Major principles of angina diagnostics and differential diagnostics

Abstract

Conception of major principles in diagnostics and differential diagnostics of angina was proposed according to the authors` clinical practice and modern notions. The structure, sequence and mechanism of medical diagnostic search are observed in the study. Principles and approaches to solving differential diagnostics problems are performed from up-to-date attitude.

Full Text

Больной обращается к врачу в надежде на помощь. В свою очередь, последний может помочь пациенту лишь в том случае, если ему удается распознать болезнь, котороя причиняет страдания, т.е. поставить правильный диагноз. Распознанная болезнь предполагает назначение адекватной терапии и разработки мер вторичной профилактики. В противном случае лечение не станет патогенетически обоснованным и в лучшем случае окажет симптоматический эффект, иными словами, не будет полноценным. Несмотря на то что классический приступ стенокардии был описан английским врачом У.Геберденом более 200 лет назад, специалисты до сих пор иногда испытывают трудности в распознавании истинной причины боли в грудной клетке и установлении правильного диагноза. Диагностика (от греч. diagnostikos - способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний [1]. Только поставив диагноз (определив имя болезни), мы можем приступить к взаимодействию с ней, т.е. к индивидуальному лечению и проведению профилактических мероприятий. Важность этого раздела врачебной деятельности привлекала внимание выдающихся отечественных врачей: М.Я.Мудрова, Г.Я.Захарьина, С.П.Боткина и многих других, заложивших основы методологии диагностики заболеваний. В настоящее время этот раздел врачебного искусства продолжает совершенствоваться. В частности, в многочисленных работах освещены философские аспекты диагноза [2-4]. Диагностика как научный метод включает в себя важный раздел - семиотику, которая изучает симптомы болезни (ее элементарные проявления, признаки) и их диагностическое значение. При этом выделяются нехарактерные, неспецифические, специфические и патогномоничные симптомы [5]. Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии. Неспецифический симптом встречается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни, например общая слабость, снижение работоспособности. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм, чем собственно и определяется специфичность симптома для некоторой болезни. Например, локализация боли в области грудины является специфическим признаком стенокардии, поскольку количество болезней, при которых наблюдается этот симптом, весьма ограничено. Патогномоничный (диагностический) признак свойственен единственной нозологической форме; следовательно, обнаружение диагностического симптома делает предположительный диагноз окончательным. Например, для рака щитовидной железы диагностическим признаком является характерная гистологическая картина новообразования, а для ишемической болезни сердца (ИБС) - выявленный при коронароангиографии (КАГ) функционально значимый стеноз артерий венечного русла. Следует, однако, отметить, что отсутствие диагностического симптома не исключает предполагаемый диагноз. Так, если ангиографическое исследование не выявляет гемодинамически значимого сужения коронарной артерии, это не позволяет врачу категорически отклонить ИБС, поскольку в определенных условиях (преобладание вазоспастических процессов, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, определенная локализация стенозированного сегмента, технические трудности в оценке уровня стеноза артерии и др.) полученные результаты не исключают коронарной недостаточности [6-8]. Таким образом, возможность получения в клинической практике как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов диагностического теста делает в ряде случаев специфические симптомы не менее значимыми. Необходимо подчеркнуть, что диагностическая ценность специфических симптомов неоднозначна. Можно выделить высокоспецифичные и низкоспецифичные признаки. Четкой границы между ними провести нельзя, и степень специфичности оценивается с определенной долей субъективизма. В то же время следует отметить, что существуют некие общие принципы стратификации специфических симптомов. Например, появление стернальной боли в грудной клетке у пожилого пациента с сопутствующим сахарным диабетом и артериальной гипертонией, безусловно, следует рассматривать как высокоспецифичный признак коронарной недостаточности. Вместе с тем боль в грудной клетке у молодой девушки без факторов риска ИБС необходимо квалифицировать как малоспецифичный симптом коронарной болезни сердца, что требует поиска иной, некоронарогенной причины болевого синдрома. Таким образом, одним из критериев специфичности симптома при диагностике стенокардии является предварительная оценка вероятности коронарной недостаточности у конкретного пациента [8]. Опрос (анализ жалоб) больного с подозрением на стенокардию не позволяет выявить диагностические (патогномоничные) признаки коронарной недостаточности, а обнаруживаемые при этом симптомы приобретают диагностическое значение лишь при их совокупной оценке. Именно такой подход делает диагноз ИБС весьма вероятным (или маловероятным в зависимости от особенностей симптомокомплекса). Другими словами, для диагностики стенокардии патогномоничным является симптомокомплекс (синдром), основные компоненты которого не претерпели изменений со времен У.