The place of rosuvastatin in lipid-lowering therapy in patients with different levels of cardiovascular risk: clinical and pharmacoeconomic efficiency

Full Text

Дислипидемия представляет собой комплекс метаболических нарушений, приводящих к изменениям липидного спектра крови, таких как снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышение уровня триглицеридов (ТГ), тогда как гиперхолестеринемия (ГХС) связана с повышением уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Взаимодействия липопротеинов с большим числом ферментов, транспортных белков и рецепторов являются сложными процессами, равновесие которых определяется как внешними, так и внутренними факторами. Дисбаланс в этих процессах приводит к патофизиологическому каскаду реакций и в итоге может привести к атеросклерозу и его осложнениям. Распространенность ГХС среди пациентов в России достигает 70%, при этом высокая распространенность факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) наблюдается уже в относительно молодом возрасте: у мужчин - 35-44 года, у женщин - в возрасте 45-54 лет [1]. В связи с этим высокая актуальность дальнейших исследований ГХС как ведущего ФР развития ССЗ среди населения Российской Федерации не вызывает сомнений. При оценке риска ССЗ важно оценить уровень общего ХС (ОХС), показатели артериального давления (АД), возраст, влияние сопутствующих ФР. Причины развития дислипидемии могут быть генетически обусловлены: семейная ГХС, семейная дисбеталипопротеинемия, дефект аполипопротеина B-100, дефект липопротеиновой липазы (выраженная гипертриглицеридемия) и др. Несмотря на более редкую встречаемость, генетически детерминированные формы дислипидемии могут обусловливать более высокий риск развития ССЗ, чем негенетические формы. Развитие ССЗ связано с наличием нескольких различных ФР. Некоторые из них относятся к так называемым необратимым: отягощенный семейный анамнез, возраст, пол. В исследовании INTERHEART было показано, что изменения уровней липидов в крови являются одним из двух наиболее серьезных ФР развития ССЗ наряду с курением. Существует несколько основных алгоритмов оценки рисков развития ССЗ. Следует отметить, что большинство из них подходит для работы с пациентами из тех популяций, на которых и тестировалась схема оценки. Для работы с другими популяциями требуется калибровка для учета разных коэффициентов смертности от ССЗ и разного распределения ФР [3]. Наиболее известными системами оценки рисков являются системы Framingham [4, 5], SCORE [6], АСС/АНА (2013) [7], PROCAM [8], система оценки Всемирной организации здравоохранения [9], ASCVD. В европейских рекомендациях в настоящее время используется шкала оценки риска SCORE [3, 10, 11, 15]. План обследования пациентов [12] должен включать в себя выявление основных ФР, наличие атеросклероза на основании осмотра и опроса пациента, проведение неинвазивных инструментальных обследований, определение ОХС и липидного профиля, а также оценку риска по шкале SCORE. Шкала SCORE рассчитывает риск развития смертельного сердечно-сосудистого осложнения в течение 10 лет в процентах. Существует два вида шкалы SCORE - для стран с высоким и низким уровнями сердечно-сосудистого риска (ССР). Для России применима шкала для стран с высоким уровнем риска. При этом данная оценка рекомендуется для проведения скрининга у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет [12]. В зависимости от наличия ФР пациентов относят к различным группам: очень высокого риска, высокого риска, умеренного риска, низкого риска [12, 13]. В настоящее время отмечается отсутствие необходимости в проведении оценки риска по шкале SCORE у лиц с выявленными ССЗ, сахарным диабетом (СД) типа 2, хронической болезнью почек с единственным, но четко выраженным ФР, так как такие пациенты сразу относятся к группам очень высокого и высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [12]. Очень высокий риск: • Зарегистрированное ССЗ. Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), острого коронарного синдрома, ишемического инсульта или атеросклеротического поражения периферических артерий. • Наличие значимой (стеноз 50% и более) или осложненной атеросклеротической бляшки любой локализации. • СД с поражением органов-мишеней, например протеинурией, или с одним из ФР (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия). • Хроническая болезнь почек тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2). • Десятилетний риск фатального исхода ССЗ по SCORE≥10%. У таких пациентов целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 1,5 ммоль/л или снижение уровня минимум на 50%, если изначально уровень ХС ЛПНП находился в пределах 1,5-3,5 ммоль/л. Высокий риск: • Уровень одного из ФР заметно повышен, в частности ХС>8 ммоль/л (потенциальная семейная ГХС) или АД≥180/110 мм рт. ст. • Наличие необструктивной (стеноз 20-49%) атеросклеротической бляшки в любой локализации. • Большинство других пациентов с СД (некоторые молодые люди с диабетом типа 1 могут быть с низким или умеренным риском). • Умеренная хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин/1,73 м2). • Десятилетний риск фатального ССЗ по SCORE≥5% и <10%. Целевой уровень ХС ЛПНП составляет менее 2,5 ммоль/л или снижение минимум на 50%, если изначальный уровень был в пределах 2,5-5,0 ммоль/л. Снижение уровня ХС ЛПНП при терапии статинами приводит к снижению риска развития ИБС и других атеросклеротических осложнений [14]. Наибольшее значение при оценке рисков развития ССЗ имеют повышенные уровни ОХС и ХС ЛПНП. Имеется значительное количество данных, свидетельствующих о том, что снижение уровней ОХС и ХС ЛПНП способствует уменьшению риска развития ССЗ, что делает ХС неЛПВП основной целью терапии [13]. Эти данные находят свое отражение и в последних европейских рекомендациях 2016 г., в которых большинство из этих положений имеет класс доказательности I. Уровень ОХС рекомендуется использовать для оценки общего ССР согласно системе SCORE. Уровень ХС ЛПНП рекомендуется использовать в качестве основного параметра в диагностике для мониторинга пациентов для первичной и вторичной профилактики. Данные об уровне ТГ следует использовать в качестве дополнительной информации для оценки риска [15]. Гиполипидемическая терапия: место статинов Для профилактики ССЗ пациентам необходимо ограничить количество потребляемых жиров до 30% (из них насыщенных - менее 10%) от общего количества калорий [15]. Отмечается, что поступающие с пищей углеводы не влияют на уровень ХС ЛПНП, поэтому углеводная диета может являться одним из вариантов замены поступления насыщенных жиров в организм [13]. Однако в европейских рекомендациях отмечается, что подобная стратегия может являться дополнением к основной липидснижающей терапии, так как достоверных данных в этой области недостаточно или эффекты от такой стратегии довольно незначительны. Основной проблемой является отсутствие диетологических исследований достаточной продолжительности [15]. В настоящее время основной мишенью медикаментозной терапии атеросклероза становится ХС ЛПНП. Это связано с наличием значительного количества доказательств связи ХС ЛПНП и частоты сердечно-сосудистых осложнений и летальности. Так, в крупном метаанализе (исследование Cholesterol Treatment Trialists’ - CTT Collaboration) данных 170 тыс. пациентов, участвовавших в 26 различных рандомизированных исследованиях, было показано, что снижение ХС ЛПНП приводит к снижению частоты сердечных приступов, реваскуляризации и ишемического инсульта, при этом снижение на каждый 1 ммоль/л снижает вероятность сосудистых событий больше, чем на 20%, а смертность от всех причин - на 10% [16]. У большинства пациентов такая цель достижима при терапии статинами. Статины являются конкурентными ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А), они блокирует превращение ацетата в мевалоновую кислоту, блокируя синтез ХС. Кроме того, они способны усиливать катаболизм ЛПНП за счет экспрессии ЛПНП-рецепторов. Данный механизм ведет к повышению экстракции ХС ЛПНП из крови и снижению концентрации циркулирующего ХС ЛПНП и других липопротеинов, содержащих апопротеин В-100 [13]. Снижение уровня липидов при помощи статинов оказывает благоприятный эффект на пациентов с дислипидемиями как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС. При этом механизмы данных процессов еще не полностью ясны, несмотря на то, что статины являются одним из наиболее изученных классов препаратов. Клинические преимущества наблюдаются уже в течение 24 мес после начала применения препаратов данного класса, т.