Monitoring glycemic control is the main part of successful treatment of diabetes mellitus

Full Text

С ахарный диабет (СД) остается актуальной проблемой медицины XXI в. и относится к числу заболеваний, в решающей степени определяющих состояние здоровья современного человечества [1]. Лечение СД является серьезной проблемой, касающейся многих жителей планеты. Согласно последним данным Всемирной федерации диабета, на сегодняшний день распространенность этого заболевания составляет 415 млн человек [1]. В России, как и во всех странах мира, происходит быстрый рост заболеваемости СД, опередивший прогнозы предшествующих лет, с доминированием СД типа 2 (СД 2). По данным исследования Nation, общее число больных СД 2 в Российской Федерации составляет 5,4% населения страны [2]. В структуре хронических заболеваний СД занимает особое место. При недостаточно эффективном лечении хроническая гипергликемия способствует развитию сосудистых осложнений СД, ведущих к ранней инвалидизации, в том числе и трудоспособных лиц, снижению качества жизни, присоединение же диабетических осложнений значительно удорожает лечение [1, 3]. Несмотря на возможности современной сахароснижающей фармакотерапии, все еще не решены многие проблемы, связанные с достижением должного метаболического контроля. В частности, уровень смертности среди больных СД остается выше, чем в общей популяции. Ведущей причиной смерти у лиц с СД являются сердечно-сосудистые заболевания [3, 4]. Так, риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) выше в 9,1 раза у мужчин и 13,5 раза у женщин, у которых СД типа 1 (СД 1) был диагностирован в возрасте до 30 лет [5]. О связи между гипергликемией и сердечно-сосудистой патологией известно давно. Хорошей иллюстрацией сказанного являются результаты исследования EuroHeart survey: среди лиц с острым инфарктом миокарда у 60% выявлено нарушение углеводного обмена, а каждый 4-й пациент имел СД 2 (рис. 1) [6]. Известно, что у пациентов с СД 2 распространенность ИБС в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта - в 6-10 раз, а мозговых нарушений - в 4-7 раз выше, чем среди лиц без диабета [7, 8]. Примерно 60-75% смертельных исходов у больных СД 2 вызваны коронарным, а 10-25% - церебральным и периферическим атеросклерозом. Вероятность неблагоприятного исхода у больных СД 2 так же высока, как у больных с ИБС с постинфарктным кардиосклерозом [9-11]. Эпидемиологические данные свидетельствуют и о высоком риске повторных коронарных осложнений: у больных СД 1 повышение доли гликированного гемоглобина (HbAic) на 1% предполагает возрастание риска стеноза коронарных артерий на 6,4% [11]. Предотвращение осложнений СД - важная задача современной медицины [3, 9]. У пациентов с СД 1 хронические осложнения формируются, как правило, через 3-5 лет от начала заболевания. В отличие от этого при впервые диагностированном СД 2 осложнения наблюдаются практически у 1/2 больных. В частности, по данным исследования CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe - Type 2), изучавшего распространенность разных хронических осложнений у больных СД 2, осложнения имели 59% обследованных, причем у 23% было 2, а у 3% - 3 осложнения и более [12]. Результаты клинических исследований представили неопровержимые доказательства того, что тяжесть и прогрессирование диабетических осложнений имеют прямую зависимость от степени компенсации СД [13, 14]. Успехи в области диабетологии в значительной мере обусловлены внедрением в клиническую практику инкретиннаправлен- ной терапии, ингибиторов натрий-глюкозных котранс- портеров 2-го типа и аналогов инсулина. Однако в достижении и поддержании целевого гликемического контроля крайне важно непосредственное участие пациента в процессе лечения, что способствует формированию в должной мере ответственности и повышает заинтересованность в результате сахароснижающей терапии, способствует улучшению приверженности лечению [15-17]. Сегодня трудно представить сахароснижающую терапию без регулярного самоконтроля гликемии (СКГ), который со времен открытия инсулина представляет собой одно из значимых