Diverticular Disease of the Colon

Abstract

In elderly patients with periodic not food-related abdominal pain and stool disorders (diarrhea/constipation) when radiography of the colon and colonoscopy often exhibit multiple protrusions of the walls of the colon - diverticula. This pathological syndrome - diverticulosis, diverticular disease of the colon is characterized by recurrent abdominal pain, disorders of stool and in severe form is acute inflammatory complications, requiring emergency surgery.

Full Text

На приеме проктолога каждый 8-10-й пациент, чаще всего пожилые тучные женщины, жалуется на боли в левой половине живота и неустойчивый стул. В разное время суток и независимо от еды в брюшной полости, чаще в левой половине живота, возникают периодические коликообразные боли, совпадающие с повышенным газообразованием и расстройствами стула (поносы/запоры с преобладанием первых). Эта симптоматика чаще всего связана с поражением толстой кишки дивертикулами, «грыжами» кишечной стенки. При множественных дивертикулах возникает известный синдром - дивертикулярная болезнь (ДБ). К этиологическим причинам ДБ относят прежде всего запоры, при которых повышение внутрикишечного давления способствует формированию дивертикул. Запоры, в свою очередь, типичны для жителей индустриально развитых стран («болезнь цивилизации»), употребляющих в пищу рафинированные продукты, почти готовые к перевариванию в тонкой кишке, что уменьшает объем каловых масс в толстой кишке, уплотняет их, что и ведет к запорам. Если прежде ДБ считали казуистикой, то в наше время в индустриально развитых странах, особенно в Англии и США, дивертикулез приобретает чуть ли не эпидемический характер [1]. Известно [2], что у жителей Африки и Индии, употребляющих в пищу много грубой клетчатки (овощи, фрукты, травы), объем толстокишечных каловых масс вдвое выше, чем, к примеру, у англичан, и запоры у африканцев очень редки («стул, как паста из тюбика») [3]. При запорах возникает своеобразная сегментация участков толстой кишки - временное закрытие ее отделов (чаще всего сигмовидной кишки) сверху и снизу спазмами мышц кишечной стенки, в этих отдельных сегментах нарастает внутрикишечное давление, что и приводит к формированию грыж стенок кишки. Кроме того, с возрастом снижается эластичность мышц стенок толстой кишки, нарастание в них фиброзной ткани. При обследовании у больных хронической ДБ пальпация брюшной стенки слегка болезненна, особенно в зоне сигмовидной кишки, симптомов раздражения брюшины обычно нет, пальцевое ректальное исследование без особенностей или определяется геморрой, не имеющий отношения к основному заболеванию. При первой же квалифицированной ирригоскопии в толстой кишке, чаще всего в левых отделах, обнаруживаются одиночные или множественные локальные выпячивания кишечной стенки - дивертикулы (от лат. diverticulum - ответвление) размером от 0,5 до 1-1,5 см, заполняемые бариевой взвесью («бариевые пятна»). При колоноскопии на внутренних стенках ободочной кишки видны мелкие овальные «кратеры» - внутренние отверстия дивертикул, в зоне которых слизистая оболочка кишки не изменена. При лапароскопии видны сами выпячивания по наружному контуру ободочной кишки, компьютерная томография уточняет локализацию дивертикул и толщину кишечной стенки в этих зонах. При морфологических секционных исследованиях [4, 5] мелкие множественные дивертикулы относят к приобретенным, при которых за пределы кишечной стенки выпячивается только слизистая оболочка кишки, тогда как при очень редких одиночных врожденных крупных дивертикулах (дивертикул Ценкера в пищеводе и меккелев дивертикул подвздошной кишки) выпячиваются наружу все слои кишечной стенки. По морфологическим критериям выделяют спастический и атонический варианты толстокишечного дивертикулеза. В первом варианте анатомически превалируют мелкие воспаленные, а во втором крупные дивертикулы, в просвете которых часто обнаруживают каловые камни. ДБ - болезнь пожилых людей, с возрастом нарастают изменения соединительнотканого каркаса стенки толстой кишки, а именно гиперэластоз продольного мышечного слоя, что вызывает ригидность кишечных тений и также увеличивает сегментацию отделов ободочной кишки [6]. Более чем в 1/2 случаев дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке («классическая» ДБ), очень редко во всей толстой кишке. В большинстве случаев клинические проявления болезни минимальны: редкие небольшие