Influence of urethrovesical anastomosis reconstruction variants use in radical prostatectomy on urinary continence recovery

Full Text

Внедрение радикальной простатэктомии (РПЭ) как основного метода хирургического лечения пациентов, страдающих раком предстательной железы (РПЖ), позволило достичь удовлетворительных онкологических результатов. С течением времени расширялись возможности хирургической техники. Наряду с традиционной открытой РПЭ появились лапароскопический, робот-ассистированный доступ. Крупномасштабные многоцентровые рандомизированные исследования показали эквивалентные онкологические исходы [1-3]. В настоящее время научно-исследовательские труды сосредоточены на оценке функциональных результатов и их улучшении путем снижения морбидности и частоты осложнений. Наибольшую озабоченность у пациентов, подвергшихся оперативному лечению, вызывает восстановление функции удержания мочи. По итогам наблюдения 1-го года после оперативного лечения робот-ассистированная РПЭ демонстрирует некоторые преимущества в этом отношении. Тем не менее V.Ficarra и соавт. показали, что 16% пациентам требуются прокладки по истечении года после операции. Частота раннего восстановления континенции ниже и широко варьирует [4]. Таким образом, по мере накопления опыта и совершенствования хирургической техники возникает вопрос о динамике восстановления континенции, приобретает значение вопрос скорейшего восстановления удержания мочи. Что особенно важно для социально активного, работающего контингента пациентов. Интраоперационные факторы прямо или косвенно влияют на сохранность сфинктерного аппарата, сосудисто-нервных пучков, мембранозной уретры, что и определяет сроки и качество восстановления континенции в послеоперационном периоде. Следовательно, хирургические приемы (сохранение пубопростатических связок, деликатная диссекция семенных пузырьков, реконструкция шейки мочевого пузыря) направлены на максимальное сохранение анатомо-функциональных характеристик указанных структур. Несомненно, ведущая роль в этом принадлежит опыту хирурга. Робот-ассистированная РПЭ демонстрирует доказанные преимущества в сохранении анатомии малого таза и сфинктерного аппарата. Однако среди оперированных пациентов наблюдаются некоторые различия в сроках и качестве восстановления континенции. Одним из возможных объяснений может служить использование различных техник реконструкции зоны уретровезикального анастомоза (УВА) и сохранения сосудисто-нервных пучков. Таким образом, среди интраоперационных хирургических приемов, позволяющих улучшить восстановление удержания мочи, реконструкция УВА заслуживает отдельного внимания. Условно можно выделить следующие типы наложения УВА, представленные в табл. 1. Первоначально реконструкция связочного аппарата передней полуокружности, включающего пубопростатические связки, была описана при выполнении открытой РПЭ. Она предполагала фиксацию связочного аппарата к лонным костям и способствовала более быстрому восстановлению функции удержания мочи [5]. Впоследствии эта техника была модифицирована и использована в робот-ассистированной РПЭ, где также демонстрировала определенные преимущества в скорости восстановления континенции [6]. В продолжении темы реконструкции связочного аппарата в ряде работ была оценена возможность использования аутологичного или синтетического слинга. Методика сочетает в себе модификацию шейки мочевого пузыря и фиксацию уретры посредством аутологичного или синтетического слинга. Это позволяет укрепить позицию уретры и восстановить ее поддержку мышцами тазового дна, способствуя восстановлению континенции. Безусловно, некоторые предметы дискутабельны. Так, помещение синтетических слингов порождает ряд вопросов, сопряженных с имплантатами (в первую очередь - вероятность инфекционно-воспалительных осложнений и эрозии). Стоимость синтетических рассасывающихся, нерассасывающихся и аутологичных слингов сопоставима. H.Nguyen и соавт. в своем исследовании оценили результаты восстановления функции удержания мочи у 195 рандомизированных пациентов. Из них у 95 был помещен аутологичный слинг (сформированный из семявыносящих протоков), у 100 - стандартная техника без использования имплантата. Работа продемонстрировала отсутствие выгод использования слинга