е. раньше, чем может произойти значительное снижение атеросклеротических поражений. Некоторыми исследователями предполагается существование и других механизмов снижения рисков при помощи стабилизации бляшек, реверсии эндотелиальной дисфункции, снижения тромбогенности, редукции процессов внутрисосудистого воспаления [17]. В исследованиях METEOR и ORION отмечено, что розувастатин также способен приводить к статистически значимому снижению скорости прогрессирования атеросклероза [18, 19]. Так, в программе клинических исследований GALAXY, проводившихся в период с 2004 по 2011 г., отмечается, что розувастатин более эффективен, чем статины сравнения, в отношении снижения уровня ХС ЛПНП, улучшении липидного профиля, а также позволяет достигнуть целевых значений даже пациентам с высоким риском. Кроме того, розувастатин может способствовать регрессу атеросклеротических процессов, что влияет на снижение заболеваемости и смертности [20]. Ретроспективный анализ базы данных VOYAGER, в котором сравнивалась гиполипидемическая эффективность розувастатина, аторвастатина и симвастатина, показал, что розувастатин является наиболее эффективным из трех исследованных препаратов как для снижения уровня ХС ЛПНП, так и для достижения целевых значений [21]. Место статинов в клинических рекомендациях Статины занимают важнейшее место в контроле ССР, при этом они обладают широкой доказательной базой. В настоящее время на рынке доступен целый ряд препаратов группы статинов: ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и питавастатин. В РФ представлены аторвастатин (в дозах 10, 20, 30, 40, 80 мг), розувастатин (в дозах 5, 10, 15, 20, 40 мг), питавастатин (1, 2, 4 мг), симвастатин (10, 20, 40 мг), флувастатин (40, 80 мг). Тактика ведения в зависимости от ССР и уровня ХС ЛПНП приведена в табл. 1 [12]. Пациентам с семейной ГХС рекомендуется назначать максимальные терапевтические дозы аторвастатина (80 мг) или розувастатина (40 мг) [12]. В европейских рекомендациях отмечается, что перед назначением статинов необходимо оценить общий риск развития ССЗ у пациента, обсудить с пациентом особенности профилактики, определить целевой уровень ХС ЛПНП и выбрать из группы препаратов именно тот, который сможет обеспечить достижение целевого уровня. Гиполипидемический ответ на терапию одной и той же дозой статина может отличаться большой вариабельностью. Кроме того, статины в значительной степени отличаются по своим свойствам, биодоступности и некоторым другим эффектам (например, различному взаимодействию с другими лекарственными препаратами). В случае, если монотерапия не позволяет достичь целевого уровня, специалисты рекомендуют рассмотреть возможность назначения комбинированной терапии [13]. Следует отметить, что статины являются наиболее эффективными агентами для снижения общей концентрации частиц ЛПНП [22]. Терапия статинами в разной степени повышает уровень ХС ЛПВП, этот эффект варьируется в зависимости от статина и его дозы и никак не коррелирует с влиянием на уровни ХС ЛПНП. Например, симвастатин и розувастатин, по всей видимости, повышают уровень ХС ЛПВП по мере увеличения дозировки, в то время как при приеме аторвастатина при повышении дозировки данный эффект ослабляется [23]. Данный механизм может быть обусловлен относительным повышением пула частиц ЛПВП или же разным влиянием статинов на активность белка, переносящего эфиры ХС (CETP, cholesteryl ester transfer