Functional disorders of the gallbladder in the practice of the therapist

Full Text

На сегодняшний день функциональные билиарные расстройства (ФБР) являются довольно частой патологией, с которой сталкиваются врачи-интернисты в своей практике. Это связано с широкой распространенностью заболеваний билиарной системы, встречающихся у 15% взрослого населения в экономически развитых странах. Важно отметить, что в 2/3 всех случаев ФБР - это вторичное заболевание, которое развивается на фоне существующего поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе других функциональных гастроинтестинальных расстройств [1, 2]. По определению, ФБР представляют собой комплекс клинических симптомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря (ЖП) и сфинктеров желчевыводящих путей, прежде всего сфинктера Одди (СО). Они проявляются нарушением оттока желчи и/или повышением давления в двенадцатиперстной кишке (ДПК) с развитием болевого абдоминального синдрома в эпигастральной области, правом или левом подреберье [1, 3, 4]. Функциональное расстройство ЖП (ФРЖП) составляет 12,5% среди всех ФБР. Причем в клинической практике наиболее часто (около 60-70% всех случаев) встречается гипотоническая форма заболевания [5, 6]. В мае 2016 г. состоялась официальная презентация Римских критериев IV, посвященных функциональной патологии ЖКТ, в которых была отмечена большая актуальность и сложность проблемы ФРЖП в связи с ее значимым ростом и недостаточно изученными механизмами развития данной патологии. При этом эксперты подчеркивают необходимость усовершенствования лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих верифицировать диагноз, уменьшить количество инвазивных диагностических вмешательств и холецистэктомии [7]. В этой связи для практикующих врачей довольно актуальными являются вопросы: 1. Какие в настоящее время известны основные этиопатогенетические механизмы развития ФРЖП? 2. Какие существуют современные клинические критерии диагностики ФРЖП? 3. Какие лабораторно-инструментальные методы необходимы для постановки диагноза ФРЖП? 4. Как правильно сформулировать диагноз ФРЖП? 5. Какие существуют современные подходы к лечению ФРЖП? 6. Каковы показания для хирургического лечения ФРЖП? Этиопатогенетические механизмы развития ФРЖП Существует большой спектр первичных и вторичных причин, которые обусловливают высокую распространенность ФБР и, в частности, ФРЖП (табл. 1) [1, 3, 8]. Ряд специалистов считают, что для нарушения моторики ЖП актуальными являются факторы риска желчнокаменной болезни (ЖКБ). Так, комплекс предрасполагающих причин, приводящих к нарушениям реологических свойств желчи и ФРЖП, был сформулирован Д.Дивером еще в конце XIX в. (правило пяти "f"). Правила J.Deaver (1855-1931): 1) female - женщина; 2) fat - полная; 3) fair - блондинка; 4) forties - старше 40 лет; 5) fertile - неоднократно рожавшая. В них подчеркивается роль генетических, дисметаболических, гормональных и возрастных факторов. На основе данных, полученных современными методами диагностики, показано, что при ФРЖП большое значение может иметь развитие микрохолецистолитиаза и воспалительных изменений его стенки, которые приводят к нарушениям чувствительности ЖП к регулирующим гормонам и развитию его гипотонии [9-12]. На сегодняшний день при данной патологии выявлены множественные дефекты сократимости ЖП, в том числе его спонтанной активности и аномальных реакций, как на нервную стимуляцию, так и на стимуляцию холецистокинином (ХЦК). Имеются пока только экспериментальные доказательства причастности нескольких молекул, которые могут связывать воспаление с моторикой, наиболее важной из которых является простагландин Е2 [9, 11]. При этом почти в 30% ФРЖП обусловлено его повышенной сократимостью и гипертонусом, которые могут быть связаны с выраженной ваготонией, а также воспалительными изменениями [7, 13]. Чем же чревато появление ФРЖП для пациента? По данным исследователей, при нарушениях работы ЖП и оттока желчи развивается целый комплекс патологических нарушений, а именно: • нарушение переваривания и всасывания жиров с возникновением стеатореи (вследствие нарушения их эмульгирования и снижения активирования панкреатических ферментов); • нарушение всасывания жирорастворимых витаминов; • развитие кишечной диспепсии в виде диареи, чередующейся