достижений диабетологии. Вспомним результаты исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) с участием пациентов с СД 1, которое впервые продемонстрировало связь частоты диабетических осложнений и степени контроля углеводного обмена на протяжении длительного времени [18]. В рамках этого исследования было показано, что для успешных результатов интенсивной инсулинотерапии исключительно важным является точное и частое измерение концентрации глюкозы в крови. Именно СКГ позволяет врачу, пациенту увидеть и оценить результат сахароснижающей терапии, осуществить необходимую коррекцию [16, 17]. СКГ требует особого внимания со стороны пациента, так как позволяет избежать резких, опасных колебаний гликемии в повседневной жизни. Лишь регулярный ежедневный СКГ с обязательным ведением дневника даст необходимую информацию о состоянии углеводного обмена. Пациент должен уметь самостоятельно определять в течение суток содержание глюкозы в крови и соизмерять адекватность количества потребляемой пищи, физических нагрузок и доз сахароснижающих препаратов, особенно инсулина. СКГ является важнейшей составляющей успешного управления СД и во многом зависит от пациентов. Осуществление СКГ невозможно без регулярного обучения больных СД с выработкой необходимых практических навыков, что позволит осмысленно использовать результаты СКГ для достижения поставленных целей гликемического контроля [16, 19, 20]. Немаловажна и роль врача в повышении мотивации пациента в отношении СКГ. В частности, необходимо уделять должное внимание результатам СКГ, регулярно обсуждать с пациентом данные дневника самоконтроля и рекомендации по изменению образа жизни и сахароснижающей терапии при неудовлетворительных показателях гликемии. Согласно результатам многих исследований уровень HbA1C значимо улучшается с увеличением частоты СКГ, независимо от типа СД или вида сахароснижающей терапии [18, 20, 21]. Так, регулярный СКГ сопровождается дополнительным снижением уровня HbA1c (по сравнению с теми пациентами, которые его не осуществляли) и меньшим количеством гипогликемий [22]. Стоит добавить, что эффективность инсулинотерапии связана с обязательным СКГ и при СД 2 [23-26]. Например, в масштабном исследовании ORIGIN титрация дозы инсулина гларгин проводилась с помощью доступного алгоритма на основании СКГ, что позволило достигнуть целевого гликемического контроля при высокой безопасности проводимой инсулинотерапии [26]. Отдельного внимания заслуживает исследование W.Po- lonsky и соавт., в котором оценивали структурированный подход к контролю гликемии. Особенностью популяции больных, включенных в это исследование (n=483), был неудовлетворительный контроль гликемии на фоне неинсулиновых препаратов [27]. Пациентов рандомизировали следующим образом: 1-я группа - активного контроля с ежеквартальными визитами и обучением; 2-я группа - структурированного контроля, в которой пациентам дополнительно рекомендовали проведение 7-точечного гли- кемического профиля. В обеих группах наблюдалось снижение уровня HbA1c, более выраженное в группе 2 (-1,2% по сравнению с -0,8%; р<0,03) по сравнению с активным контролем гликемии. Несмотря на то, что использование тест-полосок со временем сократилось в обеих группах, наблюдался «дозозависимый» эффект снижения HbA1c в зависимости от частоты самоконтроля. В отношении прогноза заболевания известно, что регулярный СКГ способствовал уменьшению общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистой патологии [23, 20]. Особый интерес представляют данные, полученные в исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucose and Outcome in people with Type 2 Diabetes). Анализу были подвергнуты данные 3268 пациентов за период 6,5 года, предшествующих исследованию; среди включенных 1479 пациентов проводили СКГ, в то время как остальные его не выполняли [28]. На основании проведенного анализа продемонстрировано, что в группе СКГ риск развития осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт, ампутации, слепота, необходимость гемодиализа) и смерти от СД 2 снизился на 32 и 51% соответственно. Кроме того, результаты