Treatment of systolic arterial hypertension in the elderly: the role of a new blocker of calcium channels of nitrendipine

Full Text

Клинический пример Пациентка М. 76 лет. Жалобы на повышение артериального давления (АД) в ночные и утренние часы, сопровождающиеся головной болью, головокружение, тяжесть в области сердца, умеренную одышку при физической нагрузке, шаткость походки, утомляемость, боли в суставах ног, тошноту, изжогу, тяжесть в эпигастрии. Повышение АД около 10 лет. Повышение систолического АД (САД) до 200 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) не выше 90 мм рт. ст. Планово принимает лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг, бисопролол 2,5 мг, ацетилсалициловую кислоту, диклофенак 50-100 мг/сут. На фоне лечения: практически постоянное повышение АД в ранние утренние часы, эпизоды снижения АД ниже 110/60 мм рт. ст., сопровождающиеся резкой слабостью и головокружением в дневные часы. При осмотре: удовлетворительное состояние. Отеков нет. Индекс массы тела - 34. В легких хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений 60 уд/мин, систолический шум на аорте. АД - 170/70 мм рт. ст. В анализах крови: гемоглобин - 126 г/л, креатинин -86 мкмоль/л, глюкоза - 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 6,1%, холестерин - 6,4 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 4,2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,15 ммоль/л, мозговой натрийуретический пептид - 134 пг/мл. Электрокардиография: синусовый ритм. Без существенных отклонений. Эхокардиография: фракция выброса левого желудочка - 58%. Небольшая гипертрофия левого желудочка: задняя стенка и межжелудочковая перегородка - 12 мм. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Уплотнение аортального клапана с развитием незначительной недостаточности аортального клапана. Аортальная регургитация 0-1-й степени. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий без клинически значимых стенозов. Сцинтиграфия миокарда: на фоне фармакологической нагрузки ишемии миокарда не выявлено. От проведения гастроскопии пациентка отказалась. Таким образом, у пациентки - систолическая артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, невыраженное атеросклеротическое поражение аортального клапана, нарушение толерантности к глюкозе и полиостеоартроз. Какую терапию назначить? Распространенность АГ непрерывно растет и достигает 70-80% у пациентов старше 70 лет. В 2000 г. 972 млн человек, т.е. 26% взрослого населения, страдали АГ. По прогнозам, к 2025 г. АГ будет у 1,56 млрд человек (29%). Большая часть ожидаемого прироста придется на экономически развитые страны [24]. Систолическая АГ диагностируется при повышении САД больше 140 мм рт. ст., ДАД - менее 90 мм рт. ст. [2]. Важнейшим положением современной медицины является доказанная прямая связь между АД и сердечно-сосудистой заболеваемостью. Проведенный в 2002 г. метаанализ, включивший 61 исследование и более 1 млн пациентов со средним периодом наблюдения 12 мес, показал, что снижение САД на каждые 2 мм рт. ст. приводит к уменьшению смертности от ишемической болезни сердца на 7% и от инсульта на 10% [21]. Новый метаанализ 2017 г. вновь подтвердил прямую связь АД и риска развития сердечно-сосудистых событий, инсульта и смерти. Причем у пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений требуется достижение более низкого уровня АД [7]. Действующие рекомендации определяют целевой уровень АД для пациентов старше 60 лет ниже 150/90 мм рт. ст., а для пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, в том числе при перенесенном инсульте или транзиторной ишемической атаке, ниже 140/90 мм рт. ст. [2, 4, 7, 28]. У пациентов старше 80 лет не доказано влияние антигипертензивной терапии (АГТ) на риск смерти. Также отсутствуют убедительные данные, с какого уровня АД требуется проведение АГТ [5, 6, 19, 44]. По мнению ряда экспертов, при САД ниже 160 мм рт. ст. у пациентов старше 80 лет АГТ не требуется. Целевым уровнем является снижение АД ниже 150 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости лечения [5, 6, 19, 44]. Дополнительная информация была получена в недавнем исследовании SPRINT, показавшем, что у отдельных пациентов снижение АД ниже 120/80 мм рт. ст. может дополнительно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений [45, 46]. До настоящего времени рекомендуемый нижний уровень АД не определен [2, 4]. Причины неэффективности лечения АГ и подходы к ее преодолению представлены в табл. 1 и 2. В настоящее время к препаратам 1-го ряда для лечения АГ относятся: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) - БРА, блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики и b-адреноблокаторы (b-АБ) [1, 3, 17, 18, 24]. Однако метаанализ 2013 г. G.Chen и соавт. [9] показал, что БКК, наряду с диуретиками и ИАПФ, являются