Daily changes in urine flow in patients with prostatic adenoma and a neurogenic bladder in the context of conservative therapy

Full Text

Актуальность Продолжительность жизни мужчин имеет тенденцию к росту, и, как следствие, становятся более значимыми проблемы расстройств мочеиспускания, в частности, развитие дисфункции мочевого пузыря, нарушение опорожнения, формирование остаточной мочи и инфекции нижних мочевых путей. При этом увеличивается влияние инфравезикальной обструкции (ИВО) как результат роста аденомы предстательной железы (АПЖ) [1, 2]. Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) и АПЖ в большинстве случаев протекают параллельно, что, с одной стороны, серьезно осложняет дифференциальную диагностику, а с другой - сказывается взаимовлияние этих заболеваний [3-5]. Если учитывать только одну симптоматику и ее динамику, то можно ошибочно принять решение о необходимости оперативного вмешательства в тех случаях, когда требуется строго консервативная терапия, и наоборот. В частности, использование оценочной таблицы IPSS для выявления «простатических» симптомов не позволяет установить влияние ИВО на расстройства уродинамики, тем более что сама связь между симптоматикой и размерами предстательной железы (ПЖ) уже неоднократно ставилась под сомнение. Попытки удаления аденомы весьма скромных размеров в подобных случаях приводят к целому ряду осложнений и, как правило, не улучшают клиническую симптоматику или течение заболевания в перспективе [5]. Поэтому в последнее время вполне обоснованно не только оценивают клиническую картину, но и проводят комплексную диагностику у пациентов данной группы, что в значительной мере позволяет в итоге повысить эффективность лечения [6]. Материал и методы од нашим наблюдением находилась группа пациентов (15 человек, средний возраст 69 лет), проходивших курс консервативной терапии в связи с АПЖ. Помимо общепринятой лабораторной диагностики (клинический анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы с получением показателей функции печени и почек) были проведены следующие диагностические исследования: двухсуточный домашний урофлоумониторинг, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы, трансректальное УЗИ ПЖ. Для анализа функционального состояния нижних мочевых путей использованы анализ зависимости мочеиспускания «объем-поток» с помощью специального программного обеспечения отечественной уродинамической системы «УроВест» и расчет структуры мочеиспускания. Исследования циркадианного ритма проводились с помощью пакета программ Excel Microsoft Office. Двухсуточный домашний урофлоумониторинг выявил выраженное снижение емкости мочевого пузыря и скоростных показателей у пациентов в группе наблюдения. Среднеэффективный объем исходно составил 138 мл. Значения усредненного максимального потока в 15,4% попадали в область ниже границы 5-й центили по Ливерпульской номограмме. Зависимость мочеиспускания («объем-поток») располагалась в области, характерной для инфравезикальной обструкции. Следует отметить, что отбор в группу наблюдения проводился по условию размеров ПЖ до 50 см3. Полученные результаты, включая лабораторные данные и уродинамические показатели, указывают на грубые нарушения функционального состояния со стороны нижних мочевых путей. В течение 6 мес пациентам был назначен препарат тамсулозин в дозировке 0,4 мг/сут в сочетании с Пикамилоном, Карнитоном и витаминами группы В. Результаты После проведенной терапии в течение 6 мес были получены следующие результаты. Среднеэффективный объем вырос до 170 мл. Скоростные показатели в абсолютном выражении улучшились, но с учетом кривизны линий границ полей Ливерпульской номограммы ниже 5-й центили стали размещаться 23% значений. Важно то, что скорости потоков мочи изменились в разные часы суток по-разному. Для адекватной обработки результатов нами были выделены 3 периода времени суток - с 7 ч утра до 15 ч, с 15 до 23 ч и с 23 до 7 ч утра. Связано это с тем, что в ночные часы (темное время суток) имеют место наиболее низкие значения потоков мочи, определяемые как проявления обструктивной ноктурии, при этом значения в период с 15 до 23 ч мало отличаются от референтных значений для данного пола и возраста. Поэтому и сравнение с усреднением величины максимального потока в