protein). Аторвастатин и розувастатин являются наиболее эффективными препаратами для снижения уровня ТГ у пациентов с ГХС. При этом влияние препаратов на уровень ТГ также зависит от дозировки [24-26]. Вариабельность ответа и развитие побочных эффектов могут быть обусловлены генетическими факторами. Отмечается, что основную роль в метаболизме играют разные изоформы цитохрома P450 [13]. Так, CYP2D6 является членом суперсемейства цитохромов P450, его фенотип, по всей видимости, важен при приеме симвастатина, так как он может влиять и на снижение уровня липидов, и на переносимость [27]. Полиморфизмы в гене ГМГ-КоА-редуктазы, скорее всего, тоже влияют на оказываемый статинами эффект на ХС ЛПНП, но не на ХС ЛПВП [28]. В одном из британских исследований также было отмечено, что совместное применение ингибиторов цитохрома P450 3A4 (CYP3A4) с симвастатином или аторвастатином может быть связано с более интенсивным эффектом от статинов и увеличить риск развития неблагоприятных реакций [29]. При этом на метаболизм розувастатина система цитохрома P450, по-видимому, оказывает минимальные эффекты, основными изоформами, участвующими в процессе метаболизма розувастатина, являются CYP2C9 и CYP2C19 [30]. Это открытие согласуется с отсутствием клинически значимых фармакокинетических лекарственных взаимодействий между розувастатином и другими лекарственными средствами, ингибирующими ферменты системы цитохрома P450 [31]. Развившаяся на фоне приема статинов миопатия в тяжелых случаях может приводить к рабдомиолизу, почечной недостаточности и смерти. Основным маркером разрушения и гибели клеток в данном случае является повышение уровня креатинфосфокиназы в крови, однако данный индикатор является не совсем однозначным, так как механизм повреждения статинами до конца не изучен. При этом следует отметить, что миопатия встречается довольно редко (<1/1000 пациентов, принимающих терапию), дополнительный риск по сравнению с приемом плацебо составляет менее 1/10 000 пациентов. Наибольшая вероятность развития миопатии имеется у пациентов с несколькими заболеваниями, принимающих несколько лекарственных препаратов, пожилых людей и женщин. При плохой переносимости препарата следует обсудить с пациентом снижение его дозы [13]. Сообщалось лишь о единичных случаях рабдомиолиза на фоне приема розувастатина, при этом лишь в дозировке, превышающей рекомендованную Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), или на фоне приема максимальной дозировки в 40 мг в день [32]. Однако в одном из крупных исследований было показано, что у пациентов, принимавших розувастатин, не наблюдалось случаев рабдомиолиза вообще, тогда как у пациентов, принимавших другие статины, заболеваемость составила 0,4 на 10 000 человеко-лет (95% доверительный интервал 0,1-0,9) [33]. В другом исследовании, проведенном с участием 17 802 условно здоровых пациентов, было показано, что уровень мышечной токсичности в группе, принимавшей розувастатин в дозировке 20 мг в день, не отличался от аналогичного показателя для контрольной группы, принимавшей плацебо [34]. В связи с этим розувастатин обладает преимуществами по сравнению с другими статинами. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2016 г., имеющиеся данные о вероятности развития СД не должны оказывать влияния на принятие решения о проводимой терапии, так как абсолютное снижение риска развития ССЗ превышает повышение риска развития СД [35]. Розувастатин и аторвастатин наиболее выраженно снижают уровень ТГ, особенно при использовании высоких дозировок у пациентов с гипертриглицеридемией. При проведении терапии необходимо ориентироваться на максимальное снижение уровня ХС ЛПНП, которого удается достичь без развития нежелательных событий, в связи с чем рекомендуется титрация аторвастатина и розувастатина до достижения максимально переносимой дозы [13]. Однако хотя необходимость терапии статинами отмечена как в российских, так и в зарубежных рекомендациях, согласно результатам исследования ЭССЕ-РФ, на