ROSSO показали, что СКГ способствует увеличению продолжительности жизни и, что немаловажно, улучшению качества жизни пациентов с СД 2, независимо от характера использованной фармакотерапии. Итак, СКГ позволяет пациентам получать и использовать информацию о показателях гликемии в повседневной жизни. Не стоит забывать, что отсутствие должного контроля гликемии является одной из причин неудовлетворительных показателей гликемии у многих пациентов с СД [16, 19, 29]. К сожалению, пациенты не всегда выполняют врачебные рекомендации, что касается не только соблюдения диеты или режима физической нагрузки, но и регулярного СКГ. В частности, по данным исследования М.Нашеп и соавт., лишь 39% больных СД проводят СКГ ежедневно, 20% - несколько раз в неделю, 17% - 1-2 раза в неделю и 24% - реже 1 раза в неделю [30]. Многие пациенты ошибочно полагают, что только при стационарном лечении необходимо часто контролировать гликемию в течение суток, а в домашних условиях достаточно лишь периодически измерять уровень глюкозы крови натощак. Вместе с тем, НЬА1С как общепринятый показатель долгосрочного гликемического контроля зависит как от уровня гликемии натощак, так и постпрандиальной гликемии (ППГ) [31]. Наиболее выраженные колебания глюкозы крови у больных СД наблюдаются именно после приема пищи. Доказано, что ППГ непосредственно влияет на развитие атеросклероза, инфаркта миокарда и смертность [7, 10, 11]. Важно знать, что ППГ - это достаточно частый лабораторный сдвиг, наблюдаемый даже у пациентов с целевым уровнем НЬА1С. Поэтому СКГ обязательно должен включать измерение глюкозы не только натощак, но и через 2 ч после приема пищи. У пациента с СД в повседневной жизни концентрация глюкозы в крови подвержена влиянию разнообразных факторов, которые могут как повысить, так и снизить значение гликемии. Физическая нагрузка, стресс, прием алкоголя, вирусные инфекции, обострение хронических заболеваний, применение ряда лекарственных средств (глюкокортикоиды и др.) - лишь немногие из них. Следует отметить, что СКГ позволяет своевременно определить те ситуации, которые приводят к изменению гликемии и, соответственно, быстро их скорректировать [16, 20]. При проведении любой сахароснижающей фармакотерапии, не только инсулинотерапии, существует вероятность развития гипогликемий. Это частое явление при СД 1, реже гипогликемии встречаются при СД 2 (рис. 2), их частота возрастает с увеличением длительности заболевания. Хорошо известно, что наиболее тяжелым последствием гипогликемий является развитие сердечно-сосудистых событий [32]. В «Алгоритмах специализированной помощи больным сахарным диабетом» отмечено, что «гипогликемия - снижение глюкозы плазмы до менее 2,8 ммоль/л, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой, или до менее 2,2 ммоль/л, независимо от наличия симптоматики» [31, 33]. Согласно Российским национальным стандартам диагностики и лечения СД различают легкую гипогликемию, при которой не требуется помощь другого лица, и тяжелую, при которой потребовалась помощь другого лица (с потерей сознания или без нее). Гипогликемию могут провоцировать разные состояния и заболевания (например, чрезмерная или необычная физическая нагрузка, прием алкоголя, нарушение диеты в виде пропуска своевременного приема пищи или недостаточного содержания в ней углеводов, рвота, синдром мальабсорбции, нарушение функции почек и печени). Накопленные данные свидетельствуют о том, что полагаться на субъективные ощущения пациентов при попытках достижения индивидуальных показателей гликемического контроля нельзя. СКГ позволяет своевременно выявить гипогликемию и, соответственно, осуществить мероприятия, направленные на ее купирование. Регулярный самостоятельный мониторинг гликемии способствует выявлению скрытых гипогликемий. В ночное время гипогликемические эпизоды также могут быть бессимптомными, включая тяжелые и даже потенциально опасные для жизни пациента с СД [20]. Именно поэтому крайне важно периодически контролировать уровень гликемии в этот временной промежуток. Особого внимания требуют гипогликемии, не сопровождающиеся