New opportunities to treat patients with high cardiovascular risk

Full Text

С ердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) ежегодно уносят жизни 17,3 млн человек. Факторы риска (ФР) ССЗ давно и хорошо известны: в первую очередь это артериальная гипертония (АГ), дислипидемия и курение, которые называют «большими» ФР. Распространенность данных ФР весьма велика. По данным проведенного в Великобритании исследования с участием более 18 тыс. мужчин 40-69 лет, наличие 3 ФР (АГ, повышение уровня общего холестерина - ОХС>5,0 ммоль/л, курение) ассоциировалось с сокращением ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет (23,7 против 33,3 года) [1]. В России распространенность АГ и таких тесно связанных с АГ ФР, как ги- пертриглицеридемия, ожирение, гипергликемия, изученная в рамках проекта ЭССЕ РФ-2012 у лиц 25-64 лет, проживающих в 10 крупных городах России, также является высокой [2]. Полученные результаты, по мнению авторов, свидетельствуют о целесообразности популяционной стратегии профилактики АГ и ФР развития ССЗ, поскольку многочисленными исследованиями подтверждена эффективность борьбы с такими ФР, как АГ и дислипидемия, в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, однако частота назначения медикаментов в группах риска и эффективность терапии недостаточны, что во многом связано с низкой приверженностью пациентов лечению. В последние годы в мире обсуждается проблема создания и более широкого применения так называемой полипилюли (ро1урШ). Этот термин был предложен в 2003 г. ^^^аЫ и M.Low [3] для обозначения фиксированной комбинации (ФК) антиагреганта (ацетилсалициловая кислота - АСК 75 мг), статина и препаратов для снижения артериального давления - АД (Р-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ и диуретик) в половинных дозах и фолиевой кислоты 0,8 мг. В дальнейшем от включения в состав полипилюли фолиевой кислоты отказались, поскольку ее эффективность в снижении риска развития инфаркта миокарда и инсульта доказать не удалось [4]. N.Wald и M.Low выполнили метаанализ 15 крупных исследований и сделали вывод, что использование полипилюли у всех лиц старше 55 лет способно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость на 80% [3] . Именно с этого метаанализа началось формирование концепции полипилюли в первичной профилактике ССЗ. По мнению N.Wald и M.Low, включение в полипилюлю статина и антигипертензивных препаратов (АГП) обеспечит снижение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 1,8 ммоль при одновременном снижении уровня диастолического АД на 11 мм, что в итоге позволит снизить риск ишемической болезни сердца (ИБС) на 88%, инсульта - на 80%. По мнению авторов, частота побочных эффектов при использовании такой полипилюли не будет превышать 8-15% с необходимостью отмены в 1-2% случаев. В США был проведен метаанализ 3 исследований, в которых сравнивалась эффективность 2 стратегий: стратегии использования свободных комбинаций и стратегии применения полипилюли. Оказалось, что при использовании полипилюли за 10 лет снижение риска развития ИБС составит 27%, инсульта - 22%! И это сравнение не с применением плацебо, т.е. отсутствием терапии, а с применением тех же препаратов, что входят в состав полипилюли, но в виде свободных препаратов. По мнению авторов метаанализа, применение полипилюли экономически выгодно, поскольку позволит сэкономить средства, которые пришлось бы потратить на лечение инфаркта и инсульта более чем у 1 млн человек. Следует также подчеркнуть, что при создании полипилюли предполагается использовать в качестве компонентов генерики, а не оригинальные субстанции, что позволит сделать ее дешевле. Чем же полипилюля отличается от ФК препаратов для лечения АГ, к которым мы привыкли за последние десятилетия? Дело в том, что в подавляющем большинстве АГП содержится 2 компонента, а полипилюлей называют лекарственный препарат, содержащий 3 компонента и более. Высокая распространенность коморбидных состояний требует создания и применения именно полипилюли, когда кроме антигипертензивных, даже весьма эффективных компонентов в препарат будут включены, например, статины или антиагреганты, а пациент вместо 3-4 препаратов, да еще со сложной схемой приема, будет принимать только 1 таблетку. Ожидается, что применение полипилюли позволит решить проблему повышения приверженности пациентов лечению. Еще один важный аспект: как отмечено ранее, предполагается включение в состав полипилюли не оригинальных субстанций, а генериков, что сделает полипилюлю доступной широким слоям населения. Не исключено, что в дальнейшем будут предложены полипилюли для лиц с ИБС (АСК, статин, Р-адрено- блокатор, амлодипин), при хронической болезни почек (блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, статин и препарат для лечения анемии), при сахарном диабете (СД) типа 2 (блокатор ренин-ангиотензин-альдо- стероновой системы, индапамид, статин, АСК, метфор- мин). Очевидно, что максимально успешным может быть только одновременное воздействие на несколько ФР, т.