с запорами (вследствие развития синдрома избыточного бактериального роста - СИБР при снижении бактериостатического эффекта желчи, нарушения кишечной перистальтики); • нарушение гепатоэнтеральной циркуляции желчных кислот (вследствие нарушения оттока желчи, преждевременной деконьюгации желчных кислот в ДПК и потери их с калом в условиях СИБР), приводящее к ухудшению физико-химических свойств желчи, ЖКБ, усугублению нарушения всасывания жиров; • формирование дуоденальной гипертензии (вследствие нарушения переваривания и всасывания жиров в ДПК, развития в ней СИБР) с возникновением дуодено-гастрального рефлюкса, что усугубляет расстройство оттока желчи и панкреатического сока в ДПК и нарушение всасывания жиров (рис. 1). Клинические критерии диагностики ФРЖП Наиболее актуальными для ФРЖП клиническими синдромами в зависимости от типа нарушений его моторной функции являются (табл. 2): 1. Болевой абдоминальный (боль в эписгастрии и правом подреберье). 2. Диспептический в виде билиарной диспепсии (горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстрого насыщения, тяжести и болей в эпигастрии, тошноты и эпизодической рвоты с желчью); кишечной диспепсии (неустойчивый стул, безболевые поносы, чередующиеся с запорами, дискомфорт в брюшной полости). 3. Астеновегетативный (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость). При этом важно учитывать общие признаки, характерные для всех функциональных расстройств органов ЖКТ, в том числе ФБР: • продолжительность основных симптомов не менее 3 мес на протяжении последнего года; • отсутствие органической патологии; • множественный характер жалоб при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования; • важна роль психоэмоциональных факторов в провоцировании приступов боли. Основные признаки ФРЖП (Римские критерии IV, 2016) 1. Билиарная боль, соответствующая следующим характеристикам: • нарастает и становится постоянной, продолжительностью до 30 мин и более; • рецидивирует с разными промежутками времени (не обязательно ежедневно); • достаточно интенсивная, чтобы мешать повседневной деятельности или быть причиной экстренной госпитализации; • не достоверно (менее 20%) связана с моторикой кишечника (не уменьшается после стула); • несущественно (менее 20%) уменьшается после приема антацидов, подавлении секреции соляной кислоты, после еды или изменения положения тела; • может быть связана с тошнотой и/или рвотой; • иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область; • вызывает нарушения сна (может приводить к пробуждению ночью). 2. Сохраненный ЖП. 3. Отсутствие камней в ЖП или других структурных нарушений. Поддерживающие критерии ФРЖП: 1. Низкая сократительная способность ЖП [фракция выброса (ФВ) ЖП - ФВЖП] по данным визуализирующих методов исследования (не является специфическим признаком и не требуется для постановки диагноза). 2. Нормальные размеры холедоха (до 0,6 см). 3. Нормальные показатели печеночных ферментов, билирубина, амилазы/липазы. Во время физикального обследования пациента с ФРЖП можно обнаружить появление налета желто-коричневого цвета на корне языка (при развитии дуодено-гастрального рефлюкса), болезненность при пальпации в точке Маккензи (точке ЖП). Итак, согласно Римским критериям IV, принятым в 2016 г., ФРЖП диагностируется у пациентов с билиарной болью и неповрежденным ЖП (без камней или сладжа, по крайней мере вначале), при возможных нарушениях его моторики, неизмененных размерах холедоха (до 0,6 см) и нормальных в большинстве случаев биохимических показателях крови (аланинаминотрансферазы - АЛТ, аспартатаминотрансферазы - АСТ, билирубина, амилазы, липазы). Последние, однако, могут повышаться на фоне приступа боли и имеющейся неалкогольной жировой болезни печени [7]. Лабораторно-инструментальные методы, необходимые для постановки диагноза ФРЖП При лабораторном обследовании пациента с ФРЖП важно исключить активный воспалительный процесс в ЖП (лейкоциты, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок), а также оценить показатели печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, g-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, билирубина и амилазы/липазы). В случае их повышения требуется проведение дифференциального диагноза с холециститом, панкреатитом, гепатитом, функциональным