Гебердена (см. таблицу). Важно еще раз напомнить, что ни один из элементов данного синдрома не может претендовать на роль диагностического, и отождествление специфического признака (в данном случае чаще всего речь идет о боли, локализованной в области грудины) с патогномоничным является ошибочным и нередко ведет к диагностическим просчетам. Поэтому становится понятным, насколько важно для диагностики ИБС (стенокардии) при интервьюировании больного выявление всех описанных выше признаков, объединенных в единый синдром. Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и специальные или дополнительные, включающие большой арсенал лабораторных и инструментальных средств. Последние развиваются параллельно эволюционированию естественных наук и медицинских знаний: они определяют высокий потенциал диагностических возможностей. На современном этапе развития медицины необходимо признать, что диагностическим критерием коронарной болезни сердца (стенокардии) является установление преходящей ишемии миокарда с помощью объективных методов исследования, подтвержденное наличием функционально значимых стенозов коронарных артерий при КАГ. Использование специальных методов обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Он обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям нагрузочной электрокардиографии (ЭКГ) без учета клинико-анамнестических данных неправомерно такое заключение, как «ишемия миокарда», так как ни кровоток, ни кровоснабжение миокарда, ни ишемия сердечной мышцы вследствие снижения ее кровоснабжения не могут быть оценены электрокардиографически. ЭКГ отражает электрофизиологические процессы, происходящие в миокарде, и о развитии ишемии можно судить лишь опосредованно. Клиническая интерпретация результатов исследования, в том числе и нагрузочных тестов при подозрении на ИБС, должна доминировать в диагностическом процессе, и заключение врача-функционалиста не должно ассоциироваться с диагнозом. Построение диагностической гипотезы (концепции) возможно путем индуктивного умозаключения, т.е. в направлении от анализа отдельных симптомов к формированию представлений о болезни. Дедуктивное умозаключение формируется от общего представления об объекте исследования (больном) к симптомам и результатам исследования. В процессе диагностики методы индукции и дедукции гармонично дополняют друг друга [9]. Однако на практике приходится встречаться с преобладанием того или иного метода построения диагностической концепции. Наибольшее распространение в процессе распознавания болезни нашел индуктивный вариант умозаключений, основанный на оценке симптомов, нередко изолированно, без учета демографических особенностей и анамнестических данных пациента. Подобный подход к диагностике наглядно демонстрирует весьма распространенный прием, заключающийся в сложении баллов, которые присваиваются выявленным симптомам. При этом диагноз того или иного заболевания считается достаточно обоснованным, если сумма баллов достигает определенного уровня. Этот способ диагностики дает неплохие результаты, хотя и таит опасность ошибочных решений, так как, основываясь на формальном учете изолированных признаков, не учитывает причинно-следственную связь рассматриваемых симптомов и игнорирует дедуктивные тенденции, обеспечивающие возможность проверки первоначальной диагностической гипотезы и уточнения диагностической значимости (уровня специфичности) симптомов. Практически важным является также использование в клинической практике принципа достаточного обоснования диагноза. Применительно к распознаванию стенокардии диагноз последней может считаться достаточно обоснованным при условии характерных проявлений всех компонентов болевого синдрома в грудной клетке, документального подтверждения преходящей ишемии миокарда с помощью нагрузочных тестов и выявления функционально значимых стенозов коронарных артерий при КАГ. В клинической деятельности чаще всего оказываются достаточными и вполне надежными для диагностики ИБС доступные клинико-инструментальные исследования при правильной их интерпретации. Проведение КАГ в данном случае помимо окончательной верификации диагноза позволяет выбрать оптимальную тактику ведения больного. Различие и практическую значимость представленных диагностических приемов лучше всего рассмотреть на конкретном клиническом примере. Клинический случай У молодого мужчины 25 лет ночью возникла давящая боль в области грудины без иррадиации, продолжающаяся