е. профилактика должна быть многофакторной. Однако уменьшить выраженность ФР только изменением образа жизни удается далеко не всегда, поскольку готовность пациентов к выраженному изменению диеты, значительному повышению физической активности, отказу от курения крайне низка [5]; следовательно, в большинстве случаев потребуется назначение лекарственных средств. Как известно, монотерапия эффективна не более чем у 30% больных АГ. К преимуществам комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) относятся: повышение эффективности и, соответственно, возможность достижения целевых уровней АД у подавляющего большинства больных; нивелирование возможных побочных эффектов и в целом хорошая переносимость из-за применения препаратов (или входящих в состав ФК компонентов) в меньшей дозе. А у больных с высоким и очень высоким дополнительным риском осложнений рекомендации по лечению АГ предписывают уже на старте использования комбинированной терапии [6, 7], как правило, в виде ФК, обеспечивающих значительно более высокий уровень приверженности назначенной терапии благодаря максимально упрощенному режиму приема (в идеале - соблюдение девиза «один день - одна таблетка»). Высокая эффективность одновременного воздействия на уровень АД и дислипидемию была подтверждена в исследовании ASCOT-LL, в котором добавление 10 мг атор- вастатина к АГТ привело к дополнительному снижению суммарного риска нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС на 36%, риска всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - на 29% [8]. Кроме того, доказано, что при добавлении статина к АГТ усиливается эффективность последней [9]. В России недавно зарегистрирован препарат Эквамер®, в состав которого входят амлодипин, лизиноприл и розувастатин. Амлодипин является одним из наиболее эффективных и хорошо изученных с точки зрения доказательной медицины дигидропиридиновых АК. Амлодипин относится к АК III поколения, отличается максимальным среди прочих АК периодом полувыведения (35-52 ч), плавным нарастанием и снижением концентрации в плазме, высокой антигипертензивной эффективностью, наличием антиатерогенного действия, доказанным антиишемическим эффектом. Неслучайно показанием для применения амлодипина являются не только АГ, но и ИБС. Кроме того, амлодипин - однин из немногих АК, применение которых с целью получения антигипертензивного либо антиангинально- го эффекта разрешено при хронической сердечной недостаточности благодаря отсутствию у него отрицательного инотропного эффекта. Хочется напомнить, что в исследованиях ASCOT и ACCOMPLISH, в которых изучалась эффективность комбинации ИАПФ и АК, последним обычно был именно амлодипин. Причем в обоих исследованиях была подтверждена не только антигипертензивная эффективность комбинации амлоди- пина с ИАПФ, но и ее влияние на частоту ССО у больных АГ, у многих из которых были сопутствующие ИБС, СД, ожирение, т.е. имелся высокий риск осложнений. Причем в исследовании ACCOMPLISH при одинаковом контроле уровня АД в группе больных, получавших ИАПФ и АК амлодипин, риск развития ССО оказался на 20% ниже по сравнению с группой больных, получавших комбинацию ИАПФ и диуретика. То есть по сути это было прямое соревнование амлодипина и тиазидного диуретика, в котором амлодипин одержал убедительную победу. После исследований ASCOT и ACCOMPLISH был сделан вывод о высокой эффективности комбинации ИАПФ с дигидропиридиновым АК. Стали создаваться ФК ИАПФ с АК, которым, как правило, был амлоди- пин. Одной из таких высокоэффективных комбинаций является препарат Экватор®, в состав которого помимо амлодипина включен ИАПФ лизи- ноприл, который также является по- своему уникальным. Это единственный гидрофильный ИАПФ, являющийся активным препаратом (drug), в отличие от большинства других ИАПФ (prodrug), когда «работает» не сам препарат, а его активный метаболит. В связи с этим активность лизи- ноприла не зависит от функции печени, что делает его препаратом выбора, например, у больных с жировым гепа- тозом, циррозом печени и пр. Другими словами, лизиноприл обладает более предсказуемым действием при патологии печени, не конкурирует с другими препаратами за микросо- мальные ферменты печени, а значит, не вступает в фармакокинетическое лекарственное