расстройством СО. При этом в ряде случаев при патологии печени повышение биохимических маркеров не исключает наличие ФРЖП, в связи с чем данные параметры отнесены не к основным, а поддерживающим критериям ФРЖП. Учитывая частую коморбидность ФРЖП с другой патологией ЖКТ, а также метаболическими нарушениями, необходимо исследование показателей липидограммы, гликемии, копрограммы. Ключевой вопрос, ответ на который до сих пор не дан экспертами, - какие инструментальные методы оценки сократительной функции ЖП являются наиболее информативными для диагностики ФРЖП в повседневной клинической практике. Так, динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия является принятым методом диагностики нарушений функции ЖП, но трактовка ее результатов до настоящего времени является спорной. Исследование включает внутривенное введение меченых технецием 99m (Тс 99m) радиофармпрепаратов. Эти соединения легко выводятся из организма в составе желчи и хорошо концентрируются в ЖП. Кривую активности/времени для ЖП получают из серийных наблюдений за опорожнением ЖП, которая выражается как ФВЖП. Эксперты считают, что при рассмотрении вопроса необходимости выполнения ХЦК-индуцированной сцинтиграфии важным шагом является надлежащий отбор пациентов [14, 15]. Так, было выявлено, что замедленное опорожнение ЖП диагностируется и во многих других случаях, в том числе у лиц с бессимптомным течением и больных с другими функциональными гастроинтестинальными расстройствами. Кроме того, было установлено, что инъекция ХЦК может вызвать билиарную боль и стимуляцию перистальтики кишечника, что в свою очередь также может вызвать неприятные симптомы. Важно также, что в некоторых странах ХЦК-содержащие препараты не утверждены для использования человеком. Именно поэтому диагностическая ценность теста ХЦК-стимулированной сцинтиграфии находится под вопросом. Таким образом, в настоящее время нет достаточных доказательств для рекомендации этого метода в широкой клинической практике вследствие отсутствия четких показаний и данных о его прогностической ценности. Сократительная способность ЖП также может быть оценена с помощью повторного динамического ультразвукового исследования (УЗИ) после стимуляции сорбитом или ксилитом, но данная методика еще не стала популярной и общепринятой в рутинной клинической практике. Сейчас предпринимаются попытки изучить закономерности опорожнения ЖП в ходе магнитно-резонансной холецистопанкреатографии при сопоставлении ее с результатами при холецистографии [16, 17]. В целом необходимо отметить, что основная проблема в оценке диагностических инструментальных методов при ФРЖП - это отсутствие «золотого стандарта» на сегодняшний день. В рамках дифференциальной диагностики ФРЖП с другими заболеваниями ЖКТ рекомендуется выполнять фиброгастродуоденоскопию, а в ряде случаев - эндоскопическое УЗИ, которое позволяет выявлять микрохолецистохоледохолитиаз с размерами конкрементов менее 3 мм, стриктуры холедоха и другие органические изменения панкреатобилиарной системы. Алгоритм диагностики ФРЖП, предложенный в Римских критериях IV, представлен на рис. 2. Правила формулировки диагноза ФРЖП При формулировке диагноза ФРЖП необходимо отметить тип ФРЖП (наличие гипер- или гипомоторики), наличие деформации (перегибов) ЖП, присутствие билиарного сладжа и его тип, сопутствующую патологию. Пример формулировки диагноза: ЖКБ, I стадия. Билиарный сладж. Функциональное расстройство ЖП по гипомоторному типу. Деформация ЖП. Следует отметить, что в Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделен специальный шифр - К82.8 Дискинезия желчного пузыря и пузырного протока. Современные подходы к лечению ФРЖП На сегодняшний день существуют общие немедикаментозные и медикаментозные подходы лечения ФРЖП и алгоритмы, рекомендованные в Римских критериях IV. Немедикаментозные подходы Важным аспектом является соблюдение диеты и рекомендаций по образу жизни, направленных на обеспечение регулярного оттока желчи и улучшение ее реологических качеств. Для пациентов с ФРЖП рекомендуется диета №5: режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. При гипертоническом типе показано ограничение продуктов, стимулирующих сокращения ЖП, - животные жиры, мясные, рыбные, грибные бульоны. При дисфункции ЖП по гипотоническому типу пища должна содержать