популяционном уровне лечение статинами пациентов с высоким и очень высоким ССР в РФ недостаточно. Так, только 20% мужчин и 32% женщин знали свои показатели ОХС, 13,6 и 18,2% соответственно были осведомлены, что уровень ОХС повышен, и лишь 2,8% пациентов в среднем принимали статины [36]. Розувастатин: преимущества среди других статинов, эффективность и безопасность В составе молекулы розувастатина содержится полярный метилсульфонамидный фрагмент, который делает его относительно гидрофильным по сравнению с аторвастатином. Важность этой характеристики заключается в том, что в отличие от более липофильных статинов розувастатин имеет более низкие показатели пассивной диффузии во внепеченочные клетки, что может повлечь за собой уменьшение количества нежелательных явлений, которое было выявлено в рамках программы клинических исследований этого препарата [37]. Кроме того, высокое сродство молекулы розувастатина к белку - транспортеру гепатоцитов обеспечивает высокую концентрацию препарата внутри гепатоцита. Розувастатин распределяется преимущественно в гепатоцитах, тогда как в периферических тканях его концентрация остается низкой. По сравнению с другими статинами розувастатин имеет большее сродство к активному сайту фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Кроме того, особенностью этого препарата является самый длинный период полувыведения среди других препаратов этой группы. В рекомендациях отмечается, что почти все доступные в настоящее время статины подвергаются деградации в печени [15]. Однако розувастатин обладает заметными преимуществами перед другими препаратами, так как особенности его катаболизма позволяют минимизировать риск межлекарственных взаимодействий [38]. Очень незначительное количество розувастатина метаболизируется ферментной системой цитохрома P450 (CYP450). По этой причине розувастатин отличается от аторвастатина значительно более низким числом значимых взаимодействий с другими лекарственными средствами, ингибирующими или активирующими ферменты системы цитохрома Р450. Кроме профиля безопасности, в исследованиях было показано, что розувастатин превосходит аторвастатин, симвастатин и правастатин в снижении ХС ЛПНП и благоприятно влияет на другие компоненты атерогенного липидного профиля [39]. Данные показывают, что розувастатин уже в дозировке 5 мг эффективен в снижении уровня ХС ЛПНП до целевых показателей для большинства пациентов (42-52%). Кроме того, препарат в такой дозировке эффективно снижает уровень ТГ (-16%), ОХС (-30%), аполипопротеина В (-33%), а также увеличивает уровень ХС ЛПВП (8,2-13%) у широкого круга пациентов с ГХС, включая пожилых больных с ожирением, женщин в постменопаузе, пациентов с гипертонией, ИБС, СД и метаболическим синдромом. Дозировка 5 мг также приводит к большему снижению ХС ЛПНП и увеличению ХС ЛПВП, чем рекомендуемые дозы аторвастатина, симвастатина или правастатина (для снижения ХС ЛПНП: p<0,001 при сравнении с аторвастатином 10 мг, симвастатином 20 мг и правастатином 20 мг; для увеличения ХС ЛПВП: p<0,01 при сравнении с аторвастатином 10 мг). Результаты этих исследований показали, что розувастатин в дозировке 5 мг помогает широкому кругу пациентов достичь целевых значений при сравнении с другими препаратами группы статинов [40]. Эффективность розувастатина была показана и в условиях применения у пациентов с СД типа 2 и ГХС [41], а также у пациентов с непереносимостью других статинов [42], что является критически важным для клинической практики с точки зрения увеличения приверженности терапии статинами для достижения лучших исходов в клинической практике. При сравнении розувастатина 10 мг с аторвастатином 10 мг было показано, что первый способствовал большему снижению уровня ХС ЛПНП, что обеспечивало преимущества в достижении целевых значений. В целом большее число пациентов в группе, принимавшей розувастатин 10 мг, достигали целевых значений (98% против 87%), при этом 82% пациентов достигли целевых значений в начальной дозировке