более 3 ч, купированная врачами скорой медицинской помощи анальгетиками, спазмолитиками. На ЭКГ во время приступа боли и в дальнейшем изменений не зарегистрировано. В стационаре, куда был доставлен пациент, выявлены незначительные лейкоцитоз (9¥109) и увеличение уровня креатинфосфокиназы МВ (28 ммоль/л). Характерная локализация боли в грудной клетке и изменения лабораторных данных послужили поводом для диагностики мелкоочагового инфаркта миокарда. В справедливости диагноза врачей утвердил обнаруженный при КАГ мышечный мостик, стенозирующий переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии в среднем сегменте на 50% в систолу. В данном случае продемонстрирован исключительно индуктивный принцип диагностики, отличающийся тем, что он строится на изолированно взятых симптомах (локализация боли в грудной клетке и незначительные изменения данных лабораторных исследований). Другой диагностический прием (дедуктивный) предполагает предварительную оценку вероятности развития коронарной недостаточности у данного пациента. Молодой возраст больного (25 лет), отсутствие факторов риска ИБС, отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности, хорошая переносимость физических нагрузок как до, так и после болевого приступа свидетельствуют об очень низкой вероятности коронарной болезни сердца. С этих позиций «диагностический вес» симптомов, положенных в основу диагноза инфаркта миокарда, безусловно, значительно снижается и требует более тщательного анализа. Следуя в этом направлении, удалось выяснить, что пациент длительное время страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и помимо изжоги иногда отмечал кратковременные, неинтенсивные боли в области грудины. Накануне рассматриваемого эпизода болей в грудной клетке пациент употреблял алкоголь. Это дает основание предположить экстракардиальную причину болей - спазм пищевода в результате рефлюкса желудочного содержимого в горизонтальном положении на фоне действия провоцирующего фактора. Незначительное отклонение от нормы лабораторных данных не является, как известно, патогномоничным признаком коронарной патологии. Обнаруженный при КАГ мышечный мостик передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в данном случае клинического значения не имеет. Первоначальный диагноз инфаркта миокарда отклонен. Пациент был направлен на фиброэзофагогастроскопию и консультацию гастроэнтеролога, где подтверждена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь на фоне недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и назначена соответствующая терапия. Если в рассматриваемом случае был бы представлен мужчина 70 лет, страдающий артериальной гипертонией и сахарным диабетом, то исходя из принципа предварительной (доклинической) оценки вероятности ИБС описанная клиническая ситуация с большой вероятностью свидетельствовала бы о коронарной патологии. Таким образом, предварительная (предтестовая, досимптомная) оценка вероятности коронарной недостаточности дает возможность более рационально взглянуть на основополагающие диагностические критерии и направить усилия для поиска причин болезни в нужное русло. Данный прием (предварительная оценка вероятности коронарной недостаточности) позволяет избежать ошибок, вызванных переоценкой отдельных симптомов, рассматриваемых изолированно, снизить «гипнотическое» влияние необоснованных представлений о первостепенности (патогномоничности) значения некоторых симптомов, забывая о том, что их специфичность всегда относительна. Необходимо понимать, что в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезней часто основывается на недостаточно выраженных, малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от индивидуальных особенностей больного и могут быть источником диагностических ошибок. Отсюда следует, что диагностические ошибки неизбежны, и задача врача сводится к максимальному ограничению их числа и минимизации нежелательных последствий для больного. Диагностика стенокардии неразрывно связана с дифференциальной диагностикой болевого синдрома в грудной клетке. Причем количество болезней и синдромов, сопровождающихся болевыми ощущениями в груди, насчитывает несколько десятков. Перед врачом, курирующим подобных больных, стоят две основные задачи: во-первых, распознавание синдрома стенокардии и, во-вторых, если исключается ИБС, диагностика заболевания, которое сопровождается болью в грудной клетке. Без решения этих задач невозможно назначить адекватное и эффективное лечение. В большинстве случаев решение первой задачи не представляет значительных трудностей. Для этого необходимо в ходе детального анализа жалоб пациента выявить характерные проявления болевого синдрома, особенно при наличии факторов риска, на фоне которых он формируется, подтвердить наличие преходящей ишемии миокарда с помощью объективных методов исследования (нагрузочных тестов). КАГ - апофеоз диагностики коронарной недостаточности, особенно при