в отношении раннего восстановления континенции, при этом статистически значимое влияние имел возраст пациента. Похожие результаты показали в своей работе и C.Bahler и соавт. [7]. В противовес этим данным A.Cestari и соавт. доложили о более быстром восстановлении удержания мочи в группе прооперированных, которым был установлен аутологичный слинг. Через 1 мес после операции в группе с использованием слинга 76% пациентов не использовали прокладки, тогда как в группе без слинга этот показатель составил 46% (р=0,03) [8]. Полученные результаты говорят о том, что новые хирургические методики помимо теоретического обоснования требуют практической верификации, основанной на результатах крупномасштабных рандомизированных клинических исследований. Оправданный интерес вызывает хирургическая техника с сохранением ретциева пространства. Ценность методики состоит в сочетании преимуществ промежностного доступа и позадилонного. Промежностная техника выполнения РПЭ позволяет выполнить более изящное выделение уретры и сохранить дорсальный комплекс посредством сохранения ретциева пространства. Однако очевидным минусом этого доступа является повреждение мышц тазового дна, что компрометирует восстановление континенции. Напротив, позадилонный доступ позволяет сохранить эндопельвикальную фасцию и тазовую мускулатуру, но вход в ретциево пространство сопряжен с травматизацией передней поверхности мочевого пузыря и предстательной железы. Это обстоятельство неизбежно влечет за собой повреждение нервных волокон, расположенных в этой зоне. Таким образом, соединяя достоинства обоих доступов, становится возможным сохранение естественной анатомии зоны хирургического вмешательства. В последнее время пристальное внимание уделяется именно сбережению нормальной анатомии этой области. Обусловлено это тем, что, по мнению ряда исследователей, сохраненная анатомия сосудисто-нервной сети определяет восстановление континенции. Ряд работ показал, что нервные волокна, расположенные по переднелатеральной поверхности простаты (вне сосудисто-нервных пучков, идущих по боковым поверхностям железы), несут определенное значение в механизмах восстановления эректильной функции (ЭФ) и удержания мочи. Часть из них является парасимпатическими, осуществляют вклад в механизмы эрекции. Достоверных доказательств функциональной значимости на сегодняшний день не получено. Такой подход к нервосберегающей технике предполагает высокое вскрытие эндопельвикальной фасции и сохранение переднелатеральных нервных волокон. По результатам ряда исследований восстановление континенции у таких пациентов происходит быстрее. Вместе с тем анатомическое обоснование пока недостаточно. Остается неясным, эти волокна иннервируют строму простаты или проникают в кавернозные тела [9]. A.Costello и соавт. провели иммуногистохимическую оценку нервов, расположенных в перипростатическй зоне. Главной целью работы явилась оценка анатомической локализации и типа нервных волокон, что определяет их функциональную значимость. По результатам исследования было обнаружено, что из всех идентифицированных нервных волокон около 27,8% располагались на передней поверхности простаты, между тремя и девятью часами условного циферблата. Распределение парасимпатических волокон в базисе, средней части и апексе составило 4%, 5% и 6,8% соответственно. Симпатические волокна в этой зоне составили около 15%. Авторы приходят к заключению, что по передней поверхности простаты сосредоточена относительно небольшая часть парасимпатических волокон. Однако они присутствуют и вносят свой немаловажный вклад в восстановление механизмов эрекции и удержания мочи. Более того, авторы придерживаются мнения, что прецизионная техника высокого вскрытия эндопельвикальной фасции позволяет минимизировать тракцию и травматическое воздействие на сосудисто-нервные пучки (нейропраксию). Также по передней поверхности простаты расположены симпатические волокна, ответственные главным образом за сосудистые структуры, стромальный компонент [10]. Техника с сохранением ретциева пространства позволяет сохранить важные единицы переднего связочного аппарата, препятствуя возникновению гипермобильности уретры, развитию пролапса и сохраняя должную позицию УВА [11]. Предварительные клинико-патологические