в 10 мг без необходимости дополнительной титрации препарата. У аторвастатина же данный показатель составил 59%. Также отмечалось, что оба препарата хорошо переносились в течение 52-недельного приема [43]. Схожие результаты были получены при сравнении эффективности розувастатина 10 мг и аторвастатина 20 мг у пациентов с высоким риском ГХС [44]. В аналогичных исследованиях в условиях прямого сравнения двух препаратов были показаны схожие результаты, например большее число пациентов достигли целевых значений ХС ЛПНП при приеме розувастатина 10 мг по сравнению с аторвастатином 10 мг через 4 нед (81% против 65%; р<0,001). Через 16 нед полученные преимущества при использовании розувастатина сохранялись (94% пациентов, достигших целевых показателей, против 88%; p<0,05). Таким образом, и в начале приема, и после титрации розувастатин показывал большую эффективность, чем аторвастатин, в отношении снижения уровня ХС ЛПНП у пациентов европеоидной расы с СД типа 2 [45]. В научной литературе практически не описана тема использования дозировки розувастатина в 15 мг. На данный момент существует лишь одно упоминание эффективности розувастатина в такой дозировке, отмеченное в материалах конгресса ESC. В нем лишь отмечается, что больше пациентов, принимавших розувастатин 15 мг, достигали целевых уровней липидов по сравнению с больными, принимавшими розувастатин 10 мг [46]. Однако данное исследование является поисковым по своему характеру, единичным в отношении данной дозировки и проведенным на довольно маленькой выборке в 494 пациента, при этом данные сравнительных исследований с другими препаратами отсутствуют. По этой причине в настоящее время дозировка 15 мг не упоминается в современных рекомендациях по терапии и, соответственно, не имеет большого практического значения. Благоприятный профиль безопасности розувастатина, его высокая клиническая эффективность и низкий риск лекарственных взаимодействий поднимают вопрос о необходимости оценки эффективности и безопасности перехода на этот препарат со стандартных дозировок аторвастатина, симвастатина и правастатина. В исследовании пациентов с ИБС и ГХС (n=3140), атеросклерозом или СД типа 2 было показано, что у больных, которые перешли на розувастатин 10 мг, наблюдался больший прогресс при достижении целевых значений по сравнению с теми, кто оставался на терапии аторвастатином 10 мг (86 и 80%), симвастатином 20 мг (86 и 72%), правастатином 40 мг (88 и 66%). Такой же результат отмечался при переходе на розувастатин 20 мг при сравнении с аторвастатином 20 мг (90 и 84%) [47]. В другом аналогичном исследовании было показано, что перевод с приема 10 мг аторвастатина на прием 5 мг розувастатина может быть оправдан с точки зрения снижения уровня некоторых фракций ХС ЛПНП (sdLDL-C) у пациентов из Японии с ГХС и СД типа 2 [48]. В многоцентровом исследовании безопасности и эффективности приема розувастатина 40 мг пациентами с тяжелой ГХС было выявлено, что через 12 нед после начала приема 83% больных достигли целевых значений. Данные результаты сохранялись как минимум в течение периода исследования - 48 и 96 нед (81 и 84% соответственно). Через 48 нед розувастатин 40 мг снижал уровень ХС ЛПНП от исходного уровня на 52% и повышал уровень ХС ЛПВП на 11% (p<0,0001). Через 96 нед, т.е. практически через 2 года после начала наблюдения, ХС ЛПНП был снижен на 54%, а ХС ЛПВП увеличился на 13%. При этом в течение всех 96 нед исследования розувастатин хорошо переносился [49]. Таким образом, были также показаны безопасность и эффективность долгосрочного лечения розувастатином, в том числе в высоких дозировках (40 мг), у пациентов с тяжелой формой ГХС. Схожие результаты получены в исследовании, сравнившем розувастатин 40 мг с аторвастатином 80 мг. Оба препарата хорошо переносились, однако гиполипидемическая терапия розувастатином показывала большую эффективность у пациентов с высоким риском развития ГХС [50]. В целом в настоящее время препараты класса статинов применяются как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС, при этом в ряде случаев может быть оправдан переход с более слабых препаратов на розувастатин. Клинически оправданным может являться назначение препаратов данного класса, в том числе и розувастатина, на длительный период времени для обеспечения необходимого снижения уровня ХС ЛПНП. При этом в ряде случаев применение розувастатина может быть предпочтительным. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и социального обеспечения (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), при принятии решения о назначении статина необходимо использовать статин с высокой интенсивностью воздействия и низкой стоимостью, при этом отмечается, что розувастатин в дозировке 10-40 мг в день является высокоинтенсивным препаратом [51]. В исследовании STELLAR были протестированы режимы терапии пациентов с ГХС розувастатином в дозировке 10-40 мг, аторвастатином - 10-80 мг, правастатином - 10-40 мг, а также в дозировке 10-80 мг. Розувастатин в дозе 10 мг показал большую фармакоэкономическую эффективность, чем аторвастатин (10 и 20 мг), правастатин (20 и 40 мг), оригинальный симвастатин (10-80 мг) и генерический симвастатин (40 и 80 мг). Розувастатин в дозировках 20 и 40 мг был фармакоэкономически эффективен по сравнению с другими препаратами в эквивалентных и более высоких дозировках [52]. S.Gandhi и соавт. получили сходные результаты при анализе данных исследования JUPITER применительно к шведской популяции пациентов: розувастатин в дозировке 20 мг являлся наиболее рентабельным в перспективе продолжительного лечения по сравнению с генерическими препаратами симвастатина и аторвастатина в дозировке 40 мг у больных с высоким ССР (20% и более по шкале Framingham) [53]. Однако также отмечено, что абсолютные преимущества у людей с низким уровнем риска ниже, чем у пациентов с более высоким уровнем риска [54]. В аналогичном исследовании фармакоэкономической эффективности розувастатина, аторвастатина, симвастатина и правастатина в Канаде было показано, что при терапии пациентов с ГХС в Британской Колумбии розувастатин в дозировке 10 мг был экономически более эффективным, чем наиболее часто используемые дозы аторвастатина (10 и 20 мг), генерического симвастатина (20 и 40 мг), а также генерического правастатина (20 и 40 мг) [55]. Появление на рынке в России высококачественных генериков розувастатина, характеризующихся более низкой стоимостью по сравнению с референтным препаратом, позволяет существенно повысить доступность терапии статинами, что вызывает необходимость проведения оценки эффективности затрат на генерические версии препарата розувастатин, которая и была осуществлена нами на примере препарата Розарт у пациентов с разным уровнем ССР. Фармакоэкономический анализ применения генерического препарата розувастатина у пациентов с разным уровнем кардиоваскулярного риска Целью исследования являлась оценка эффективности затрат на генерический препарат розувастатина (Розарт) у пациентов с разным уровнем ССР. Материалы и методы Анализ осуществляли с позиции системы здравоохранения с помощью марковского моделирования на период 10 лет (рис. 2). Оценку осуществляли для следующих групп больных: • 60-летние пациенты без ИБС, но с высоким уровнем ССР по шкале SCORE, требующим медикаментозной терапии (исходный риск сердечно-сосудистой смерти за 10 лет - 5, 7 и 9%; целевой уровень ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л; доза розувастатина - 10 мг/сут). При расчете предполагали, что частота сердечно-сосудистых событий превышает частоту смерти вследствие сердечно-сосудистых причин у мужчин и женщин в 3 и 4 раза соответственно [15]; • 60-летние пациенты с ИБС умеренной степени тяжести (риск сердечно-сосудистой смерти - 2% в год, что соответствует результатам отечественного эпидемиологического исследования «Прогноз ИБС» [56]; доза розувастатина - 20 мг/сут; целевой уровень ХС ЛПНП< 1,8 ммоль/л) [57]; • 60-летние пациенты после ИМ (в течение первых 2 лет частота