On appointment of M-cholinolytics after synthetic sling operation in women

Full Text

Актуальность Выполнение малоинвазивных операций у женщин с недержанием мочи, в основе которых лежит имплантация синтетических материалов, позволило существенно улучшить результаты лечения. Следует отметить, что благодаря своей высокой эффективности и относительной простоте выполнения синтетический слинг занял достойное место среди всех остальных вариантов оперативного вмешательства для устранения стрессовой инконтиненции [1-4]. Вместе с этим ряд исследований, проведенных в начале XXI в., показывает, что довольно часто имеют место так называемые комбинированные формы недержания мочи, когда наряду со стрессовым наблюдается и императивный тип заболевания, а также целый ряд вариантов сочетания поллакиурии, ноктурии и недержания мочи при напряжении [5, 6]. Нейрофизиологическая модель (НФМ) патогенеза расстройств мочеиспускания позволяет объяснить характер патологии и, что очень важно, предсказать дальнейшее развитие заболевания и после оперативного вмешательства [7]. Такие случаи наблюдались и ранее до широкого внедрения методик малоинвазивной коррекции, при этом урологи рассматривали такой сценарий как рецидивную форму недержания мочи. Оперативное вмешательство с использованием синтетических аллопластиков позволяет надежно устранить стрессовый вариант, поскольку при правильной установке имплантата восстанавливается механизм удержания мочи. Также известно, что смешанная форма заболевания не может быть надежно устранена без консервативной терапии [6]. Но согласно НФМ процесс развития инконтиненции может не только продолжаться, но и весьма вероятен такой сценарий, когда в отдаленном периоде усиление непроизвольной потери мочи вследствие формирования так называемых «пузырных» нарушений станет закономерным явлением. Как итог, в отдаленном периоде, качество жизни у части пациенток будет снижаться, формируя клиническую картину рецидива заболевания. Материал и методы В период с 2003 по 2016 г. было выполнено 123 операции троакарного синтетического слинга (ТСС) по оригинальной методике Данилова-Вольных (патент №2261056 и патент №2289337). Подготовка включала в себя предварительное обследование (уродинамическое, ультразвуковое, рентгенологическое). Отбор на операцию проводился в рамках алгоритма выделения стрессового варианта инконтиненции [6]. Для этого использовалась лечебно-диагностическая технология [6, 7], в основе которой лежит клинико-уродинамический мониторинг (КУМ). Все пособия выполнялись по оригинальной авторской методике Данилова-Вольных. Возрастной состав группы был весьма разнороден, но заметно преимущественное число пациенток старше 50 лет (средний возраст 54 года) в диапазоне от 31 года до 82 лет. Имплантация синтетического имплантата (полипропилен) осуществлялась в виде простой ленты при отсутствии пролапса или в виде фигурной ленты с лоскутом для выполнения пластики тазового дна. В этом случае форма и размеры имплантата определялись индивидуально. КУМ включал в себя 2-суточную домашнюю урофлоуметрию в естественных для пациентки условиях с последующей обработкой полученных данных и вычислением структуры микционных профилей (патент №2303397), а также анализ клинической симптоматики с помощью интервальной таблицы оценки функции мочевого пузыря (ТОФМП) [6] и таблицы оценки качества жизни (Quality of Life - QOL); табл. 1, 2. При проведении КУМ исходно, в процессе лечения и подготовки к операции, а также в раннем и позднем послеоперационном периоде была выделена группа пациенток c разными по степени выраженности расстройствами мочеиспускания по императивному типу. Такие симптомы, как поллакиурия, ноктурия, императивные позывы, чувство неполного опорожнения, фиксировались при КУМ и устранялись еще до оперативного вмешательства. В дальнейшем после операции в катамнезе с помощью КУМ оценивали клиническую симптоматику и уродинамику нижних мочевых путей, при необходимости назначали консервативную терапию - a1-адреноблокаторы (a1-АБ) и М-холинолитики. Оценка результатов КУМ проводилась в соответствии с полученными ранее референтными величинами у женщин разных возрастных групп. Для всех пациенток были вычислены структуры нормального мочеиспускания исходно и после операции ТСС, а также после проведения консервативной терапии [6]. Длительность наблюдения после операции составила период до 6 лет. Результаты У 28 пациенток (23% от всех оперированных больных) расстройства мочеиспускания возникли повторно или сформировались после ТСС. Именно поэтому эта подгруппа представляет особый интерес. Как стало ясно после ретроспективного анализа имеющихся данных КУМ, 21 пациентка из этой группы имела комбинированную форму недержания мочи еще на первичном отборе. Еще 7 случаев были получены в послеоперационном периоде. С началом проведения консервативной терапии у этих женщин была отмечена положительная динамика