типичной клинической симптоматикой (бессимптомные гипогликемии), что может затруднить быстрое распознавание и лечение этих состояний [34]. Следует помнить, что частые эпизоды гипогликемии вызывают постепенное истощение контррегуляторных защитных механизмов, что приводит к утрате способности распознавать привычные симптомы этого опасного состояния и повышает риск тяжелой гипогликемии. Частый СКГ крайне важен для пациентов с нарушением чувствительности к гипогликемиям (или нарушением распознавания гипогликемий), обусловленным нарушением контррегуляторных механизмов, снижением симпатоадреналово- го ответа на гипогликемию. Нарушение чувствительности к гипогликемиям наблюдается у 20-25% больных СД 1 и у 10% больных СД 2, получающих инсулин [34]. Итак, регулярный СКГ сопровождается не только дополнительным снижением уровня НЬА1С (по сравнению с теми пациентами, которые его не осуществляли), но и меньшим количеством гипогликемических состояний. Рекомендуемая частота СКГ в зависимости от типа СД отражена в международных и национальных руководствах по лечению СД. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями больным СД 1 необходимо ежедневно не менее 4 раз определять гликемию, периодически измеряя ее в 3 ч ночи [31]. СКГ при СД 2 в дебюте заболевания и при декомпенсации необходимо осуществлять ежедневно несколько раз. В дальнейшем его частота определяется видом сахароснижающей терапии (табл. 1). Надо сказать, что особое внимание к СКГ необходимо при диабете у беременных, получающих инсулинотерапию; в этом случае рекомендуемая частота - не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч после приема пищи, на ночь, при необходимости - в 3 и 6 ч). Следует помнить, что при ряде ситуаций необходимо увеличить частоту СКГ; например, при изменении сахароснижающей терапии, беспричинном ухудшении состояния пациента, похудении, обострении сопутствующих заболеваний, изменении привычного образа жизни, стрессах. Достижение и поддержание уровня глюкозы крови, близкого к норме, практически невозможны без полноправного участия самого пациента в лечении СД. Самостоятельно определяя гликемию, пациент становится активным полноценным участником процесса лечения, что позволяет не только увидеть его результат, разделяя ответственность с врачом за него, но и, соответственно, повышает приверженность соблюдению рекомендаций врача [16, 19, 24]. Выбор глюкометра Повседневной практикой самостоятельного определения (тестирования) уровня глюкозы крови пациентами с СД является применение систем контроля гликемии - портативных приборов глюкометров. С учетом немалого количества глюкометров закономерно встает вопрос выбора оптимального и надежного прибора для СКГ. Следует подчеркнуть, что многие современные глюкометры достаточно надежны при условии обучения больных правильному использованию и периодической оценки навыков пользования прибором [16, 19, 24]. Основным аргументом в пользу выбора того или иного глюкометра является высокая точность измерения или близость показаний прибора к концентрации глюкозы, измеренной эталонным лабораторным анализатором [35, 36]. Для проведения анализа крови с помощью глюкометра используют цельную капиллярную кровь. Однако подавляющее большинство систем контроля гликемии откалиброваны по плазме крови, что дает возможность сравнивать результаты СКГ с лабораторными данными. Считается, что точность глюкометра несколько ниже, чем лабораторного оборудования [37]. Согласно новой версии стандарта ^О 15197 от 2013 г. система мониторинга уровня глюкозы крови признается точной, если 95% результатов тестирования при помощи глюкометров укладывается в следующие диапазоны отклонений от соответствующих значений, полученных контрольным методом [38]: • ±0,83 ммоль/л - при концентрациях глюкозы крови менее 5,55 ммоль/л; • ±15% - при концентрациях глюкозы крови 5,55 ммоль/л и более. Большой интерес представляет сравнительное исследование N.Dunne и соавт. с участием 106 пациентов с СД [15, 39]. В нем оценивали точность 5 глюкометров: Contour Plus (Контур Плюс) - CP (Bayer HealthCare LLC, Diabetes