Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk

Full Text

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины - является предметом многочисленных исследований, вызывая интерес врачей разных специальностей. Согласно рекомендациям Российского общества по изучению печени, НАЖБП включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. НАЖБП - поражение печени у лиц, не злоупотребляющих алкоголем или не употребляющих его, рассматривается как заболевание, при котором степень поражения печени может варьировать от простого отложения жира без фиброзных или некротическо-воспалительных изменений до развития НАСГ с различной степенью выраженности фиброза, некроза и воспаления, что в дальнейшем прогрессирует в цирроз или гепатоцеллюлярную карциному [1]. Морфологическим критерием жирового гепатоза, по мнению Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, является содержание триглицеридов в печени свыше 5-10% от сухой массы [2]. По данным эпидемиологических исследований, НАЖБП является самым распространенным метаболическим заболеванием печени, что, прежде всего, связано с увеличением числа пациентов, страдающих ожирением. Число больных НАЖБП в последнее время значительно увеличилось наряду с ростом распространенности ожирения и сахарного диабета (СД) и составляет 20% в общей популяции [3]. По данным Европейской ассоциации по изучению печени (2013 г.), распространенность НАЖБП в общей европейской популяции составляет 2-44% (в том числе детей, страдающих ожирением) и 42,6-69,5% у людей с СД типа 2. В Российской Федерации частота НАЖБП составляла 27% в 2007 г., по данным эпидемиологического исследования DIREG_L_01903, а в 2014 г. - 37,1% (прирост более 10%), что выводит ее на первое место среди заболеваний печени - 71,6% [4]. Имеются данные о том, что до 80% случаев криптогенных циррозов являются исходом НАЖБП, и именно НАЖБП стоит на третьем месте среди показаний для трансплантации печени в США [5]. Согласно современным представлениям, НАЖБП позиционируется как независимый фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний - ССЗ (V.Misra и соавт., 2009). Важнейшим фактором такого риска служит атерогенная дислипидемия, которую выявляют у 20-80% пациентов с НАЖБП. В ряде работ показана связь НАЖБП с артериальной гипертензией (АГ). Установлено также, что ССЗ являются главной причиной смерти пациентов с НАЖБП (G.Musso и соавт., 2012; G.Farrell и соавт., 2013). Ежегодно в мире примерно 9,4 млн людей умирают от ССЗ, среди них 51% - вследствие инсульта (в исходе АГ и цереброваскулярной патологии) и 45% - вследствие ишемической болезни сердца [6, 7]. АГ является широко распространенным заболеванием, которым страдают до 40% населения России [1]. При этом в последнее время значительно увеличилась частота диагностики сопутствующей АГ НАЖБП - 23-58%, а у лиц с избыточной массой тела эта патология наблюдается в 74-100%. У пациентов, страдающих АГ и НАЖБП, часто наблюдается нестабильное течение АГ с эпизодами гипотензии, отмечается недостаточная эффективность проводимой гипотензивной терапии. В итоге наличие НАЖБП у больного АГ, как известно, увеличивает риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 3-5 раз [8, 9]. Наиболее распространенными факторами риска НАЖБП в популяции являются: дислипидемия, абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия, АГ. По каждому фактору риска доля пациентов в популяции НАЖБП была выше, чем доля пациентов с этим же фактором риска во всей популяции пациентов, включенных в анализ [5, 10, 11]. НАЖБП является фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и определяет исход заболеваний сердечно-сосудистой системы в большей степени, чем исход заболеваний печени. Это обстоятельство было подтверждено в ряде популяционных исследований [9]. У пациентов с НАЖБП отмечается более высокая общая и сердечно-сосудистая смертность, особенно в возрасте 45-54 лет [12]. В исследовании Тoledo и соавт. (2006 г.) показано, что инсулин плазмы был выше у пациентов со стеатозом, чем у пациентов контрольной группы. При этом уровень инсулина значительно слабее коррелировал с уровнем триглицеридов по сравнению с корреляцией между уровнем триглицеридов и выраженностью стеатоза. Эти данные свидетельствуют о возможном наличии прямой патогенетической цепи между стеатозом печени и дислипидемией, а далее - атеросклерозом. В ряде исследований подтверждена зависимость между толщиной интимы-медии сонной артерии и степенью гистологических изменений в печени. Кроме того, при НАЖБП повышен риск тромбообразования за счет увеличения пула провоспалительных цитокинов, проатерогенной дислипидемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза [13-16]. НАЖБП может выступать и в качестве единственного проявления нарушений липидного обмена, и как составляющая часть метаболического синдрома. Наличие НАЖБП при метаболическом синдроме обусловлено единым патогенезом, основные роли в котором играют висцеральное (абдоминальное) ожирение и инсулинорезистентность (ИР). Получены данные, что риск развития НАСГ у больных метаболическим синдромом зависит от степени ИР. По результатам корреляционного анализа выявлены статистически значимые прямые корреляционные взаимосвязи между степенью ИР, уровнем инсулина, С-пептида и диагностическими маркерами НАСГ - аспарагиновой (АСТ) и аланиновой (АЛТ) трансаминазами (r=0,26-0,42; p<0,05) [17]. Выявлена взаимосвязь между выраженностью