взаимодействие, эффективен у курящих пациентов с АГ (никотин, как известно, является мощным индуктором микросомаль- ных ферментов печени, снижающим эффективность ряда АГП). Лизиноприл хорошо изучен в большом количестве исследований, самыми известными из которых являются исследования ALLHAT, ATLAS, GISSI III. В крупнейшем исследовании ALLHAT (более 42 тыс. пациентов с АГ высокого риска) лизиноприл снижал не только уровень АД, но и риск развития тяжелых осложнений (смерть, мозговой инсульт, инфаркт миокарда), новых случаев СД и оказался эффективнее амло- дипина в отношении профилактики развития хронической сердечной недостаточности [10]. Как уже говорилось, в состав препарата Эквамер® помимо амлодипина и лизиноприла входит розувастатин - один из самых мощных и безопасных на сегодняшний день статинов, эффективность которого доказана и при первичной, и при вторичной профилактике. Розувастатин не только замедляет прогрессирование атеросклероза (исследование REVERSAL), но и приводит к его регрессу (исследование ASTEROID) [11, 12]. Важно, что помимо снижения уровня ХС ЛПНП до целевого уровня почти у 80% больных розувастатин повышает уровень ХС липопротеидов высокой плотности в большей степени, чем любой другой статин [13]. Одним из самых известных исследований розувастатина при первичной профилактике является исследование JUPITER: назначение розувастатина в дозе 10 мг больным без выраженной дис- липидемии, но имеющим повышение уровня высокочувствительного белка (сегодня рассматривается как ФР ССО), через 5 лет привело к достоверному снижению риска коронарных осложнений, инсульта, необходимости осуществления реваскуляризации и, главное, снижению общей смертности на 20%. Мы ориентированы, главным образом, на применение статинов у больных с дислипидеми- ей, но следует напомнить, что если у больного АГ нет дис- липидемии, но риск по шкале SCORE>5%, необходимость назначения статинов такая же, как и у больных с установленным диагнозом ИБС. Следовательно, Эквамер® можно (и нужно!) будет назначать больным АГ и высоким/очень высоким дополнительным риском ССО независимо от исходного уровня ХС ЛПНП. И хочется в очередной раз напомнить, что статины - это не только препараты для коррекции дислипидемии, но и препараты для повышения выживаемости! Следует подчеркнуть, что только 10% розувастатина ме- таболизируется печенью с участием цитохрома р450, причем основной метаболизм осуществляется через систему цитохрома CYP2C9, а не CYP3A4 (участвующий в биотрансформации симвастатина и аторвастатина). Это означает существенно более низкий риск лекарственного взаимодействия при назначении розувастатина, что определяет безопасность его сочетания с большинством лекарственных препаратов, а также более низкую частоту повышения уровня трансаминаз даже в случае применения ро- зувастатина в максимальной разрешенной дозе (40 мг). На рис. 1 приведено соотношение частоты увеличения уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ) более 3 верхних границ нормы и степени снижения концентрации ХС ЛПНП в крови при применении разных статинов [14]. Эффективность и безопасность входящих в состав препарата Эквамер® компонентов была изучена в исследовании ROZALIA [15], причем лизиноприл и амлодипин назначали в виде ФК (препарат Экватор® в дозах 10/5, 20/5 и 20/10 мг), к которой добавляли розувастатин (Мертенил® 10 или 20 мг). В исследование были включены 2452 больных АГ 1-2-й степени, имеющих гиперхолестеринемию и высокий (у 93,2%) либо очень высокий (у 6,8%) сердечнососудистый риск (ССР), о котором судили по наличию у пациентов СД, метаболического синдрома (МС), поражения артерий нижних конечностей (рис. 2). Через 6 мес оценивали частоту достижения целевого уровня АД (рис. 3) и целевого уровня ХС ЛПНП, в том числе у пациентов, у которых не удавалось это сделать ранее. К окончанию исследования у 91% больных был достигнут целевой уровень АД<140/90 мм рт. ст., причем у 57% больных уровень АД был ниже 130/80 мм рт. ст. Среди лиц 80 лет и старше к концу исследования целевой уровень АД (<150/90 мм рт. ст.) был зарегистрирован у 94%. Эффективность АГТ не отличалась в подгруппах больных СД, МС и заболеванием периферических артерий и не зависела от ранее проводимой терапии. Уже через месяц терапии была отмечена выраженная динамика уровней ОХС и ХС ЛПНП. Через 6 мес (конец исследования) изменения нарастали в соответствии с тит- рацией дозы розувастатина, кроме того, достоверно (р<0,05) снизился уровень триглицеридов (на 23%), повысился уровень ХС липопротеидов высокой плотности (на 6%). В итоге целевой уровень ЛПНП<3,0 ммоль/л был достигнут у 67% пациентов, ниже 