Care, Tarrytown, NY, USA), Accu-Chek Active (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN, USA), Accu-Chek Performa - АСР (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN, USA), FreeStyle Freedom (Abbott Diabetes Care, Inc, Alameda, CA, USA) и One- Touch Select Simple (LifeScan, Inc., Milpitas, CA, USA). Оценка точности исследуемых систем проводилась путем сравнения средних абсолютных относительных погрешностей относительно результатов лабораторного анализатора (YSI Life Sciences, Inc., Yellow Springs, OH, USA) в разных диапазонах концентрации глюкозы. На основании проведенного анализа получены данные, свидетельствующие о том, что систему контроля уровня глюкозы крови СР (Контур Плюс) отличает статистически значимая более низкая средняя абсолютная относительная разность (MARD) по сравнению с другими глюкометрами как по всему протестированному диапазону глюкозы крови (1,5-25,5 ммоль/л), так и при высоком диапазоне глюкозы крови (более 10,0 ммоль/л). В низком (4,4 ммоль/л и менее) и среднем (4,5-10,0 ммоль/л) диапазонах глюкозы крови MARD у СР статистически значимо ниже, чем у остальных протестированных глюкометров, за исключением АСР. Также было выявлено преимущество глюкометра CP (Контур Плюс) в отношении процента ошибок (по согласованной номограмме ошибок Паркс). Основное требование для глюкометра - это обеспечение достаточной точности измерения глюкозы при удобстве и простоте в использовании [35, 40]. Точность глюкометра чрезвычайно важна, поскольку и пациенты, и врачи ориентируются на показания прибора при подборе и изменении сахароснижающей терапии, режима питания и физической нагрузки. Неверные результаты измерения могут привести к неправильным рекомендациям по лечению. Глюкометр Контур Плюс отличает мультиимпульсная технология, что повышает точность измерения за счет многократной оценки одного образца крови и делает точность прибора сопоставимой с лабораторной. Важно отметить, что прибор соответствует стандарту ISO 15197:2013. В глюкометре Контур Плюс система контроля уровня глюкозы в крови разработана для максимального удобства процесса измерения этого параметра пациентами с разными клиническими профилями и разных возрастов. Этот глюкометр работает по технологии «Без кодирования», поэтому нет потребности в цифровом коде или установке кодового чипа при открывании каждого нового флакона с тест-полосками (каждая тест-полоска уже содержит в себе специальный кодирующий электрод). Подобная технология устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием, так как для части пациентов введение кода может быть проблематично. Глюкометр Контур Плюс имеет два режима работы (табл. 2) Cрок годности тест-полосок Контур Плюс не зависит от момента, когда был открыт флакон, что удобно пациентам, которые измеряют сахар крови относительно редко. Благодаря «капиллярной» технологии заполнения тест-полоски кровью очень проста техника нанесения капли крови на тест-полоску. Технология «Второй шанс» дает возможность пациенту повторно нанести кровь на тест-полоску в случае ее недостаточного заполнения. Заключение На практике важно периодически контролировать, как пациенты с СД осуществляют СКГ, и регулярно проверять полученные результаты СКГ путем одновременного измерения уровня глюкозы в крови глюкометром и в лаборатории. Крайне важно, чтобы предварительно пациент внимательно изучил инструкцию к глюкометру от производителя, прежде чем приступить к самоконтролю; это позволит быть уверенным в правильности полученных результатов измерения глюкозы крови. Таким образом, СКГ является важным компонентом лечения СД. Применение удобных, точных и простых в обращении глюкометров позволит большинству пациентов с СД получить эффективный результат от сахароснижающей тера

About the authors

E. V Biryukova

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lena@obsudim.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

L. A Kapustina

City Clinical Hospital №69 of the Department of Health of the Russian Federation

111401, Russian Federation, Moscow, ul. 2-ia Vladimirskaia, d. 31A

References

Supplementary files