стеатоза печени и ИР миокарда. У пациентов с СД типа 2 накопление жира в печени, содержание которого было измерено с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии, в наибольшей степени было связано с инсулинстимулированным захватом глюкозы миокардиоцитами по сравнению с другими показателями, такими как масса висцеральной жировой ткани или общий уровень захвата глюкозы в организме [18, 19]. Не вызывает сомнения тот факт, что жировая инфильтрация печени связана с ИР, атеросклерозом и метаболическим синдромом. Стеатоз печени является предиктором сердечно-сосудистых событий и рассматривается как 6-й критерий метаболического синдрома. Следует отметить, что ИР - основной фактор развития НАЖБП - является самостоятельным фактором риска ССЗ и СД типа 2. Клиническая значимость метаболических нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома ИР, велика, и их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза и связанных с ним ССЗ [20]. Исследования последних лет продемонстрировали, что практически все компоненты метаболического синдрома являются факторами риска, приводящими к формированию фиброза печени. Выделены клинические предикторы развития фиброза и цирроза печени при НАЖБП: СД типа 2, АГ, индекс массы тела (ИМТ)>32,3 кг/м2 (женщины); ИМТ>31,1 кг/м2 (мужчины), повышение уровня С-пептида, возраст>45 лет, повышение уровня триглицеридов более 1,7 ммоль/л, AСТ/АЛТ>1, АЛТ>2 верхних границ нормы [21-23]. Взаимосвязь НАЖБП с факторами риска ССЗ и СД типа 2 продолжает дискутироваться. Несмотря на рост распространенности НАЖБП среди больных с ожирением, патогенетические механизмы, лежащие в ее основе, недостаточно изучены. Все это свидетельствует об актуальности изучения рассматриваемой проблемы. Несмотря на высокий интерес к НАЖБП в мировой медицинской науке в отечественной практике в отношении конкретного пациента достаточно часто эта проблема остается без внимания. Это связано с тем, что чаще всего стеатоз выявляется случайно при амбулаторном обследовании, и за тот относительно короткий промежуток времени, пока врач наблюдает больного, прогрессирования заболевания печени не происходит. Необходимо рассматривать пациента с НАЖБП с учетом коморбидности и не только с точки зрения отдельной специальности. Четкие подходы к терапии НАЖБП не определены. На сегодняшний день не существует четких алгоритмов ведения пациентов даже с НАЖБП, а тем более при сочетании НАЖБП с ССЗ, соответственно, не определены приоритеты в выборе препаратов с учетом межлекарственных взаимодействий и продолжительности терапии. Не разработаны общепринятые подходы к диагностике НАЖБП и коморбидной патологии. Методы контроля эффективности лечения и критерии определения прогноза НАЖБП и коморбидной патологии также изучены недостаточно. Цель исследования - изучить распространенность НАЖБП у больных ССЗ и сравнить эффективность различных стратегий лечения НАЖБП. Материалы и методы В исследование были включены 100 пациентов с гипертонической болезнью II стадии 2-й степени в возрасте от 45 до 60 лет, из них 65% - с гиперхолестеринемией. Всем пациентам были проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимическое исследование крови: определение уровня АЛТ, АСТ, g-глутамилтранспептидазы, билирубина, щелочной фосфатазы, общего холестерина и липидограммы (уровня триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, индекса атерогенности); определение HOMA-индекса (индекса инсулинорезистентности); анализ крови на маркеры вирусных гепатитов (для исключения вирусной этиологии поражения печени); 13С-метацетиновый дыхательный тест (13С-МДТ) для определения массы функционирующих гепатоцитов; эластометрия (для определения стадии фиброза). Частота встречаемости НАЖБП в исследуемой популяции составила 54%, в группе с гиперхолестеринемией - 45 человек (69,2%), среди них пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=22) с НАСГ получала аторвастатин в дозе 20 мг на ночь и эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день; 2-я группа (n=23) без НАСГ получала только аторвастатин в дозе 20 мг на ночь, на протяжении 6 мес. Результаты Через 6 мес лечения были получены сопоставимые результаты в обеих исследуемых группах: нормальные показатели трансаминаз и снижение уровня общего холестерина и показателей липидограммы у 90,9% пациентов 1-й группы против 91,3% пациентов 2-й группы, а также улучшение показателей 13С-МДТ, что свидетельствует об увеличении массы функционирующих гепатоцитов. Выводы Учитывая высокую частоту встречаемости НАЖБП у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, особенно в сочетании с гиперхолестеринемией, целесообразно в комплекс обследования данных пациентов включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости, 13С-МДТ, а также определение уровня трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы и g-глутамилтранспептидазы. При наличии НАСГ в терапию целесообразно включать эссенциальные фосфолипиды, что позволит снизить смертность.

About the authors

I. L Kliaritskaia

S.I.Georgievsky Medical Academy of the V.I.Vernadsky Crimean Federal University

Email: klira3@yandex.ru
295051, Russian Federation, Simferopol, b-r Lenina, d. 5/7

E. V Maksimova

S.I.Georgievsky Medical Academy of the V.I.Vernadsky Crimean Federal University

Email: HelenMaksimovatt@mail.ru
295051, Russian Federation, Simferopol, b-r Lenina, d. 5/7

References

Supplementary files