Medication for pharmacological cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation at the prehospital stage

Full Text

Введение В структуре вызовов к больным с нарушениями ритма сердца на догоспитальном этапе (ДГЭ) фибрилляция предсердий (ФП) занимает ведущее место и составляет около 75,6%. На долю пароксизмальной формы ФП приходится 76,7% от всех случаев вызовов к больным с ФП, и этой же группе больных чаще всего требуется неотложное лечение [1]. Выбор лечебной тактики в этой группе больных зависит от времени продолжительности текущего пароксизма ФП, гемодинамических расстройств, вызванных аритмией, и наличия выраженного органического поражения сердца. В отсутствие прямых показаний к электрической кардиоверсии медикаментозная кардиоверсия на ДГЭ может быть выполнена прокаинамидом (IA класс по классификации E.Vaughan Williams), пропафеноном (IС класс) и амиодароном (III класс) [2, 3]. Основным критерием выбора между препаратами I и III класса является наличие выраженного органического поражения сердца, тогда как выбор внутри препаратов I класса требует более тщательного рассмотрения с учетом их индивидуальных характеристик и ожидаемых эффектов (табл. 1). Однако сегодня все чаще просматривается тенденция более частого использования амиодарона, что связано с его высокой безопасностью, особенно при однократном применении [4]. Применение амиодарона, который обладает низким купирующим эффектом, у больных с ФП дает большую вероятность увеличения количества госпитализированных пациентов, так как больные с безуспешной попыткой купирования аритмии на ДГЭ подлежат госпитализации [5]. Кроме оказываемых эффектов или, как принято их называть, побочных действий антиаритмических препаратов (ААП) при эффективной медикаментозной кардиоверсии, стоит помнить и о возможных эффектах, оказываемых препаратами в случае неэффективной кардиоверсии. Так с учетом М-холиноблокирующего эффекта прокаинамида (положительный дромотропный) при неэффективной кардиоверсии можно ожидать увеличения частоты желудочкового ритма (ЧЖР). Тогда как пропафенон проявляет умеренное b-блокирующее и Са-блокирующее действие, за счет этого при неэффективной кардиоверсии можно ожидать уменьшения ЧЖР [1, 6]. Цель исследования - изучение эффективности и безопасности применения препаратов для медикаментозной кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП на ДГЭ. Задачи исследования: 1. Оценить эффективность препаратов прокаинамида, пропафенона и амиодарона в рекомендуемых дозировках для медикаментозной кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП на ДГЭ. 2. Определить влияние прокаинамида, пропафенона и амиодарона на параметры гемодинамики (частоту синусового ритма - СР, артериальное давление - АД) и электрокардиографию - ЭКГ (PQ, QRS, QT) при восстановлении СР и после неудачной кардиоверсии. 2. Оценить влияние на эффективность купирующего эффекта прокаинамида, пропафенона и амиодарона таких факторов, как длительность заболевания ФП, длительность текущего пароксизма, частота исходной ЧЖР. Материалы и методы Исследование проведено при участии отделения скорой медицинской помощи СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №8», включены 143 пациента. Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 18 лет и старше, страдающие пароксизмальной формой ФП любого генеза, подтвержденной на ЭКГ (согласно классификации АКК/ААС/ЕОК, 2012), длительностью от 1 ч, но не более 48 ч без подготовки ОАК. Критерии исключения из исследования: 1. Острые формы ишемической болезни сердца. 2. Хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов. 3. Тяжелые соматические заболевания или состояния, которые могли бы повлиять на результаты исследования (артериальная гипотензия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и пр.). 4. Брадисистолическая форма ФП с частотой менее 50-45 в 1 мин, синдром слабости синусового узла в анамнезе, нарушения атриовентрикулярной проводимости, синдром удлиненного QT. 5. Непереносимость прокаинамида, пропафенона или амиодарона. Выбор препарата для медикаментозной кардиоверсии осуществлялся методом «конвертов» в соотношении 2:1 (препарат III класса : препарат I класса). Для медикаментозной кардиоверсии использовались: • Пропафенон гидрохлорид (Пропанорм, фирма-производитель - «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.», Чешская Республика). Препарат вводили внутривенно из расчета 2 мг на 1 кг массы тела в течение 10-15 мин без разведения. • Прокаинамид (Новокаинамид-Ферейн, фирма-производитель - ЗАО «Брынцалов-А», Российская Федерация). Препарат вводили внутривенно в дозировке 1000 мг в течение 10-20 мин на разведении изотоническим раствором натрия хлорида. • Амиодарон (Кордарон, фирма-производитель - «Санофи Винтроп Индустрия», Франция). Препарат вводили внутривенно в дозировке 5 мг на 1 кг массы тела в течение 20 мин на разведении изотоническим раствором натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Всем больным регистрировали исходную ЭКГ, ЭКГ после восстановления СР и ЭКГ у больных после неудачной кардиоверсии. Общий период наблюдения составил 60 мин. Статистическая обработка результатов исследования проводилась c помощью программы SPSS, версия 23. Определение распределения больных по величинам показателей проводилось с помощью критерия Шапиро-Уилка при n<50 или критерия Колмогорова-Смирнова - при n>50. Если распределение признавалось нормальным - рассчитывались среднее и стандартное отклонение. Если распределение отличалось от нормального, рассчитывались медиана и 25-75% квартили. При нормальном распределении для определения значимости различий величин показателей между тремя группами использовался однофакторный дисперсионный анализ. Если хотя бы в одной группе распределение отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Краскела- Уоллиса. Для сравнения относительных показателей (частот, долей, процентов) между группами использовался критерий χ2 Пирсона. Для сравнения количественных параметров в динамике при нормальном распределении показателей использовался t-критерий Стьюдента для связанных совокупностей. Если распределение отличалось от нормального, использовался ранговый Т-критерий Уилкоксона. Во всех случаях при p<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась. Корреляция рассчитывалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение В ходе исследования пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (n=41) - для медикаментозной кардиоверсии использовали прокаинамид; 2-я группа (n=40) - пропафенон и 3-я группа (n=62) - амиодарон. Группы были сравнимы по основным исходным характеристикам (табл. 2). Восстановление СР было достигнуто у 62 (43,4%) пациентов. Больные в группах с эффективной кардиоверсией значимо не отличались по времени продолжительности пароксизма ФП. Обращает на себя внимание, что в 3-й группе восстановление СР при применении кордарона было достигнуто только у пациентов женского пола. Максимальный купирующий эффект был зарегистрирован у пропафенона и составил 73,17%, у прокаинамида - 55,00% и у амиодарона - 16,13%. Результаты купирующего эффекта на фоне применения пропафенона и амиодарона были ожидаемыми, тогда как для прокаинамида оказались несколько ниже [7, 8]. Длительность кардиоверсии была минимальной при применении прокаинамида (табл. 3). После восстановления СР его минимальные значения были отмечены после применения пропафенона, что связано с его b- и Ca-блокирующим действием. В то же время замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости было более выражено у прокаинамида. Влияние амиодарона на проведение было незначимым. Во всех 3 группах было отмечено достоверное увеличение интервала QT до максимальных референсных значений. Уровень систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) после восстановления СР в группах снижался, приближаясь к нормотензии. Проаритмических и экстракардиальных осложнений у пациентов с эффективной кардиоверсией не отмечено. Число пациентов с неэффективной медикаментозной кардиоверсией составило 56,6% (n=81). По длительности текущего пароксизма ФП и исходной ЧЖР пациенты не имели значимых отличий от группы пациентов с эффективной кардиоверсией (табл. 4). В ходе проведенного анализа показателей пациентов с неэффективной кардиоверсией было получено достоверное снижение ЧЖР в группе, получавшей пропафенон и амиодарон, а в группе, получавшей прокаинамид, зарегистрирована тенденция к снижению ЧЖР. Во всех группах отмечено влияние на АД, проведение и продолжительность интервала QT, наиболее значимое влияние в группе, получавшей прокаинамид. В целом тенденции влияния препаратов на изучаемые параметры были сходными, как и в группе пациентов с эффективной кардиоверсией. Заключение В данном исследовании при проведении медикаментозной кардиоверсии не было зарегистрировано значимых кардиальных и экстракардиальных осложнений. Это частично можно объяснить профилем больных, включенных в исследование, т.е. больных без выраженного органического поражения сердца. По выраженности влияния на АД и параметры ЭКГ максимальное влияние зарегистрировано у прокаинамида по сравнению с пропафеноном и амиодароном. Все три препарата (прокаинамид, пропафенон, амиодарон), изучаемые в данном исследовании, реализуют свой купирующий эффект при ФП в первую очередь за счет блокады быстрых натриевых каналов. Степень и скорость этой блокады зависят в большей степени от индивидуальных характеристик препарата и частоты сердечных сокращений. Так, прокаинамид блокирует натриевые каналы в открытом состоянии, амиодарон - в инактивированном состоянии, а пропафенон - как в открытом, так и в инактивированном. Длительность взаимодействия с натриевыми каналами максимальная у пропафенона и минимальная у амиодарона [9]. Все эти факторы во многом лежат в основе максимальной эффективности пропафенона при проведении медикаментозной кардиоверсии (в отсутствие противопоказаний) у больных с пароксизмальной формой ФП на ДГЭ. Полученные результаты имеют прямое клиническое значение. Так добавление пропафенона к группе ААП на ДГЭ достоверно повышает лечебный (купирующий) эффект при медикаментозной кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП.

About the authors

I. Yu Loukianova

I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg State University

Email: irina.loukianova@yahoo.com
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

A. V Kuzneztov

City Outpatient Clinic №8

Email: spsmaalex@yandex.ru
193315, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Novoselov, d. 45

V. M Komarnitzkiy

City Outpatient Clinic №8

Email: p8@zdrav.spb.ru
193315, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Novoselov, d. 45

References

Supplementary files