сердечно-сосудистой смертности соответствовала результатам российского эпидемиологического исследования [58] с учетом коррекции по возрасту - 9,9% в год, в дальнейшем - 3% в год [59]; целевой уровень ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л; доза розувастатина - 40 мг/сут). У пациентов после ИМ анализ осуществляли также с горизонтом 1 год. При оценке затрат у пациентов без ИБС с ФР учитывали, что по результатам метаанализа у пациентов данной группы соотношение частоты ИМ и мозгового инсульта - 1:2 [67]. Эффективность терапии статинами у пациентов без ИБС соответствовала результатам метаанализа: предполагали, что статины снижают частоту ИМ на 30%, а мозгового инсульта - на 19%. Эффективность терапии статинами пациентов с ИБС соответствовала результатам исследования (28%) [59]. Затраты на терапию ИМ и мозгового инсульта рассчитывали исходя из тарифов обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу на 2017 г. (www.spboms.ru) c учетом реабилитации пациентов: первичный ИМ - 69 367 руб., повторный ИМ - 106 537 руб., инсульт - 64 062 руб., отдаленные последствия мозгового инсульта - 40 625 руб. в год. Затраты на терапию розувастатином (Розарт) рассчитывались на основе средневзвешенных цен в Санкт-Петербурге на 06.04.2017 (таблетки 10 мг №90 - 1227,06 руб.; 20 мг №90 - 1664,52 руб.; 40 мг №90 - 2057,31 руб.). Затраты дисконтировали на 3,5% в год. Результаты и обсуждение Пациенты без ИБС с высоким уровнем ССР Результаты оценки представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что с увеличением уровня ССР коэффициент «затраты/эффективность» для розувастатина снижается, т.е. экономическая эффективность терапии возрастает. При этом пол пациентов не оказывает существенного влияния на экономическую эффективность терапии. Пациенты со стабильной стенокардией умеренной степени тяжести (риск сердечно-сосудистой смерти - 2% в год) Результаты оценки представлены в табл. 3. Очевидно, что у пациентов со стабильной стенокардией экономическая эффективность терапии статинами увеличивается по сравнению с пациентами без ИБС, несмотря на увеличение дозы статина, обусловленное снижением целевого уровня ХС ЛПНП. Пациенты после ИМ (риск сердечно-сосудистой смерти - 9,9% в год в течение первых 2 лет, затем - 3% в год) Результаты оценки представлены в табл. 4. Из табл. 4 видно, что у пациентов после ИМ розувастатин максимально снижает сердечно-сосудистую смертность и при горизонте исследования 10 лет характеризуется практически такой же эффективностью затрат, что и у больных со стабильной стенокардией, несмотря на увеличение дозы розувастатина. При этом коэффициент «затраты/эффективность» минимален при временном горизонте, равном одному году, поскольку риск сердечно-сосудистой смерти максимален в течение первых лет после ИМ [59]. Подтверждением целесообразности применения розувастатина в данной клинической ситуации является то, что его высокая клиническая эффективность была продемонстрирована не только в международных исследованиях, но и в российской популяции пациентов с ИМ [60]. Что касается высокой экономической эффективности терапии статинами пациентов, характеризующихся разным уровнем ССР, она была продемонстрирована в ряде работ как зарубежных, так и отечественных авторов [59, 61-66]. В целом проведенное исследование показало, что при первичной профилактике ИБС экономическая эффективность розувастатина возрастает с увеличением уровня кардиоваскулярного риска. Вторичная профилактика ИБС является экономически более эффек

About the authors

I. V Sergienko

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A. V Rudakova

Saint Petersburg State Chemical Pharmaceutical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

197376, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Professora Popova, d. 14, lit. A

E. V Karpova

Teva Pharmaceutical Industries Ltd

Email: Ekaterina.Karpova03@teva.ru
115093, Russian Federation, Moscow, ul. Valovaia, d. 35

References

Supplementary files