Evaluation of renal function after partial nephrectomy for cancer

Full Text

Рак почки в настоящее время является одной из главных проблем современной онкоурологии в связи с ежегодным приростом заболеваемости за последние 10 лет (29,39%), уступая в нашей стране только раку предстательной железы. В 2014 г. число умерших от почечно-клеточного рака в России составило 8430, однако в последние годы отмечен спад смертности на 7,08%, который обусловлен ранней диагностикой и радикальным лечением рака почки [1]. В настоящее время диагностические методы выявления рака почки претерпели существенные изменения, что связано главным образом с прогрессом методов лучевой диагностики [2]. Клинические признаки болезни в настоящее время перестали играть решающую роль в выявлении рака почки. В подавляющем большинстве наблюдений заболевание выявляется случайно на той стадии, когда клинических проявлений еще нет и возможно выполнение органосохраняющих операций (ОСО). Совершенствование и разработка новых методов оперативного лечения позволяют удалять опухоль из любого сегмента почки. Однако контроль почечной ножки и пережатие ее остаются в настоящее время одной из главных проблем ОСО. Доказано возрастание повреждения почек пропорционально продолжительности ишемии [3-5]. Безопасное время ишемии согласно современным исследованиям составляет 15-20 мин для тепловой ишемии и более 2 ч для холодовой ишемии [6]. Вместе с тем другие исследования свидетельствуют о том, что даже кратковременная ишемия почки может привести к необратимым изменениям в почечной паренхиме [7]. Основным показателем, затрудняющим выполнение ОСО при почечно-клеточном раке, является локализация опухоли, а именно ее центральное расположение, так как, согласно данным литературы, именно при центральном расположении опухоли возникает наибольшее количество как интра-, так и послеоперационных осложнений [8]. Наряду с достижением онкологических результатов сохранение почечной функции является одной из главных задач в лечении пациентов. Исследования последних десятилетий показали значительное распространение хронических заболеваний почек (ХЗП), в то же время традиционные методы оценки функции почек часто занижают частоту ХЗП, имеющих более серьезные последствия, чем это признавалось в прошлом. Известно, что ХЗП приводят к нарушению почечной функции с исходом в почечную недостаточность [9]. Характер оперативного лечения и развивающиеся осложнения очень часто приводят к скрытому снижению почечной функции, которое достигает от 5-20% до 40-60%. Огромные компенсаторные возможности почки нередко играют отрицательную роль в диагностике поражений самой почки. В связи с этим существует необходимость в более тщательном скрининге почечной функции при помощи дополнительных методов исследования, таких как нефросцинтиграфия и компьютерная томография (КТ) [10]. В связи с этим в 41-м урологическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина разработана и внедрена методика ОСО с применением превентивных гемостатических швов, с оценкой почечной функции по данным динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ) и КТ. Цель исследования - оценить функциональные результаты ОСО с превентивным гемостатическим швом у пациентов с почечно-клеточным раком с помощью использования нефросцинтиграфии и КТ. Материал и методы В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 150 больных раком почки в стадиях pT1a-Т2аN0M0, а также кистозными формами рака, которым в период с 2013 по 2016 г. была выполнена резекция почки с применением превентивного шва. Из 150 пациентов 89 (59%) были мужчинами, 61 (41%) - женщинами. На этапе предоперационной подготовки всем пациентам выполнялись ультразвуковое исследование почек, а также КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. В нативную фазу сканирования средний показатель плотности опухоли составил 25,4±9 ед.H, в артериальную фазу - 90±20,7 ед.H, в венозную фазу - 70,8±15,2 ед.H и в отсроченную фазу - 52±10,1 ед.H. Поражение правой почки выявлено у 90 (60%) больных, левой - у 60 (40%). В нашем исследовании у большинства - 64 (42,6%) пациентов опухоль располагалась в центральном сегменте, опухоль верхнего сегмента выявлена у 45 (30%) пациентов и у 41 (27,4%) пациента опухоль располагалась в нижнем сегменте. По стадиям опухолевого процесса пациенты разделились следующим образом: стадия T1a была установлена у 74 пациентов, стадия T1b - у 53, стадия у T2a - у 4. Также в наше исследование вошли 19 пациентов с кистозными опухолями почек (pT1). По абсолютным показаниям резекция почки выполнялась у 7,8% пациентов и относительным - 91,2%. Медиана возраста исследуемых пациентов составила 53±12,1 года. С целью определения сложности предстоящей операции по данным КТ и магнитно-резонансной томографии нами была использована нефрометрическая шкала R.E.N.A.L. Согласно данным этой шкалы пациенты были распределены на 3 группы риска: низкий риск - 78 пациентов, средняя группа тяжести - 53 пациента, а также тяжелая группа - 19 пациентов. Общая характеристика всех пациентов представлена в табл. 1. Результаты Всем пациентам выполнено оперативное лечение в объеме: резекция почки с применением превентивных гемостатических швов. Продолжительность операций составила в среднем 180±40 мин, среднее время общей анестезии - 190,5±15 мин. Интраоперационных осложнений не выявлено ни у одного пациента. Средний объем кровопотери при выполнении резекции составил 250±70 мл. Нужно отметить, что в каком бы сегменте ни располагалась опухоль, пережатия почечной ножки не производилось, что положительным образом влияло на функциональные результаты лечения. В послеоперационном периоде всем больным на 3 и 7-е сутки ультразвуковым исследованием оценивали зону резекции, забрюшинное пространство. Гематом в области резекции не выявлено ни в одном случае. При лабораторном обследовании в послеоперационном периоде средний уровень гемоглобина составил 114±10 г/л, средний уровень креатинина - 86±15 мкмоль/л, мочевины - 5,4±2 ммоль/л. Средний койко-день после операции составил 7±2 дня. Результаты оперативного лечения представлены в табл. 2. Радионуклидные методы исследования почек in vivo в большинстве онкологических