исходы сопоставимы в группах с традиционной роботической РПЭ и с сохранением ретциева пространства. Не отмечено статистически значимой разницы в кровопотере и частоте осложнений. Консольное время значительно ниже с сохранением ретциева пространства, что, вероятно, обусловлено уменьшением времени на реконструкцию [12]. При этом частота раннего восстановления удержания мочи значительно выше в группе с сохранением ретциева пространства. Так, A.Galfano и соавт. сообщили об уровне континенции 91% через 1 нед после РПЭ с использованием этой хирургической техники [13]. О подобных результатах сообщают и S.Lim и соавт., через 1 мес после операции 70% пациентов демонстрировали полную континенцию, тогда как в группе без сохранения ретциева пространства - 50% [14]. Таким образом, роботическая РПЭ с сохранением ретциева пространства демонстрирует сравнительно лучшие результаты в восстановлении удержания мочи, анатомически обоснованные. Следует отметить, что методика, предполагающая значительно меньшую травматизацию связочного аппарата зоны УВА, перекликается с идеей реконструкции связочного аппарата передней полуокружности УВА с меньшими техническими сложностями. Роль реконструкции задней полуокружности УВА остается противоречивой [15, 16]. C.Jeong и соавт. предложили методику 1-step реконструкции задней полуокружности УВА. По результатам исследования, медиана времени до достижения полной континенции не различалась статистически значимо между группами с применением методики и без таковой (106 и 119 дней соответственно, р=0,890). Однако важным было то обстоятельство, что применение техники значимо сократило время до достижения социальной континенции (18 и 30 дней соответственно, р=0,024). Таким образом, главным плюсом явилось именно раннее достижение социальной континенции. Следует помнить и избегать избыточного натяжения рабдосфинктера во избежание возникновения промежностной боли в послеоперационном периоде [17]. Основным хирургическим приемом реконструкции задней полуокружности УВА является шов Rocco, позволяющий создать динамическую полуциркулярную поддержку уретры. В настоящее время в литературе появилось много сообщений на тему тотальной реконструкции УВА. V.Student и соавт. предложили вариант реконструкции УВА, который обозначили как расширенная реконструкция везикоуретральной поддержки (в англоязычной аббревиатуре - ARVUS). При такой технике волокна мышцы, поднимающей задний проход, фасция Денонвилье, ретротригональный слой, срединная часть дорсального шва используются для формирования дорсальной поддержки УВА. Фиксация сухожильного центра (arcus tendineus) к шейке мочевого пузыря выполняет роль передней фиксации и таким образом укрепляет переднюю полуокружность УВА. В проспективное рандомизированное исследование вошли 66 пациентов с локализованным РПЖ, перенесших робот-ассистированную РПЭ. Из них у 32 пациентов использовалась новая методика, у 34 - традиционная техника Rocco. Континенция оценивалась через 24 ч после удаления уретрального катетера и через 2, 4, 8 нед, 6 и 12 мес после операции. Также были оценены периоперативные и послеоперационные осложнения, восстановление ЭФ. Результаты частоты удержания мочи представлены в табл. 2. Результаты восстановления ЭФ согласно опроснику «Международный индекс эректильной функции» через 6 и 12 мес были сопоставимы в 1 и 2-й группах (38,8 и 40,0% через 6 мес, 72,22 и 73,33% через 12 мес). В отношении осложнений - по 2 в каждой группе (3 гематомы, потребовавшие трансфузии, и 1 лимфоцеле, потребовавшее дренирования). Таких осложнений, как промежностная боль, острая задержка мочеиспускания, дефект УВА, отмечено не было ни в одной из групп. По мнению авторов, использование техники ARVUS вносит следующие положительные моменты: • создание задней динамической поддержки уретры подобно слинговым механизмам; • Реконструкция задней мышечно-фасциальной поверхности, что создает точку фиксации для волокон рабдосфинктера (принцип, описанный B.Rocco и соавт.); • задняя реконструкция позволяет избежать натяжения УВА; • предотвращение пролапса мочевого пузыря; • уменьшение риска дефектов УВА; • улучшение гемостаза зоны реконструкции; • стабилизация передней полуокружности УВА. Таким образом, во все сроки наблюдения в группе с ARVUS