в клинической симптоматике, проявившаяся в виде уменьшения частоты и интенсивности проявления триады симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Вполне естественно, что при этом отмечено улучшение качества жизни. Нами установлено, что спустя 1 год и более после устранения симптоматики императивного недержания мочи и проведенного оперативного вмешательства уровень симптомов микционных расстройств в связи с появлением триады ГАМП снова вернулся к своему исходному уровню. Качество жизни также снизилось, заняв промежуточную позицию между оценками «удовлетворительно» и «смешанное ощущение». При этом потери мочи пациентки при физическом напряжении не наблюдали. Это очень важно, потому как позволило сделать вывод о том, что вся симптоматика пузырной дисфункции была обусловлена поллакиурией, императивными позывами и ноктурией. На рис. 1, 2 представлена динамика клинической симптоматики по ТОФМП и показателя качества жизни. Здесь необходимо отметить, что заполнение таблицы проводилось с использованием результатов 2-суточной домашней урофлоуметрии. Это позволило не только объективизировать оценку симптомов в период мониторинга, но и оценить микционные показатели объективно количественно с помощью вычисления структуры объемного и скоростного профиля. Нами было установлено, что низкие потоки мочи во время домашнего урофлоумониторинга встречались при малых эффективных емкостях, тогда как при нормальных и больших выпущенных объемах потоки вполне адекватны и располагались в полях 25-75-го центилей (формально норма). Это дало основание считать, что низкие потоки и субъективное ощущение низкого потока опорожнения мочевого пузыря (симптом обструктивного мочеиспускания) не имеют характер постоянного явления. Низкие потоки всегда были связаны с уменьшением среднеэффективного объема мочевого пузыря. В этом плане очень показательны результаты вычисления структуры мочеиспускания по данным 2-суточного домашнего урофлоумониторинга после длительной комбинированной терапии (a1-АБ и М-холинолитик Спазмекс®, троспия хлорид в дозировке от 15 до 45 мг в сутки, общая длительность 6 мес) у ранее оперированных пациенток (рис. 3, 4). Как следует из диаграммы, на фоне терапии объемный профиль практически нормализовался, что говорит о восстановлении функциональной емкости мочевого пузыря. Но немаловажно и то, что скоростной профиль стал близок к нормальному для женщин данного возраста, хотя и с некоторым небольшим перевесом встречающихся значений потоков в границах полей от 25 до 50-го центиля по Ливерпульской номограмме. Относительное и невыраженное снижение потоков мочи наблюдается после любой операции, направленной на устранение стрессового недержания мочи. В принципе, это вполне закономерно, поскольку синтетический имплантат ограничивает открытие шейки мочевого пузыря [5]. Тем не менее после назначения терапии происходит улучшение скоростных характеристик опорожнения мочевого пузыря. Встречаемость низких потоков уменьшается, что приближает микционный (скоростной) профиль оперированных пациенток к нормальному при заполнении мочевого пузыря в пределах от 100 до 200 мл. Ограничение же потока наблюдается только на больших объемах, например, свыше 300 мл, что, как указывалось, естественно, так как требует относительно большего открытия шейки мочевого пузыря, чему препятствует установленная нерастяжимая синтетическая лента. Поэтому можно утверждать, что при установке ленты строго «без натяжения» происходит нормализация потоков мочи и зависимость мочеиспускания восстанавливается. Клинически, у пациенток без проявлений ГАМП в послеоперационном периоде снижение потока мочи при большом заполнении в сравнении с исходными значениями не вызывает каких-либо беспокойств и не ухудшает качества жизни. Происходит адаптационная перестройка нижнего отдела мочевого тракта, но при этом механизм удержания мочи остается. Особый интерес вызывает вопрос о результатах оперативного лечения методом ТСС с установкой свободного лоскута (имплантационная фигурная лента). Вопрос на самом деле очень интересный, потому как встречаемость пролапса в популяции весьма высока, и единого мнения об эффективности оперативного вмешательства, а именно установки фигурной ленты для одновременного устранения пролапса и недержания мочи, пока нет. Обсуждение Последовательное применение двухэтапной схемы ведения с использованием результатов КУМ и стандартного уродинамического исследования нижних мочевых путей позволяет обоснованно определять показания к той или иной терапии и оценивать получаемые результаты. Это позволяет провести отбор на оперативное лечение женщин, имеющих недержание мочи, в частности комбинированную форму. Здесь важным будет подчеркнуть одну особенность такого заболевания, как недержание мочи у женщин, заключающуюся в том, что часто имеет место сочетание недостаточности сфинктерного механизма и пузырной дисфункции. Поэтому