разные часы суток не может быть проведено. Кроме того, в разные часы суток отличается и структура мочеиспускания у пациентов с АПЖ [5]. Это, соответственно, было учтено при обработке. Как следует из полученных результатов, в 1-й период суток существенно выросли объемы. Как следствие, уменьшилась ноктурия. Днем и во второй половине дня также увеличились емкости, но относительно меньше, чем в 1-й период. Вместе с этим максимально потоки мочи выросли во 2-й период суток, с 7 ч утра до 15 ч. Пациенты отметили улучшение опорожнения, появилась комфортность мочеиспускания. В 3-м периоде суток также увеличились как объемы, так и потоки, но несколько меньше, чем в 1 и 2-м периодах. Следует отметить отдельно, что в период с 15 до 23 ч нарушения мочеиспускания вообще меньше беспокоили пациентов. Наибольший дискомфорт доставляло то, что ночью приходилось прерывать сон и посещать туалет, а также и то, что ночью и утром отмечался низкий поток мочи. На фоне терапии произошло улучшение уродинамики нижних мочевых путей и вместе с этим изменилась клиническая симптоматика. Обсуждение В ранее опубликованных работах нами указывалось, что симптомы расстройств мочеиспускания следует рассматривать как проявление дискоординации работы управляющих структур центральной нервной системы (ЦНС) [5, 7]. Может показаться парадоксальным, но симптомы нижних мочевых путей в большинстве случаев формируются вне нижних мочевых путей. Стоит подчеркнуть, что в начале XXI в. была разработана и опубликована нейрофизиологическая модель (НФМ) управления мочеполовой системой, основанная на фундаментальных законах неврологии [7]. Разработка НФМ позволяет объяснить многие, казалось бы, странные явления, например, изменения потоков мочи и выпущенных объемов в разные часы суток. В ночное время этот эффект усиливается за счет снижения силы мышечного сокращения. Аналогичные изменения можно видеть и у женщин, поэтому мы считаем, что его можно расценивать как физиологичный и свойственный для всех людей вне зависимости от пола (оказывают влияние структуры голубого ядра). Пациенты отмечают затрудненное мочеиспускание после ночного пробуждения и особенно утреннее. Данное явление весьма интересно, потому что позволяет выявить органный компонент, влияющий на данный симптом. Известно, что мозжечок участвует в тоническом напряжении мышц при поддержании вертикальной позы, и при этом в ночное время происходит снижение его активности. Поскольку мозжечок ответственен за мышечный тонус всей без исключения скелетной мускулатуры, его ночная деактивация закономерно приводит к изменению тонуса мышц. Таким образом, мы получаем сниженный тонус мышц тазовой диафрагмы в ночное время, что, в свою очередь, приводит к формированию более выраженного обструктивного мочеиспускания за счет изменения угла уретры и рассогласования в работе сфинктера и детрузора. После назначения a1-адреноблокаторов (a1-АБ) и длительного ведения пациентов на этих препаратах мы наблюдали увеличение потоков мочи ночью и в предутренние часы. С позиции данной модели любые расстройства мочеиспускания зависят от уровня и характера поражения ЦНС. В связи с этим было принято решение использовать комбинированную терапию, направленную на вероятные звенья патогенеза. Изначально отказ от стереотипного взгляда на проблему, основанного на «презумпции виновности» ПЖ, и использование патогенетического лечения объясняют положительную динамику на фоне применяемых в данном случае классов лекарственных средств, а именно ноотропов, метаболиков и a-АБ, являющихся по сути представителями сосудистых средств. Эти и другие циркадианные эффекты пока еще недостаточно изучены, хотя и были отмечены в публикациях [2, 8, 9], но все равно на сегодняшний день остаются «белые пятна» на карте патогенеза расстройств мочеиспускания [5], так как использование однократной урофлоуметрии или усреднение результатов нескольких измерений не позволяет действительно оценить нарушения, связанные с суточным ритмом. Оказывает свое влияние вариабельность потоков мочи у человека, и тем самым маскируется влияние суточного (циркадианного) ритма, тем более тогда, когда требуется определить значения потоков мочи в так называемой «серой зоне» от 10 до 15 мл/с. Именно для таких случаев необходимы метод домашнего