достаточное количество растительного жира (до 80 г/сут), яйца, морковь, тыкву, кабачки, зелень, отруби. Помимо коррекции питания большую роль играет нормализация психоэмоциональной сферы, физической активности, лечение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, дисгормональных нарушений, компенсация углеводного и липидного обмена, исключение лекарственных препаратов, ухудшающих моторику ЖП и реологию желчи. Медикаментозные подходы При лечении ФРЖП необходимо решать следующие задачи: 1. Нормализация моторики ЖП (селективные спазмолитики, холекинетики, прокинетики). Cреди селективных спазмолитиков, применяемых для лечения ФРЖП, высокую эффективность по результатам многочисленных исследований продемонстрировал гимекромон (Одестон) [18-20]. Действующее вещество препарата (4-метил-умбеллиферон) представляет собой гидроксипроизводное кумарина. Модифицированный 4-метил-умбеллиферон в форме гликозида, глюкуронида и терпеновых спиртов содержится во многих лекарственных растениях (любистоке - Levisticum officinale, ромашке - Matricaria recutita, анисе - Pimpinélla anísum, кориандре - Coriándrum sátivum), но особенно им богаты зонтичные растения. Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер ЖП и СО. Этот эффект можно объяснить прямым миотропным влиянием препарата на гладкую мускулатуру, свойственным кумариновым производным, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру даже в условиях спазма, вызванного ацетилхолином, адреналином, хлоридом бария. Это связывают с влиянием на концентрацию оксида азота и циклического аденозин-/гуанозинмонофосфата, которые снижают концентрацию Ca2+ в клетке [21, 22]. В связи с тем, что гимекромон практически не проникает в системный кровоток, а концентрируется в желчи, его спазмолитическое действие выражено именно в отношении билиарных сфинктеров [20]. Расслабляя сфинктеры ЖП и Одди, гимекромон обладает желчегонным свойством, что приводит к уменьшению застоя желчи в ЖП, препятствует образованию билиарного сладжа и камней. Препарат способствует адекватному поступлению желчи в ДПК, что улучшает процесс пищеварения в ней и тем самым уменьшает дуоденальную гипертензию. Гимекромон усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, в результате чего улучшаются физико-химические свойства желчи. Существуют также данные, что гимекромон оказывает противовоспалительное действие [18]. Важно отметить, что по результатам исследований данный препарат не провоцирует желчные колики у пациентов с ЖКБ [23]. 2. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в ДПК и коррекция дуоденальной гипертензии, дуоденогастрального рефлюкса (ферменты, антациды, деконтаминация ДПК: кишечные антисептики, про-, пребиотики). 3. Коррекция реологических свойств желчи (препараты урсодезоксихолевой кислоты - УДХК). Единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является УДХК (Урдокса), терапия которой общепризнанно рассматривается в качестве основы базисного лечения всех пациентов с ФБР, в частности ФРЖП [12, 24]. На сегодняшний день известно, что УДХК обладает литолитическим и холеретическим действием, оказывает позитивный эффект на все звенья энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Являясь гидрофильной кислотой, препарат имеет терапевтический потенциал в виде уменьшения избытка холестерина в мышечных клетках ЖП у пациентов с литогенной желчью. Лечение препаратом Урдокса следует проводить с целью нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения камнеобразования и возможного растворения имеющихся мелких конкрементов. Урдокса назначается в стартовой дозе 10 мг/кг массы тела и постепенно увеличивается до 15 мг/кг массы тела. Прием всей дозы осуществляется однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя интервал примерно от 3 до 24 мес. При возникновении болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу препарата Урдокса следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, ориентировочно через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективных спазмолитиков, действующих прицельно на желчевыводящие пути. Стоит отметить, что курс терапии препаратом Урдокса экономически является более выгодным по сравнению со стоимостью лечения другими препаратами, содержащими УДХК. 4. Коррекция психоэмоционального состояния (седативные препараты: амитриптилин, Элениум, настойка валерьяны, пустырника). 