52,6-62,1 см3) достоверно чаще регистрируются опухоли с суммой баллов по шкале Gleason (3+3)6, а при среднем объеме 38 см3 (ДИ 35,9-42,8 см3) - Gleason 8. Вероятность диагностики более высокого балла Gleason при меньшем объеме предстательной железы иллюстрирует рис. 4. При объеме предстательной железы, превышающем 40 см3, опухоль низкой степени злокачественности выявляется чаще, чем при объеме предстательной железы менее 40 см3. Обсуждение До настоящего времени не теряет своей актуальности проблема точности предоперационного обследования больных РПЖ. Трансректальная биопсия под ультразвуковым наведением и магнитно-резонансная томография (МРТ) остаются наиболее часто используемыми методами, сообщающими сведения о степени дифференцировки опухоли и клинической стадии заболевания соответственно. По данным зарубежной литературы, результаты МРТ коррелируют с патоморфологической стадией менее чем в 50% случаях [3]. Очевидно, что МРТ оказывает существенное влияние на формулировку стадии, поскольку является единственным методом предоперационной оценки распространенности опухолевого процесса. Вместе с тем большой процент расхождений в стадировании свидетельствует об ограниченной информативности этого метода; 1,5 Тл (Tesla) МРТ обладает хорошей специфичностью, но низкой чувствительностью для обнаружения стадий Т3. Данные крупного метаанализа, посвященного оценке чувствительности и специфичности МРТ при выявлении экстрапростатической инвазии (ЭПИ), инвазии в семенные пузырьки и определения стадии T3, показали следующие значения чувствительности и специфичности: 0,57 (95% ДИ 0,49-0,64) и 0,91 (95% ДИ 0,88-0,93), 0,58 (95% ДИ 0,47-0,68) и 0,96 (95%ДИ 0,95-0,97), 0,61 (95% ДИ 0,54-0,67) и 0,88 (95% ДИ 0,85-0,91) соответственно [4]. В другом исследовании чувствительность, специфичность и диагностическая точность МРТ при определении стадии pT3 составили 40, 95 и 76% соответственно для фокальной ЭПИ и 62, 95 и 88% - для распространенной ЭПИ [5]. Из-за недостаточной чувствительности МРТ не достигает клинически приемлемой диагностической точности для обнаружения фокальной ЭПИ. Учитывая низкую чувствительность к фокальной ЭПИ, MРТ не рекомендуется для определения клинической стадии у пациентов с низким риском [6, 7]. Следует отметить, что наши результаты по точности предоперационной оценки степени злокачественности РПЖ были близки с результатами большинства зарубежных публикаций, выполненных с похожим методологическим подходом. Так, по данным коллектива бразильских авторов под руководством N.DeLima, частота совпадения значений Gleason, полученных до и после операции, составила 56 и 44% при ПСА<10 нг/мл и ПСА≥10 нг/мл соответственно, недооценка - 30 и 46%, переоценка - 14% против 10% соответственно [8]. O.Tapia и соавт. в своей работе публикуют данные о 68% совпадений результатов биопсии и простатэктомии, выше сумма баллов диагностировалась у 27% биопсий, ниже - у 10% [9]. Таким образом, по данным разных источников, частота совпадений установленного до операции балла Gleason с данными патоморфологического исследования операционного материала находится в границах 55-65%. Следует отметить дефицит подобных исследований в отечественной литературе. В результатах представленного нами исследования уровень ПСА не оказывал статистически достоверного влияния на балл Gleason и патоморфологическую стадию. Следует отметить, что ряд зарубежных публикаций сообщает о наличии положительной корреляционной зависимости значения ПСА и стадии РПЖ [10]. A.Partin (и далее J.Eifler) в своих публикациях и предложенной им авторской номограмме доказывает, что совокупность значений трех показателей - ПСА, Gleason и Т-стадии является более информативной, чем каждый из них по отдельности [11, 12]. Выводы Общая частота совпадения Gleason до и после простатэктомии составила 48,7%. Завышение балла Gleason регистрировалось в 12,9% случаев, занижение - в 38,2%. Совпадение клинической и патоморфологической стадии РПЖ зафиксировано у 26,5% пациентов. Считаем целесообразным относить больных с клинической стадией Т1с к категории недообследованных. Таких пациентов среди нуждающихся в радикальной простатэктомии быть не должно в связи с низкой информативностью данной классификационной единицы. Применение минимального объема дооперационного обследования, включающего выполнение мультипараметрической МРТ по протоколу PiRADS 2.0 (рутинно используется в клинике урологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»), позволяет существенно повысить точность формулировки диагноза и отказаться от использования стадии Т1с. Между объемом предстательной железы, послеоперационным значением балла Gleason и стадией РПЖ имеются достоверные отрицательные корреляционные связи: чем больше объем предстательной железы, тем ниже стадия заболевания и меньше сумма баллов по шкале Gleason. Учитывая полученные нами результаты и данные анализа литературы, можно сделать вывод, что формирование стадии РПЖ и прогноза течения заболевания на основании одного из описанных прогностических факторов увеличивает вероятность ошибки. Наиболее объективный выбор тактики лечения и прогноза РПЖ возможен только при оценке совокупности признаков, характеризующих онкологический процесс.

About the authors

P. I Rasner

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dr.rasner@gmail.com
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

D. V Kotenko

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

K. B Kolontarev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

D. Yu Pushkar

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files