вопросы комбинированного фармакологического лечения и подготовка к оперативной коррекции оказываются настолько связаны, что использование лекарственных средств в единой лечебно-диагностической технологии ведения и отбора на операцию позволяет существенно улучшить результаты лечения женщин с недержанием мочи. Мы полагаем, что операция ТСС в данном случае является лишь относительно небольшим фрагментом лечения, и от того, насколько успешной была консервативная подготовительная терапия, зависит отдаленный результат после операции. Но успешная подготовительная терапия не гарантирует развития ГАМП после операции через несколько лет. Объяснение данному феномену можно найти в рассмотрении НФМ патогенеза расстройств мочеиспускания. В течение нескольких лет нами были детально проанализированы отдельные стороны такого заболевания, как недержание мочи, и в итоге сформирована принципиально новая и оригинальная гипотеза патогенеза заболевания. Суть патогенетической гипотезы состоит в том, что нарушения со стороны мышц тазового дна и мочевого пузыря у женщин с недержанием мочи являются следствием нарушения кровообращения в бассейне поясничного утолщения спинного мозга. Это означает, что тазовое дно и мочевой пузырь, являясь по сути лишь исполнительными органами, отражают нарушения в управляющих структурах спинного мозга. Так как процесс старения в принципе не может быть остановлен, то нарушения в подконтрольных органах вполне закономерны и естественны. Кроме этого, согласно НФМ, клиническая симптоматика фактически формируется также и в управляющих структурах головного мозга. В частности, императивные позывы и поллакиурия, как днем, так и ночью, нередко обусловлены именно супраспинальными нарушениями, которые могут или продолжить развиваться, или появиться впервые с возрастом. А это означает, что в послеоперационном периоде, даже при установленной под уретрой ленте, все равно будет происходить непроизвольная потеря мочи, но уже при позыве, а не при напряжении. Подтверждение этой гипотезе патогенеза можно найти в анализе результатов оперативного вмешательства практически всех известных вариантов синтетического слинга. Основываясь на этой модели патогенеза недержания мочи, логически следует, что недержание мочи есть динамически развивающееся заболевание и, следовательно, отдельно никакой способ оперативного лечения этого заболевания не может быть универсальным и высокоэффективным в катамнезе. Недержание мочи как состояние, при котором происходит непроизвольная ее потеря и снижение качества жизни, будет развиваться при отсутствии консервативной терапии. Разумеется, консервативная терапия не в силах полностью остановить этот процесс, но тем не менее назначение a1-АБ в комбинации с М-холинолитиками предоставляет вариант сохранить качество жизни и скоррегировать императивные нарушения микционного цикла. Роль М-холинолитиков при этом как раз и состоит в том, чтобы устранить императивное недержание мочи и поллакиурию. Согласно НФМ, с возрастом происходят ишемия центров управления центральной нервной системы (ЦНС), прекращение нормального функционирования нейронов, а со временем и их гибель. В этом случае денервация не может быть устранена и единственный способ уменьшить расстройства мочеиспускания состоит в назначении лекарственных средств класса М-холинолитиков на длительный период. В ряде случаев пожизненно. Взгляд на недержание мочи как на динамически развивающееся заболевание сформировался в процессе наблюдения и ведения женщин с расстройствами мочеиспускания и нарушением уродинамики нижних мочевых путей. Но кроме этого косвенно теория НФМ находит подтверждение в ряде эпидемиологических исследований. Так, например, известно, что ишемический инсульт имеет четкую геометрическую зависимость роста случаев с возрастом [8]. Если принять за основу опубликованные данные (Е.И.Гусев и соавт., 2003), то, следовательно, каждое десятилетие жизни после 30 лет приводит к увеличению вероятности инсульта минимум в 4 раза. Это означает, что в возрасте 60-69 лет вероятность составляет не менее 10 случаев на 1 тыс. человек, в возрасте старше 70 лет - 27 случаев. Транзиторные ишемические атаки, даже не заканчиваясь клинически проявляемым инсультом, также формируют фон для возникновения расстройств мочеиспускания. Согласно НФМ, любые нарушения в структурах управления микционным циклом, будь то на уровне коры, ствола мозга или вегетативных ядер поясничного утолщения спинного мозга, рождают симптоматику нижних мочевых путей. Но транзиторная ишемическая атака или инсульт как эпизоды клинически яркой манифестации со стороны ЦНС в сравнении с хронической ишемией головного или спинного мозга более редки. Хотя по сути и хроническая ишемия мозга, и острые нарушения кровообращения в структурах ЦНС оказывают воздействие на нейроны. А следовательно, ухудшающийся с возрастом фон для развития нарушений нормального