широком использовании определения фракционного резерва коронарного кровотока, позволяющего оценить функциональный потенциал стенозированной артерии. Кроме того, анализ КАГ дает возможность установить степень риска ИБС и позволяет не только оценить анатомическое состояние коронарного русла, но и определить тактику ведения больного: консервативная, баллонная ангиопластика венечных артерий, коронарное шунтирование [7]. Безусловно, интерпретация результатов КАГ должна проводиться грамотно и комплексно с учетом данных нагрузочных проб и клинической симптоматики, а при необходимости, особенно при сравнительно невысоком уровне стеноза коронарной артерии, с оценкой фракционного резерва коронарного кровотока. В то же время следует отметить, что существует ряд заболеваний, проявления которых имеют сходства с ИБС по ряду признаков: локализации и характеру болевых ощущений в грудной клетке, изменениям ЭКГ и др. Наибольшие диагностические трудности при этом вызывают заболевания пищевода; нередко затруднения возникают при распознавании скелетно-мышечной патологии, прежде всего с локализацией процесса в области грудины и грудино-реберных сочленений. Необходимость в дифференциальной диагностике с ИБС может возникать при психовегетативной симптоматике, особенно у лиц женского пола в период климакса, с изменениями на ЭКГ, а также при кардиомиопатиях, перикардитах, тромбоэмболии легочной артерии и пр. (см. рисунок). В процессе дифференцирования болезней не учитываются неспецифические признаки, иначе возникала бы необходимость принимать в расчет огромное количество возможных нозологических форм; анализу подвергаются лишь специфические симптомы (синдромы) с выявлением для каждого из них диагностических (патогномоничных) признаков - наиболее надежных дифференцирующих показателей. По современным представлениям различие схожих заболеваний основывается на одном из трех принципов дифференциации [10]. Первый принцип - существенного различия. Дифференцируемая болезнь не принадлежит к рассматриваемому случаю заболевания, так как в ней отсутствует тот симптом, который является постоянным (обязательным) признаком этой нозологии. Например, хорошая переносимость физических нагрузок и молодой возраст пациента противоречат диагнозу ИБС. Однако на практике следует с осторожностью придерживаться этого принципа, поскольку отсутствие четкой связи возникновения ангинозных болей в грудной клетке с физической активностью и молодой возраст в определенных условиях не исключают коронарную болезнь сердца - преобладание вазоспастического компонента в патогенезе стенокардии, тяжелая семейная дислипидемия. Второй принцип - исключения через противоположность. При заболевании, с которым сравнивается данный случай, постоянно встречается симптом прямо противоположный. Например, боль в грудной клетке, появившаяся в состоянии покоя, уменьшается или исчезает при физической нагрузке. Этот факт противоречит патогенезу коронарной недостаточности. Третий принцип дифференциального метода можно назвать принципом несовпадения признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомом того же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпадении, различных характере и происхождении, что позволяет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание. Разумеется, все эти принципы имеют относительное значение и в тех случаях, когда заболевания отличаются осложненным течением и наличием сопутствующей патологии, искажающей клиническую картину предполагаемой болезни, не всегда удается получить четкие дифференциальные критерии. Поэтому, анализируя особенности лишь специфических симптомов, врач должен определить, какая из сходных болезней более вероятна (обоснованна), чтобы остановиться на применении наиболее информативных дополнительных методов исследования. Применительно к ИБС - это нагрузочные пробы, выбор которых должен осуществляться строго индивидуально с учетом конкретной клинической ситуации. Оъективным методом подтверждения диагноза ИБС может служить КАГ, которая в настоящее время дает наиболее полное представление об анатомическом состоянии коронарного русла. Если не удается выявить специфический синдром стенокардии и документировать факт преходящей ишемии миокарда с использованием объективных методов исследования, необходимо обратиться к одной из альтернативных диагностических гипотез. Обоснование последней требует привлечения ряда дополнительных исследований. Таким образом, решается вторая задача - распознавание заболевания экстракоронарной природы, являющегося истинной причиной появления боли в грудной клетке. В ряде случаев окончательное установление достоверного диагноза болезни осуществляется в процессе наблюдения за развитием патологического процесса, практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий. На рисунке представлены основные заболевания и клинические синдромы, которые могут сопровождаться болью в грудной клетке. Чаще всего она обусловлена