препаратами 1-го ряда для профилактики инсульта у пациентов с АГ. Метаанализ J.Wright и V.Musini 2009 г. [47] показал, что АГТ диуретиками, БКК и ИАПФ более эффективна для профилактики сердечно-сосудистых осложнений при АГ. Таким образом, выбор антигипертензивного препарата может влиять на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у разных категорий пациентов (табл. 3). Снижение риска развития инсульта и деменции у пожилых пациентов с систолической АГ является ключевым вопросом АГТ. Вопрос выбора конкретного препарата в этой ситуации остается предметом дискуссии [11, 20, 29, 31, 34, 37, 41]. Основными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Болезнь Альцгеймера характеризуется тремя невропатологическими признаками: внеклеточными агрегатами b-амилоида, образованием амилоидных бляшек и нейросинаптическими нарушениями [28, 48]. БКК могут улучшать цереброваскулярную перфузию и ослаблять b-амилоидопосредованную нейродегенерацию. Причем, такие результаты были получены для нимодипина, нитрендипина и нилвадипина, но не для амлодипина и нифедипина [23, 28]. В Российском консенсусе по лечению АГ у пациентов старше 80 лет [2] отмечены результаты исследования Syst-Eur, показавшее, что терапия нитрендипином снижает риск развития деменции [12-14, 16, 37]. При недостаточной эффективности монотерапии БКК комбинация с диуретиками обладает высокой эффективностью у пациентов с систолической АГ. Кроме того, нитрендипин и индапамид имеют существенную доказательную базу по профилактике инсульта [14-16, 31, 37]. Блокатор кальциевых каналов нитрендипин БКК - гетерогенная группа препаратов, которые имеют существенные клинические отличия. Впервые они были введены в клиническую практику в 1970-е годы. За прошедшее время они заняли важнейшее место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. К первому поколению БКК относятся: верапамил, дилтиазем (пульсурежающие препараты) и нифедипин. Они нашли первоначальное применение как антиаритмические и антиангинальные препараты. Второе поколение БКК - производные дигидропиридинов (амлодипин, фелодипин, нитрендипин и т.д.) - заняло ключевое место в лечении АГ [10]. БКК нитрендипин является для российских врачей новым препаратом, и важно понять его место при лечении АГ. Дигидропиридиновые БКК хорошо переносятся пожилыми пациентами. Побочные эффекты связаны с вазодилатацией и проявляются отеком лодыжек, приливами и покраснением лица, головной болью, постуральной гипотензией [4]. Побочные эффекты дозозависимы, обычно выражены слабо или умеренно и не требуют отмены препарата. Частота побочных эффектов нитрендипина существенно не отличается от таковой у амлодипина и фелодипина [15]. Важно отметить, что препарат не влияет на обмен глюкозы и липидный профиль [4, 39]. Характеристикадигидропиридиновых антагонистов кальция представлена в табл. 4. Нитрендипин (Нитремед®) - новый антигипертензивный препарат в России - БКК, доказавший снижение рисков инсульта и деменции у пациентов, получающих АГТ, в крупных плацебо-контролируемых международных исследованиях [12-14, 16, 22, 42]. Нитрендипин эффективно контролирует АД у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ. Антигипертензивный эффект в первую очередь связан с улучшением диастолической функции левого желудочка и увеличением податливости стенки аорты [25]. Высокая эффективность препарата подтверждена и при трудно контролируемой АГ [8, 27, 34]. Начальная доза препарата составляет 10-20 мг, максимальная - 20 мг 2 раза в сутки. Обычно лечение начинают с 20 мг в 1 или 2 приема. Если целевое АД не достигнуто через 2-4 нед, возможно увеличение до максимальной дозы в 40 мг, разделенной на 2 приема. Особенностью нитрендипина является быстрое начало действия, уже через 30 мин после приема, что позволяет применять препарат для быстрого снижения АД. Применение нитрендипина для экстренного снижения АД изучалось в исследовании G.Rohr и соавт. [33]. Эффективность 5 мг нитрендипина в форме спиртового раствора per os не уступило по эффективности 10 мг нифедипина. Среднее АД на момент приема нитрендипина составило 216,0/117,4 мм рт. ст. Через 45 мин у 58,8% пациентов было достигнуто целевое АД ниже 180/100 мм рт. ст. (среднее достигнутое АД 170,0/93,3 мм рт. ст). При недостаточной эффективности через 45 мин разрешался повторный прием препаратов. Отмечены хорошая переносимость и стойкий антигипертензивный эффект после приема нитрендипина [33]. Другое сравнительное исследование 5 мг нитрендипина (1 мл спиртового раствора per os), 10 мг нифедипина и 0,15 мг внутривенного клонидина показало равную эффективность препаратов при лучшей переносимости нитрендипина [36]. Таким образом, возможно применение нитрендипина в дозе 5-10 мг для купирования резкого повышения АД. Важнейшим для оценки эффективности нитрендипина является исследование Syst-Eur (Систолическая