были продемонстрированы лучшие результаты восстановления континенции в сравнении с контрольной группой. По мнению авторов, методика безопасна и относительно несложна в исполнении в центрах роботической хирургии, что позволяет широко применять ее с целью повышения частоты удержания мочи после РПЭ, в том числе и в ранние сроки наблюдения [18]. C.Gratzke и соавт. предложили методику раннего удаления уретрального катетера в сочетании с использованием техники задней мышечно-фасциальной реконструкции УВА по типу AALST (исследование ECaRemA). В настоящее время стандартными сроками удаления уретрального катетера являются 6-е сутки после РПЭ. Авторы проанализировали результаты в двух группах: 1-я группа - удаление катетера через 2-е суток, техника реконструкции Aalst (n=37), 2-я группа - удаление катетера на 6-е сутки, стандартная методика наложения УВА (n=37). Главным предметом интереса в этой работе явилось восстановление естественного мочеиспускания после удаления катетера. Также оценивались частота возможных дефектов УВА, промежностная боль. По результатам наблюдения в обеих группах после удаления уретрального катетера было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Частота острой задержки мочеиспускания составила 11% в 1-й группе, 8% - во 2-й (р=0,7). Пациенты 2-й группы демонстрировали сравнительно выше максимальную скорость мочеиспускания, но меньше объем выделенной порции мочи (21 мл/с vs 10 мл/с, р≤0,001 и 170 мл vs 200 мл, р≤0,001). Таким образом, техника позволяет реализовывать раннее удаление катетера, не компрометируя восстановление естественного мочеиспускания. При этом не отмечено значимого повышения частоты острой задержки мочеиспускания, дефектов УВА, промежностной боли [19]. F.Porpiglia и соавт. описали методику тотальной реконструкции УВА, подразумевающую реконструкцию передней и задней полуокружностей. Оценены результаты у 252 пациентов. Частота восстановления континенции представлена в табл. 3. Мультивариантный анализ показал, что нервосберегающая техника, градация риска D`Amico, лимфодиссекция, объем предстательной железы явились прогностическими факторами сроков раннего восстановления удержания мочи. Техника тотальной реконструкции УВА показала обнадеживающие результаты раннего восстановления континенции. При этом не было повышения частоты осложнений и ухудшения онкологических исходов [20]. Отдельного внимания заслуживает вариант робот-ассистированной РПЭ без дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. В качестве дренажа используется цистостома. Методика является дискутабельной. Сторонники дренирования мочевого пузыря цистостомой придерживаются мнения, что УВА в таком случае остается интактной зоной, заживление происходит быстрее. Более того, ряд пациентов более комплаентен к надлобковому дренированию. Таким образом, в настоящее время существует несколько альтернативных методик наложения УВА при выполнении робот-ассистированной РПЭ. Все они направлены на достижение улучшения функциональных исходов операции, в первую очередь - более быстрого восстановления функции удержания мочи. Заслуживает внимания анатомическое обоснование применяемых техник, направленных на восстановление структурно-функциональных единиц зоны операции. Возможно, наличие доказательств в этой сфере поможет выбрать оптимальную методику и стандартизировать технику. Для этого необходимо проведение крупномасштабных рандомизированных клинических исследований, чтобы в результате оптимизировать выполнение РПЭ и улучшить качество жизни пациентов.

About the authors

E. N Golubtsova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City Сlinical Hospital of the Department of Health of Moscow

Email: engolubtsova@yandex.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1; 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr-d, d. 5

A. A Tomilov

S.P.Botkin City Сlinical Hospital of the Department of Health of Moscow

125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr-d, d. 5

E. I Veliev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City Сlinical Hospital of the Department of Health of Moscow

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1; 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr-d, d. 5

References

Supplementary files