кишечные кровотечения (принимаемые пожилыми больными чаще всего за геморрой), периодическое вздутие живота, расстройства стула и разнохарактерные, чаще коликообразные, не локализованные боли в животе. При обследовании живот безболезненный, пальцевое ректальное исследование без патологии (или с признаками возрастного геморроя). Ирригоскопия, колоноскопия и лапароскопия диагноз удостоверяют. Это первая наиболее частая форма ДБ - дивертикулез без выраженных клинических проявлений, выявляемый в основном при профилактических колоноскопиях, и некоторые проктологи [7] считают это просто вариантом строения толстой кишки. Наши данные [8] показывают, что клинически невыраженные дивертикулы толстой кишки обнаруживаются у 12-13% пациентов любых (не проктологических) терапевтических стационаров в возрасте старше 50 лет. Такая хроническая ДБ маскируется под многую другую патологию, чаще всего под хронические неинфекционные колиты, особенно под синдром раздраженного кишечника [9], и врач-терапевт должен помнить о ДБ и направлять таких больных на ирригоскопию и/или колоноскопию, что сразу выявляет дивертикулы и заодно является важнейшим методом выявления бессимптомных полипов толстой кишки, очень частых у пожилых людей. Более агрессивно, но также без острых хирургических осложнений болезнь протекает у молодых людей [10]. Вторая форма - острый дивертикулит с болями в животе, кишечными кровотечениями и признаками перитонита. Таких больных нередко оперируют по экстренным показаниям, с разными диагнозами, чаще всего «аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость» и др. Наш собственный многолетний опыт и данные других авторов [11, 12] позволяют схематизировать тактику лечения ДБ в зависимости от формы болезни. Случайно обнаруженный бессимптомный дивертикулез толстой кишки лечения не требует, необходимо провести колоноскопию, исследовать кал на скрытую кровь и дать советы о диете и профилактике запоров. В этом плане важно рекомендовать прием пищевых отрубей, в частности, препараты Citrucel, Metamucil, Koncyl. Следует также предупредить пациента о возможности усиления болей в животе и расстройств стула, а также о необходимости в таких случаях предупредить врача о ранее выявленных дивертикулах. Такое консервативное амбулаторное ведение позволяет больным жить без особого дискомфорта в течение многих лет. Более сложно выбрать метод лечения при остро рецидивирующих формах ДБ. По некоторым данным [13], больные в возрасте до 50 лет должны быть сразу оперированы при второй острой атаке. На наш взгляд, дело не в числе острых приступов, а в их выраженности; операция во время обострения ДБ обычно затруднена из-за спаек в зоне аффекта, часто не диагностированных межкишечных свищей и трудностей в определении воспаленных дивертикул в зоне предполагаемой резекции. При вовремя диагностированной первой острой атаке (что имеет место не так часто, так как врачи бригад скорой помощи до сих пор редко учитывают эту патологию) в течение 5-7 дней следует проводить консервативную терапию: жидкая щадящая диета, капельное вливание глюкозы и электролитов под контролем кислотно-щелочного баланса, антибиотики широкого спектра (гентамицин, ампициллин, цефотоксин). В большинстве случаев такое лечение дает эффект: острый процесс купируется, и в дальнейшем проводится амбулаторное лечение с регулированием диеты и стула. При повторении таких острых приступов возникают показания к плановой лапароскопической резекции пораженного участка толстой кишки (чаще всего это сигма) с наложением толсто-толстокишечного анастомоза. При распространенном процессе, выраженном объемном воспалении резекцию и анастомоз лучше проводить с наложением временной проксимальной колостомы, которую закрывают через 4-6 мес. При тяжелом остром приступе ДБ, возникающем, как правило, при перфорации дивертикул в брюшную полость, налицо типичная клиническая картина острого живота (как сказано ранее, трудноотличимая от таковой при остром перфоративном аппендиците или холецистите) со вздутием живота, напряжением брюшной стенки, симптомами раздражения брюшной полости, болезненными инфильтратами по ходу сигмовидной кишки, т.е. с картиной перитонита. Тактика в таких случаях индивидуальна, сводится к резекции пораженного отдела кишки с дренированием брюшной полости и, по выраженности процесса и опыту хирурга, к проксимальной колостомии или наложению анастомоза с колостомией. СВЕДЕНИя ОБ АВТОРЕ