урофлоумониторинга, регистрация серии записей в разные часы суток. Измерения потоков мочи позволят (при правильном подходе) выявить ИВО или, по крайней мере, заподозрить нарушения опорожнения, вызванные подпузырной анатомической обструкцией. Разумеется, при больших размерах ПЖ ИВО является более вероятной, но тоже не всегда. Впрочем, полностью исключить синдром ИВО даже при небольших размерах ПЖ также нельзя. Именно для уточнения уродинамических нарушений оптимально использовать домашний урофлоумониторинг. Также следует учесть, что при снижении сократительной способности детрузора даже невыраженная ИВО может оказывать существенное влияние на опорожнение мочевого пузыря. Но здесь более значимо в прогностическом плане то, что сам факт существования НМП не позволит получить полное восстановление уродинамики нижних мочевых путей даже после оперативного вмешательства типа трансуретральной резекции ПЖ или аденомэктомии. Такой сценарий развития заболевания подразумевает не столько устранение ИВО в приоритетном порядке у пациентов, имеющих АПЖ, сколько восстановление функции мочевого пузыря и предотвращение отказа детрузора. Восстановление контроля нервной системы над исполнительными органами мочевой системы закономерно приводит к изменению клинической симптоматики, росту среднеэффективной емкости мочевого пузыря и увеличению потоков мочи. Но это восстановление происходит неравномерно, и именно этот факт указывает на то, что с назначением a1-АБ меняется суточная динамика мочеиспускания. Вполне естественно, что характер изменений отражает не просто рост потоков мочи и объемов мочеиспускания, а именно прирост скорости опорожнения в утренние часы, а увеличение выпущенных объемов - в ночные. Поскольку никакой терапии, направленной на уменьшение ИВО не назначалось, то вполне обоснованно следует считать произошедшие изменения как результат воздействия на ЦНС, проявление восстановления контроля над микционным циклом. Из этого следует, что a1-АБ обладают не столько местным действием на замыкательный аппарат, сколько центральным - на структуры головного и спинного мозга [5]. Выводы Результаты наблюдения в группе пациентов указывают на неспецифичность симптомов нижних мочевых путей. Неинвазивное уродинамическое обследование (домашняя урофлоуметрия) в данном случае является наиболее адекватным способом оценки функционального состояния нижних мочевых путей. Назначение a1-АБ восстанавливает циркадианную зависимость мочеиспускания и в разные часы суток оказывает различное воздействие на выпущенные объемы и потоки мочи. В связи с этим имеет смысл добавлять препараты разных фармакологических групп для усиления нужного эффекта (неврологические или сосудистые лекарственные средства). Такой междисциплинарный подход позволяет по-другому взглянуть на проблему коррекции расстройств мочеиспускания и исследовать новые альтернативные пути их решения. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Данилов Вадим Валериевич - д-р мед. наук, проф. института хирургии ФГБОУ ВО ТГМУ. E-mail: vadim_danilov@list.ru Остобунаев Василий Васильевич - врач-уролог, медицинский центр «Уни-Проф» Данилов Валерий Вадимович - канд. мед. наук, врач-невролог, Центр «Патология мочеиспускания» Борщенко Сергей Александрович - канд. мед. наук, врач-уролог, Центр «Патология мочеиспускания» Беседин Сергей Витальевич - канд. мед. наук, врач-уролог НУЗ «ОКБ на ст. Владивосток» Данилов Виталий Вадимович - студент 6-го курса ФГБОУ ВО ТГМУ

About the authors

V. V Danilov

Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vadim_danilov@list.ru
690002, Russian Federation, Vladivostok, pr-t Ostriakova, d. 2

V. V Ostobunaev

Medical center "Uni-Prof"

677000, Russian Federation, Yakutsk, ul. Petrovskogo, d. 34

V. V Danilov

Center Pathology of Urination

690091, Russian Federation, Vladivostok, ul. Posetskaia, d. 32

S. A Borshchenko

Center Pathology of Urination

690091, Russian Federation, Vladivostok, ul. Posetskaia, d. 32

S. V Besedin

Branch Hospital at the Station of Vladivostok

690003, Russian Federation, Vladivostok, ul.erkhneportovaia, d. 25

V. V Danilov

Pacific State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation

690002, Russian Federation, Vladivostok, pr-t Ostriakova, d. 2

References

Supplementary files