тремя группами заболеваний: ИБС, психовегетативной кардиалгией при нейроциркуляторной дистонии (НЦД) и скелетно-мышечной патологией грудной клетки. В сумме на их долю приходится около 97% всех случаев болей в груди [11]. Поскольку прогностически самой неблагоприятной среди них является стенокардия, необходимо установить (исключить) коронарную природу болевого синдрома, используя детальную его оценку по представленной схеме, объективизацию и документальное подтверждение преходящей ишемии миокарда с помощью нагрузочных тестов и, наконец, применение при необходимости КАГ, наиболее надежного метода диагностики ИБС. Следует еще раз подчеркнуть, что даже классические проявления стенокардии требуют объективного подтверждения коронарной недостаточности с использованием инструментальных методов исследования; без этого диагноз ИБС не может считаться правомочным. Таким образом, учитывая большое прогностическое значение своевременной диагностики ИБС, распознавание коронарной недостаточности у больного, предъявляющего жалобы на боль в грудной клетке, должно являться первостепенной задачей. Исключение ангинальной природы болей в грудной клетке ставит перед врачом необходимость решения второй задачи - установление истинной причины болей. Как уже отмечалось, из некоронарогенных причин более чем у 90% пациентов боль обусловлена НЦД и скелетно-мышечными заболеваниями грудной клетки. Сложность их диагностики заключается в том, что нет патогномоничных проявлений болевого синдрома для той или иной некоронарной или экстракардиальной патологии. Нередко боль при этом имеет психовегетативную окраску, особенно на начальных этапах заболевания, когда еще нет четких клинических признаков и не удается выявить его этиопатогенетические факторы. Поэтому заболевание может протекать под маской НЦД. И лишь спустя какое-то время с появлением симптоматики органической патологии диагноз пересматривается и психовегетативная окраска расценивается как производное основного заболевания. Этот факт дает основание полагать, что частота встречаемости отнюдь не редкого заболевания НЦД несколько завышена, так как более или менее выраженный психовегетативный синдром, присущий ей, может маскировать начальные проявления миокардита, миокардиодистрофии, кардиомиопатии и другой патологии. Сказанное еще раз подтверждает ценность детального физикального обследования каждого больного. Для НЦД, характеризующейся скудной картиной физикальных данных и отсутствием признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, большое значение имеет расспрос, позволяющий выявить своеобразие психовегетативной симптоматики, особенности течения заболевания, причины его возникновения и обострений. В диагностике заболеваний скелетно-мышечной системы грудной клетки, довольно часто встречающейся в клинической практике, большое значение приобретает пальпация, позволяющая уточнить возможную причину болей в груди. Поэтому она должна быть обязательно включена в план обследования пациента, предъявляющего жалобы на боль в грудной клетке. Даже в тех случаях, когда ИБС не вызывает сомнения и диагноз стенокардии подтвержден объективными методами исследования, пальпация позволяет выявить сопутствующую патологию, отдифференцировать разную по характеру боль в грудной клетке. Это дает возможность не относить все болевые ощущения на счет стенокардии и назначить адекватную терапию с учетом разного их происхождения. Пальпация, которую необходимо проводить на симметричных участках грудной клетки, обеспечивает выявление болевых точек (зон), имеющих наибольшее диагностическое значение: мышцы шеи, надключичная область (точка Эрба), грудина, грудные мышцы, остистые отростки шейного и грудного отделов позвоночника, паравертебральные точки, эпигастральная область, мечевидный отросток грудины [11]. Значительные трудности может представлять распознавание болей, обусловленных патологией пищевода, распространенность которой в настоящее время имеет явную тенденцию к росту. Сложность заключается в том, что пищеводная и ангинозная боль имеют много общих специфических симптомов: стернальную локализацию, приступообразный характер, иногда связь с физической нагрузкой (особенно при работе в наклон), однотипную иррадиацию (нередко в нижнюю челюсть). Первостепенное значение для дифференциальной диагностики в данном случае имеют выявление (или невыявление) достоверных признаков преходящей ишемии миокарда и анализ результатов исследования пищевода. Разумеется, это возможно, если врач знает о патологии пищевода как о возможном источнике болей в грудной клетке. Таким образом, диагностика некоронарогенного заболевания, сопровождающегося болью в грудной клетке, требует от кардиолога необходимости ориентироваться в смежных медицинских дисциплинах: неврологии, гастроэнтерологии, психотерапии, пульмонологии, - поскольку боль в грудной клетке может быть проявлением многих заболеваний и синдромов, нередко сочетающихся друг с другом.