опорожнения мочевого пузыря имеет место. Если принять тот факт, что a1-АБ имеют центральный механизм действия и являются сосудистыми препаратами, то их назначение позволяет существенно снизить воздействие ишемии на ЦНС, а М-холинолитики, имея сугубо симптоматический механизм действия, снижают уровень клинической симптоматики. Вместе с появлением описания НФМ появилась научно обоснованная концепция лечебно-диагностической технологии ведения, которая позволяла решить целый ряд задач консервативного лечения, отбора на оперативное лечение, выполнения самой операции и послеоперационного ведения женщин. Эта технология состоит из нескольких звеньев и принципиально может быть применена при лечении пациенток с любыми типами и вариантами недержания мочи. За период с 2003 г., когда было заявлено о появлении операции ТСС, в течение последующих 14 лет был получен положительный опыт использования новой процедуры. Клинически значимой ввиду своей распространенности проблемой остается сочетание недержания мочи и расстройств мочеиспускания у женщин. Поэтому устранение инконтиненции любой процедурой из класса малоинвазивной имплантации синтетической ленты не только не решает всех вопросов, но и не может предотвратить в будущем развитие расстройств мочеиспускания, которые могут быть определены как de novo, следовательно, консервативная комбинированная терапия может использоваться с весьма хорошей перспективой в отдаленном катамнезе. Исходя из самой концепции диагностики и лечения комбинированной формы недержания мочи у женщин, возникновение или возобновление клинической симптоматики расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде, если рассматривать с позиции НФМ, вполне закономерный процесс. С помощью малоинвазивной процедуры практически всегда можно устранить недержание мочи при напряжении, но расстройства мочеиспускания, протекающие как ГАМП, могут остаться или даже сформироваться впервые в послеоперационном периоде. В этом случае назначение и длительное ведение пациенток на М-холинолитике является не просто обоснованным, но и достаточно безопасным. Если при оперативном вмешательстве не созданы затрудненные условия для опорожнения мочевого пузыря по типу инфравезикальной обструкции, то назначение препаратов из группы М-холинолитиков позволит нивелировать расстройства мочеиспускания. Поэтому в отдельных случаях такое назначение может быть не просто длительным, а пожизненным. Закономерный процесс уменьшения емкости мочевого пузыря [5, 6] с возрастом приводит не только к поллакиурии, но и к уменьшению потоков мочи. Поскольку при малых объемах заполнения не происходит необходимого открытия шейки мочевого пузыря, и, как следствие, при домашней урофлоуметрии в естественных условиях объективно регистрируется низкий поток. Остановив уменьшение среднеэффективного объема, вполне реально остановить и тенденцию к формированию обструктивного мочеиспускания у пациенток пожилого возраста, если, разумеется, нет сформировавшейся вследствие операции инфравезикальной обструкции. Именно поэтому, учитывая отдаленную перспективу, необходимо устанавливать синтетическую ленту, «свободной от натяжения». Следовательно, терапия с применением М-холинолитика (троспия хлорид, Спазмекс®) как в комбинации с a1-АБ, так и без него, может иметь реальный смысл при длительном ведении женщин в послеоперационном периоде. Спазмекс® - четвертичный амин, в отличие от третичных аминов не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому характеризуется лучшим профилем безопасности. Заключение Операция синтетического слинга позволяет при правильном отборе устранить стрессовое недержание мочи у женщин. Вместе с этим, пациенткам, имеющим комбинированную форму инконтиненции (недержание мочи при напряжении и императивные расстройства мочеиспускания), необходимо проводить коррекцию как перед проведением оперативного лечения, так и после. В этом плане операция ТСС имеет очень большие перспективы применения. Назначение консервативной терапии с помощью М-холинолитика троспия хлорида (Спазмекс®) в случаях, когда есть необходимость коррекции синдрома ГАМП, является надежным и безопасным способом ведения пациенток в послеоперационном периоде, позволяет существенно улучшить качество жизни и устранить возникающие с возрастом расстройства мочеиспускания.

About the authors

V. V Danilov

Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vadim_danilov@list.ru
690002, Russian Federation, Vladivostok, pr-t Ostriakova, d. 2

I. Yu Volnykh

Branch Hospital at the Station of Vladivostok

690003, Russian Federation, Vladivostok, ul. Verkhneportovaia, d. 25

Val. V Danilov

Center Pathology of Urination

690091, Russian Federation, Vladivostok, ul. Posetskaia, d. 32

Vit. V Danilov

Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation

690002, Russian Federation, Vladivostok, pr-t Ostriakova, d. 2

References

Supplementary files