5. Применение желчегонных средств у лиц с резкой гипотонией ЖП: • холекинетики (повышают тонус ЖП, снижают тонус СО) - гимекромон, ксилит, сорбит, магния сульфат, масло растительное; • холеретики (стимулируют образование желчи) - препараты, содержащие желчные кислоты (хологон, аллохол, фестал, дигестал, холензим), синтетические (никодин, циквалон), растительные (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, холосас, петрушка, артишок), гидрохолеретики (минеральные воды «Ессентуки», «Арзни», «Смирновская»). Дополнительным подходом терапии у пациентов с ФРЖП по гипотоническому типу является применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовые ложки или 10% раствором сорбита (ксилита). Перед применением холеретиков и тюбажей важно предварительно убедиться в отсутствии активного воспалительного процесса в ЖП, наличия холелитиаза, выраженных его деформаций и перегибов. Специалисты, занимающиеся лечением ФРЖП, указывают, что боли у пациентов с данной патологией могут купироваться в ответ на психическую релаксацию и медикаментозную терапию спазмолитиками, нейромодуляторами или УДХК. Однако эффективность всех указанных лекарственных препаратов не была оценена в рамках контролируемых исследований [7]. Показания для холецистэктомии при ФРЖП Важно отметить, что симптомы, которыми проявляется ФРЖП, часто могут проходить спонтанно, поэтому раннее хирургическое вмешательство, по мнению большинства специалистов, является необоснованным [25]. Холецистэктомия считается оправданной, когда все медикаментозные методы и/или их комбинации не дают результата, а симптомы продолжают серьезно беспокоить пациента, приводя к стойкому нарушению трудоспособности и госпитализации. При этом опубликованные результаты хирургических операций сильно различаются. Ряд специалистов показывают, что холецистэктомия эффективна более чем у 80% пациентов, но большинство исследований, подтверждающих данное положение, низкого качества. На сегодняшний день имеется только одно небольшое рандомизированное исследование, подтверждающее эффективность холецистэктомии [26]. Большая часть экспертов утверждают о необходимости проведения контролируемых исследований. Тем не менее доказано, что холецистэктомия может быть обоснована для большинства пациентов с «типичной» билиарной симптоматикой при выявлении низкой ФВЖП (менее 20-35%). Так, облегчение симптомов после холецистэктомии регистрируется у 94% больных с низкой ФВЖП и у 85% пациентов с нормальной ФВЖП [27]. При этом сообщается, что «слепая» холецистэктомия, основанная только на симптомах без данных ХЦК-стимулированной сцинтиграфии, имела показатель удовлетворенности более 90%. Тот факт, что многим пациентам с подозрением на ФРЖП не помогает холецистэктомия, проявляется в последующем в значительном числе больных, у которых развиваются «постхолецистэктомические боли». Не исключено, что у них имеются другие причины, например функциональные расстройства СО. В целом имеющиеся данные позволяют сделать вывод о том, что холецистэктомия может обеспечить облегчение симптомов у значительного числа пациентов с бескаменной билиарной болью на фоне низкой ФВЖП. Тактика ведения пациента с ФРЖП с определением показаний для плановой холецистэктомии показана на рис. 3. С учетом имеющихся подходов лечения ФРЖП, предложенных в Римских критериях IV, а также собственного клинического опыта предлагается схема лечения и профилактики ФРЖП (табл. 3). Таким образом, несмотря на недостаточно полные данные о патогенезе, стандартах диагностики и лечения ФБР, предложенных в Римских критериях IV, в настоящее время унифицирована клиническая картина ФРЖП, уточнены показания для диагностических манипуляций, оптимизирована фармакотерапия и определена оперативная тактика. В дополнение к этому существующие отечественные подходы, основанные на большом клиническом опыте специалистов, дают возможность эффективно оказывать помощь пациенту с ФРЖП. СВЕДЕНИЯ О

About the authors

S. N Mekhtiev

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sabirm@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L’va Tolstogo, d. 6/8

O. A Mekhtieva

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L’va Tolstogo, d. 6/8

References

Supplementary files