2,5 ммоль/л - 49%, ниже 1,8 ммоль/л - 40%. Эффективность липидкорригирующей терапии не отличалась в подгруппах больных СД и МС. Следует отметить, что эффект был выражен и у тех 48% больных, которые ранее получали статины, но не достигали целевого уровня ЛПНП. К концу исследования достоверно снизился уровень С-реактивного белка, как известно, являющегося ФР ССЗ [16]. Кроме того, было отмечено снижение таких важных в прогностическом отношении показателей, как мочевая кислота, глюкоза крови, выраженность микроальбуминурии. Общепризнанно, что на фоне терапии комбинацией ИАПФ с дигидропиридиновым АК уменьшается частота новых случаев СД по сравнению с комбинацией Р-адреноблокатора с диуретиком [17]. Повышение уровня креатинфосфокиназы было зарегистрировано всего у 0,92% больных, уровня трансами- наз - у 0,9% больных. Переносимость терапии у подавляющего большинства больных была отличной и хорошей, отмечено улучшение качества жизни. Серьезных побочных эффектов выявлено не было: сухой кашель - у 3,1% больных, отеки голеней и стоп - 2,2%, боли в мышцах - 1,1%. Авторы пришли к выводу, что ФК лизиноприл/амлодипин в сочетании с розувастатином эффективна и безопасна у лиц с мягкой и умеренной АГ и гиперхолестеринемией и высоким/очень высоким ССР. Подбор оптимальной дозы для конкретного пациента облегчает тот факт, что ФК ли- зиноприл/амлодипин/розувастатин под названием Эква- мер® выпускается в нескольких дозировках, и это позволяет назначать препарат с разным соотношением действующих компонентов в зависимости от степени выраженности ССР и эффективности терапии (рис. 4). В России также была изучена комбинация лизиноприл/амлодипин (препарат Экватор®) с розувастатином (Мертенил® 10 или 20 мг) [18-20]. В ходе программы ТРИУМВИРАТ (координатор Ю.А.Карпов) оценивались эффективность и безопасность терапии ФК АГП амлоди- пин/лизиноприл (препарат Экватор®) и липидснижающего препарата розувастатин (препарат Мертенил®) у пациентов с неконтролируемой АГ и гиперхолестеринемией в условиях амбулаторной практики [20]. В программу включали пациентов старше 18 лет c эссенциальной АГ, как с впервые выявленной (нелеченной) АГ (АД>160/100 мм рт. ст.), так и с недостаточным контролем АД (АД>140/90 мм рт. ст.), несмотря на прием любых АГП, в том числе комбинации 2 и 3 АГП. Пациентам, включенным в программу, назначали ФК амлодипин/лизиноприл (препарат Экватор®) 1 раз в сутки, утром, в одном из дозовых режимов: 5/10 мг (пациентам без предшествующего лечения или принимавшим ранее 1 препарат), 5/20 мг (принимавшим 2 препарата) или 10/20 мг (принимавшим 3 препарата). Наряду с этим пациентам, у которых уровень ХС ЛПНП не соответствовал целевому при имеющейся степени риска [21], назначали розувастатин, дозу которого подбирали в зависимости от исходного и целевого уровней ХС ЛНП (доза розувастатина у разных пациентов варьировала от 5 до 40 мг). Розувастатин в дозе 20-40 мг обеспечивал снижение уровня ХС ЛПНП на 50% и более. Через 3 мес терапии целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 80% больных. Комбинированная терапия амлодипином с лизиноприлом с добавлением розувастатина привела не только к значительному улучшению контроля уровня АД и липидных показателей, но и значительному снижению риска развития ССО. В России, как известно, отмечается весьма низкая приверженность как АГТ, так и терапии статинами. Максимальное упрощение схемы терапии (в идеале - однократное применение препарата в сутки), уменьшение количества препаратов (с этой задачей успешно справляется полипилюля), снижение стоимости терапии в результате более широкого применения качественных генериков будут способствовать повышению приверженности лечению. Есть все основания надеяться, что препарат Эквамер® (производитель - фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер», Венгрия), в состав которого входят 2 антигипертензивных компонента с доказанной эффективностью и мощный современный статин, обеспечит высокую приверженность пациентов терапии, а значит, эффективную профилактику ССЗ и их осложнений. Разумеется, одновременное воздействие на 2 ведущих ФР ССЗ при приеме 1 капсулы препарата Эквамер® в сутки для России как для страны с очень высокой сердечно-сосудистой смертностью представляется чрезвычайно важным и перспективным.

About the authors

G. A Baryshnikova

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Email: bargalan@mail.ru
121359, Russian Federation, Moscow, ul. Marshala Timoshenko, d. 21

S. A Chorbinskaya

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

121359, Russian Federation, Moscow, ul. Marshala Timoshenko, d. 21

References

Supplementary files