клиник не входят в протокол обязательного скрининг-исследования и используются только в качестве вспомогательных исследований, однако в разработанном нами алгоритме оценки почечной функции нефросцинтиграфия является одним из двух основных методов, с помощью которых нами производилась оценка почечной функции. Расчет показателей проводился с помощью ДНСГ с непрямой изотопной ангиографией до операции и через 1 мес после оперативного лечения. ДНСГ выполнялась на гамма-камере Infinia Hawkeye 4 GE по стандартной методике с использованием радиофармпрепарата (РФП) - Тс99m ДТПА (Пентатех, ОАО «Диамед») 370 МБк внутривенно болюсно. Проводилась визуальная оценка распределения РФП на паренхиматозной и сосудистой фазе исследования. На рис. 1 представлен результат ДНСГ с дефектом накопления в проекции среднего полюса правой почки, выявленный в паренхиматозной фазе исследования, обусловленного опухолью. Главными показателями, которые оценивались для почки, пораженной опухолью, являлись перфузионный индекс (до операции - 54,13±2%, после - 45,23±3%), ренальный индекс (до операции - 53,24±4%, после - 44,82±2,39%), скорость клубочковой фильтрации (до операции - 33,84±2 мл/мин, после - 25,84±1,7 мл/мин), а также время максимального накопления РФП в паренхиме (Tmax), значения которого в среднем до операции составили 3,3±1 мин, после - 3,6±1,5 мин. Средняя площадь функционирующей паренхимы по данным ДНСГ до операции составляла 58±10 см2, а после - 52±10см2. Данные ДНСГ представлены в табл. 3. Принципиально важным, с нашей точки зрения, является результат сравнения функции пораженной почки и контралатеральной здоровой почки по показателям ренального и перфузионного индекса. Проведено сравнение результатов ДНСГ через 1 мес после операции, которые представлены на рис. 2, 3. Нужно отметить, что при сравнении показателей обеих почек разница показателей не выходит за пределы допустимых различий наблюдаемых значений до 10% и менее, связанных с ослаблением гамма-излучения Тс99m в мягких тканях при разной глубине залегания РФП в почках. Иллюстрацией к изложенному может служить следующее клиническое наблюдение. Пациент У. 66 лет госпитализирован в клинику с диагнозом: опухоль левой почки Т1bNoMo, расположенной в среднем сегменте почки. По нефрометрической шкале R.E.N.A.L. (12 баллов) пациент относится к тяжелой группе риска. По данным ДНСГ площадь функционирующей паренхимы составила 55,04 см2 (рис. 4). Выполнена энуклеорезекция почки с применением методики превентивных швов. Через 1 мес после операции выполнено контрольное ДНСГ, по данным которого отмечается незначительное снижение функциональной площади паренхимы до 48 см2 за счет удаления опухоли из среднего сегмента почки, что отображено на рис. 5. Таким образом, применение ДНСГ у пациентов с опухолями почек до и после оперативного лечения позволяет оценить функциональное состояние почки, пораженной опухолью, независимо от контралатеральной, что дает возможность более точно интерпретировать результаты оперативного лечения. Вторым основным методом исследования, которым производилась оценка почечной функции, являлась КТ. Расчет объемных показателей в дооперационном периоде по данным КТ показал, что средний объем почки, пораженной опухолью, составил 140±40 см3, из них объем функционирующей паренхимы составил в среднем 120±20 см3, что соответствовало возрастным показателям пациентов. Объем опухоли составил в среднем 40±20 см3. Необходимо отметить, что при оценке объемов функционирующей паренхимы по результатам контрольного КТ через 6 мес после оперативного лечения нами отмечено минимальное снижение объемов до 115±20 см3, что также свидетельствует о преимуществах применения разработанной нами методики. Данные КТ представлены в табл. 4. Возможность расчета объема показателей функционирующей паренхимы с помощью КТ иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Пациентка В. 63 лет госпитализирована в клинику с диагнозом «опухоль единственной левой почки c T1аNoMo». По данным КТ с расчетом объемных показателей установлено, что объем опухолевого процесса составил 23,3 см3, объем функционирующей паренхимы пораженной почки - 219,69 см3. Общий объем составил 242 см3 (рис. 6). Выполнена резекция левой почки с опухолью с применением превентивных гемостатических швов. Продолжительность операции составила 138 мин, время общей анестезии - 155 мин. Объем кровопотери при выполнении резекции составил 180 мл. Почечная ножка при этом не пережималась. Интраоперационных осложнений не было. Через 6 мес после оперативного лечения выполнена контрольная КТ, по данным которой объем функционирующей паренхимы составил 200 см3 (рис. 7). Применение КТ позволяет не только получить информацию о расположении опухоли, ее плотности и объеме, но и рассчитать объем функционирующей паренхимы, что является одним из важных факторов для выбора метода оперативного лечения. Заключение На сегодняшний день в связи с возможностью диагностики рака почки на ранних стадиях ОСО стали стандартом лечения опухолей разных размеров и локализаций. Применение превентивных гемостатических швов позволяет обходиться в ходе резекции без пережатия сосудов почечной ножки. Это дает возможность оградить почку от ишемических повреждений, тем самым позволяя максимально сохранить объем функционирующей паренхимы, что убедительно подтверждается данными ДНСГ и КТ.

About the authors

T. R Indarokov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tembulat03@rambler.ru
121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A. V Seregin

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a; 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

O. B Loran

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olegloran@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N. A Shustickiy

S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

I. V Simankov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

O. V Bessolova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A. M Jandiev

S.S.Yudin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

115487, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Millionshchikova, d. 1

References

Supplementary files