АГ в Европе), включившее 4695 пациентов в возрасте старше 60 лет с САД 160-219 мм рт. ст. и ДАД ниже 95 мм рт. ст. Проводилось лечение нитрендипином в дозе 10-40 мг с возможным добавлением эналаприла 5-20 мг и/или гидрохлоротиазида 12,5-25 мг. Контрольная группа получала плацебо. Время наблюдения составило 2 года. К окончанию исследования около 60% пациентов в группе активного лечения оставались на монотерапии нитрендипином. АГТ, начатая с нитрендипина, достоверно снижала риск сердечно-сосудистых осложнений: риск развития инсульта - на 42% (p=0,003), несмертельного инсульта - на 44% (p=0,007), смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений - на 31% (p=0,001). Эффективность препарата была подтверждена при анализах результатов в разных группах пациентов, в том числе получавших монотерапию нитрендипином. Таким образом, при лечении 1 тыс. пациентов можно предотвратить 29 инсультов и 53 сердечно-сосудистых события [14, 16]. В исследовании Syst-Eur также изучалось влияние АГТ на риск развития сосудистой деменции. 2800 пациентов с АГ были рандомизированы на 2 группы - принимавших нитрендипин или плацебо. Время наблюдения было увеличено с 2 до 3,9 года. В группе контроля отмечено увеличение частоты развития деменции в 2 раза с 32 до 64 случаев, 41 из которых - болезнь Альцгеймера. Таким образом, АГТ 1 тыс. пациентов в течение 5 лет позволяет предотвратить 19 случаев деменции [12, 13]. При анализе результатов в группе пациентов с сахарным диабетом (492 пациента) было отмечено снижение общей смертности на 55% (с 45,1 до 26,4 смертельных случая на 1 тыс. пациентов), смертности от сердечно-сосудистых причин - на 76%, всех сердечно-сосудистых событий - на 69%, смертельных и несмертельных инсультов - на 73%, что превысило результаты лечения у пациентов без сахарного диабета [39]. Таким образом, нитрендипин показал эффективность при лечении пожилых пациентов (старше 60 лет) с изолированной АГ и сахарным диабетом. Syst-China (Систолическая АГ в Китае) - другое крупное исследование с нитрендипином. Около 8% жителей Китая старше 60 лет имеют изолированную систолическую гипертонию. В исследование были включены 1253 пациента, получавшие АГТ нитрендипином в дозе 10-40 мг, и 1141 пациент в контрольной группе, принимавший плацебо. Пациентам в группе нитрендипина при необходимости дополнительно назначался каптоприл в дозе 12,5-50 мг, или гидрохлоротиазид 12,5-50 мг, или оба препарата. В группе нитрендипина количество инсультов снизилось на 38% (p=0,01), общая смертность - на 39% (p=0,03), смертность от инсульта - на 39% (p=0,02), количество смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий - на 37% (p=0,004). АГТ нитрендипином привела к снижению риска развития инсульта и сердечно-сосудистых событий у пациентов старше 60 лет с изолированной систолической АГ [22, 42]. Клинический пример (окончание). Пациентке были даны рекомендации по диете с ограничением поваренной соли, животных жиров и углеводов. Рекомендованы посильные физические нагрузки (прогулки и утренняя зарядка в положении лежа), назначены индапамид 2,5 мг, нитрендипин 20 мг на ночь, аторвастатин 20 мг, метформин 850 мг/сут и на 4 нед омепразол 20 мг/сут. При резком повышении АД - дополнительный прием 10 мг нитрендипина. Остальные принимаемые препараты, включая ацетилсалициловую кислоту, были отменены. Рекомендовано воздержаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности, диклофенака. Для обезболивания - применение парацетамола, противовоспалительных и разогревающих мазей на область суставов. При контрольном осмотре через 1 мес отмечено значительное улучшение самочувствия, АД на уровне 130-150/60-70 мм рт. ст., пульс - 65-75 уд/мин. Резкого дневного снижения АД нет. Пациентка стала активнее, одышка и шаткость походки уменьшились, головокружение не беспокоит. Неприятных ощущений в эпигастрии и изжоги нет. Заключение Лечение АГ должно носить комплексный характер, включающий коррекцию образа жизни и индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов. Нитрендипин - дигидропиридиновый БКК, имеющий важные особенности: быстрое начало действия позволяет применять его для купирования острого повышения АД, а имеющаяся доказательная база делает его препаратом выбора у пациентов старше 60 лет, особенно с изолированной систолической АГ и сахарным диабетом, что расширяет возможности врача при проведении АГТ. Применение нитрендипина позволяет снизить риск развития инсульта и деменции у пациентов с изолированной систолической АГ. При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно применение комбинации нитрендипина с индапамидом.

About the authors

A. V Syrov

Advisory-Diagnostic Center №6 of the Department of Health of Moscow

Email: syrman2002_1@yahoo.com
127474, Russian Federation, Moscow, Keramicheskii pr., d. 49b

References

Supplementary files