Disseminated tuberculosis in the late stages of HIV infection: diagnosis and course of generalized disseminated tuberculosis in combination with other secondary opportunistic diseases in a patient with HIV infection and drug dependence (clinical case)

Full Text

В клинической практике хорошо известно, что генерализованные диссеминированные туберкулезные процессы у больных ВИЧ наблюдаются, как правило, на поздних (^Б и IVB) стадиях заболевания при снижении количества CD+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл и ниже, при отсутствии антиретровирусной терапии (АРВТ). При данном состоянии у пациентов с диссеминированным туберкулезом легких отмечаются генерализация специфического процесса и развитие внелегочных форм туберкулеза, таких как экссудативный плеврит, выпотной перикардит, туберкулез внутригрудных и периферических лимфатических узлов, кишечника, печени, селезенки, почек, мозговых оболочек, вещества мозга и прочих органов. А также присоединяются и другие вторичные оппортунистические заболевания (вирусные, грибковые и др.). При этом почти 80% пациентов страдают наркозависимостью и алкоголизмом, что наряду с прогрессирующей энцефалопатией и невропатией проявляется в неадекватном отношении к своему здоровью, имеют низкую мотивацию к лечению и проявляют полную неприверженность комплексному лечению. Ввиду этого туберкулезный процесс неуклонно прогрессирует, развиваются выраженная иммуносупрес-сия и терминальная (V) стадия ВИЧ-инфекции с летальным исходом [1-9]. Клинический случай Пациент - мужчина 38 лет, неработающий. Был взят на учет кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезном диспансере (ПТД) с клиническим диагнозом: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада; туберкулез внут-ригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации; в мокроте выявлены микобактерии туберкулеза (МБТ)+; ВИЧ-инфекция IVB стадии, фаза прогрессирования без АРВТ; полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия, диарея; хронический вирусный гепатит С; грибковое поражение стоп и ногтей пальцев нижних конечностей; хронический бронхит в стадии обострения; наркомания. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет применяет внутривенные наркотики, постоянно употребляет алкогольные напитки, курит, в течение 3 лет отбывал судебное наказание в исправительном тюремном учреждении, где были диагностированы ВИЧ-инфекция и гепатит С, но АРВТ не получал. В браке не состоит, живет с матерью. Не работает. Контакт с больными туберкулезом отрицает. После освобождения в СПИД-центр по месту жительства не обращался. Продолжает употреблять внутривенные наркотики и алкоголь, курит. Обратился в поликлинику по месту жительства по поводу повышения температуры тела и кашля с выделением мокроты, увеличения периферических лимфатических узлов и диареи. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявлены множественные мелкие очаги на всем протяжении легких, с мелкими очагами просветления в верхних долях, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы и утолщение междолевой плевры. По поводу выявленных изменений в легких и внутри-грудных лимфатических узлов направлен на консультацию в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в ПТД по месту жительства. При микроскопии мазка мокроты были обнаружены МБТ(+). При проведении исследования крови иммуноферментным методом обнаружены антитела к ВИЧ. В СПИД-центре, куда был направлен пациент, диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден полимеразной цепной реакцией (ПЦР) при обнаружении РНК ВИЧ, при этом вирусная нагрузка составляла 1 111 464 РНК ВИЧ коп/мл в крови. При иммунологическом исследовании количество CD4+ лимфоцитов составило всего 150 кл/мкл. Пациент был направлен на стационарное лечение в специализированное отделение туберкулезной больницы для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился 2 мес. При поступлении жалобы на слабость, потливость в ночное время, повышение температуры тела до 38°С, похудение на 6 кг, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной нагрузке, периодические головные боли и тянущие боли в нижних конечностях, диарею. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы стоп и ногти на пальцевых фалангах поражены грибковыми изменениями. Пальпируются почти все группы увеличенных периферических узлов. При перкуссии в верхних отделах обоих легких отмечается притупление перкуторного звука, а на остальном протяжении - с тимпаническим оттенком. При аускультации в легких выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, а в верхних отделах левого легкого на фоне жесткого дыхания - средне- и крупнопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений - 30 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Артериальное давление (АД) - 110/50 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, при пальпации несколько болезненна. Симптом поколачивания по почкам безболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул жидкий, нерегулярный, безболезненный. Клинический анализ крови: СОЭ - 66 мм/ч, гемоглобин (Hb) - 142 г/л, лейкоциты - 4,4х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, эозинофилы - 0%, моноциты - 6%, лимфоциты - 35%. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин - 18,7 мкмоль/мл, аланинаминотрансфераза (АЛТ) -120,2 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 90,9 Ед/л, щелочная фосфатаза - 46 Ед/л. В крови выявлены антитела к вирусному гепатиту С: иммуноглобулины (Ig)G и IgM, при ПЦР обнаружены РНК вируса гепатита С. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты -190 кл/мкл в крови. Вирусная нагрузка: 1 183 413 РНК ВИЧ коп/мл крови. При микроскопии и посеве мокроты обнаружены МБТ(+). При исследовании соскоба с ногтей пальцев стоп выявлен грибок рода Candida. На обзорной и боковой рентгенограмме (рис. 1, 2) на фоне деформированного легочного рисунка определяются неравномерно расположенные множественные мелкие очаги средней интенсивности на всем протяжении легких с нечеткими контурами, негомогенного характера и нали- Рис. 1. Обзорная рентгенограмма легких больного при первом поступлении в специализированное отделение туберкулезной больницы. чием нескольких деструктивных изменений от 1 до 2 см в диаметре с очагами просветления в верхних долях. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Корни легких деформированы и расширены. Выявляется утолщение междолевой плевры. При бронхоскопии патологии в трахее и крупных бронхах не выявлено. Был подтвержден диагноз: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. МБТ(+). ВИЧ-инфекция ^В стадии, фаза прогрессирова-ния без АРВТ. Полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия, диарея. Хронический вирусный гепатит С. Кандидоз стоп и ногтей пальцев нижних конечностей. Хронический бронхит в стадии обострения. Наркомания. Больной начал противотуберкулезное лечение, состоящее из комбинации: изониазид (0,6 г/сут), рифабутин (0,3 г/сут), пиразинамид (1,5 г/сут), этамбутол (1,4 г/сут), канамицин (1 г/сут внутримышечно) и левофлоксацин (0,5 г/сут). Назначена также АРВТ (Интеленс, Комбивир). Получал также витаминотерапию, гепатопротекторы и антигрибковые лекарственные средства. Постоянно находился под наблюдением нарколога и психолога, но в этот период времени не прекращал употреблять наркотические средства и алкоголь. Через 2 мес за неоднократное нарушение лечебного режима (употребление внутривенных наркотиков и алкоголя) был выписан с направлением в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в ПТД по месту жительства для продолжения лечения в амбулаторных условиях и в СПИД-центр - для продолжения АРВТ. Больной нерегулярно посещал кабинет противотуберкулезной помощи для больных ВИЧ-инфекцией в ПТД и не получал качественного лечения, несмотря на неоднократные беседы с врачом, а при посещении места жительства врачом, в том числе с участковым полицейским, отсутствовал или находился в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. СПИД-центр не посещал и АРВТ не получал. Через 3 мес после выписки из стационара у больного отмечалось ухудшение состояния, повысилась температура тела до 39°С, усилился кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, наросла слабость, снизилась масса тела на 4 кг. Обратился в кабинет противотуберкулезной помощи в ПТД мокроте вновь обнаружены МБТ(+), к этому времени уже были известны данные первичной лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину и стрептомицину. После осмотра фтизиатра вновь был срочно госпитализирован в отделение противотуберкулезного стационара для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился 2 мес. При поступлении состояние тяжелое, жалобы на слабость, потливость в ночное время, повышение температуры тела до 39°С, похудение на 4 кг, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, периодические головные боли и тянущие боли в нижних конечностях. Кожные покровы бледные, слизистые бледные и влажные. На коже стоп и ногтей пальцев ног выраженные грибковые поражения. Пальпируются почти все группы увеличенных периферических узлов. При перкуссии в верхних и средних отделах обоих легких отмечается притупление перкуторного звука, а на остальном протяжении - с тимпаническим оттенком. При аускультации в легких выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, а в верхних отделах легких на фоне жесткого дыхания - средне- и крупнопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД - 100/60 мм рт. ст. Симптом поколачивания по почкам безболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свобод- Рис. 2. Фронтальная рентгенограмма легких больного при первом поступлении в специализированное отделение туберкулезной больницы. ное. Стул жидкий, нерегулярный, болезненный. Печень увеличена и пальпируется на 2-3 см ниже реберной дуги, болезненна. Клинический анализ крови: СОЭ - 53 мм/ч, Hb - 141 г/л, лейкоциты - 6,3х109/л, палочкоядерные ней-трофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, эози-нофилы - 2%; моноциты - 6%, лимфоциты - 41%. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин -28,7 мкмоль/мл, АЛТ - 166,7 Ед/л, АСТ - 89,7 Ед/л, щелочная фосфатаза - 66 Ед/л. В крови выявлены антитела к вирусному гепатиту С (IgG и IgM), при ПЦР обнаружены РНК вируса гепатита С. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты -93 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 1 100 567 РНК ВИЧ коп./мл крови. При микроскопии и посеве мокроты обнаружены МБТ(+). Обзорная и боковая рентгенограммы органов грудной клетки. На обзорной и боковой рентгенограммах (рис. 3, 4) по сравнению с предшествующими рентгенограммами (см. рис. 1, 2) отмечается отрицательная динамика туберкулезных изменений в легких. В верхней доле левого легкого инфильтративная тень, значительно увеличилось количество очагов диссеминации и деструктивных изменений. В верхней доле левого легкого сформировалась каверна 3-4 см в диаметре. Корни легких деформированы и расширены. Выявляется утолщение междолевой плевры, ко-сто-диафрагмальные синусы затемнены и не дифференцируются, что свидетельствует о появлении ограниченного плеврального выпота. При бронхоскопии патологии в трахее и крупных бронхах не выявлено. Был вновь подтвержден диагноз: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада; туберкулез внут-ригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации; экссудативный плеврит, МБТ(+); ВИЧ-инфекция ^В ста- Рис. 3. Обзорная рентгенограмма легких больного при повторном поступлении в специализированное отделение туберкулезной больницы. Рис. 4. Фронтальная рентгенограмма легких больного при повторном поступлении в специализированное отделение туберкулезной больницы. дии, фаза прогрессирования без АРВТ; полиаденопатия, энцефалопатия, невропатия, диарея; хронический вирусный гепатит С; кандидоз стоп и ногтей пальцев нижних конечностей; хронический бронхит в стадии обострения; наркомания. Больному в соответствии с данными устойчивости МБТ к рифампицину назначен индивидуальный режим химиотерапии, состоящий из комбинации: феназид (0,5 г/сут), пира-зинамид (1,5 г/сут), этамбутол (1,4 г/сут), канамицин (1 г/сут внутримышечно), левофлоксацин (0,5 г/сут) и протионамид (0,75 г/сут). Продолжена ранее назначенная АРВТ. Получал также витаминотерапию, гепатопротекторы и антигрибковые лекарственные средства. Постоянно находился под наблюдением нарколога и психолога. В этот период времени, как и в первую госпитализацию, не прекращал употреблять наркотические средства и алкоголь. Через 3 мес за неоднократное нарушение лечебного режима (продолжал употреблять внутривенные наркотики и алкоголь), был выписан с направлением по месту жительства в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в ПТД для продолжения лечения в амбулаторных условиях и в СПИД-центр - для продолжения АРВТ. Больной, так же как и ранее, нерегулярно посещал кабинет противотуберкулезной помощи для контролируемого лечения и обследования, несмотря на неоднократные беседы с врачом, а при посещении места жительства последним, в том числе с участковым полицейским, отсутствовал или находился в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. СПИД-центр не посещал и АРВТ не получал. Через 2 мес после последней выписки по телефону мать сообщила врачу кабинета противотуберкулезной помощи в ПТД, что в последние дни у больного резко ухудшилось состояние, повысилась температура тела до 40°С, усилился кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, резко усилилась слабость, появилась боль в области живота с нарушением стула в виде поноса со слизистыми выделениями, похудел на 6 кг. Больной по жизненным показаниям по скорой помощи срочно был госпитализирован в специализированный стационар для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, где находился 3 нед. При поступлении состояние крайне тяжелое. Видимые слизистые с желтушным оттенком. Кожные покровы бледные, влажные с желтушным оттенком, кандидоз стоп и ногтей ног. Пальпируются почти все группы увеличенных периферических узлов. При перкуссии по всем поверхностям легких отмечается притупление перкуторного звука, только в нижних отделах правого легкого с тимпаниче-ским оттенком. При аускультации в легких выслушиваются ослабленное жесткое дыхание и множество средне- и крупнопузырчатых хрипов. Частота дыхательных движений - 40 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот несколько вздут и при пальпации болезненный. Печень на 4-5 см ниже края реберной дуги, при пальпации болезненна. Симптом поколачивания по почкам болезненный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул жидкий, многократный, болезненный. Клинический анализ крови: СОЭ - 73 мм/ч, Hb - 91 г/л, лейкоциты - 6,3х109/л, палочкоядерные ней-трофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы - 60%, эозинофилы - 4%; моноциты - 4%, лимфоциты - 21%. При биохимическом исследовании крови: общий билирубин -48,7 мкмоль/мл, АЛТ - 199,2 Ед/л, АСТ - 97,7 Ед/л, щелочная фосфатаза - 75 Ед/л. В крови выявлены антитела к вирусному гепатиту С (IgG и IgM), при ПЦР обнаружены РНК вируса гепатита С. Иммунологический анализ крови: CD4+ лимфоциты -31 кл/мкл крови. Вирусная нагрузка 5 640 231 РНК ВИЧ коп/мл крови. При микроскопии и посеве мокроты обнаружены МБТ(+), при посеве кала также выявлены МБТ(+). К этому времени стала известна вторичная множественная лекарственная устойчивость МБТ и выявлена устойчивость к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этам-бутолу, канамицину и протионамиду, в то время как первичная была только к рифампицину и стрептомицину. На обзорной и боковой рентгенограмме (рис. 5, 6) по сравнению с предыдущей рентгенограммой (см. рис. 3, 4) отмечается значительная отрицательная динамика туберкулезных изменений в легких. В верхних долях обоих легких образовались инфильтративные и крупноочаговые изменения, интенсивность их стала значительно более высокой, увеличились не только количество и размеры каверн, в верхней доле левого легкого сформировалась гигантская каверна 4x5 см в диаметре. В нижних отделах легких, больше слева, появилась интенсивная тень, прилежащая к костальной плевре и диафрагме, которая полностью не дифференцируется, с верхним четким вогнутым внутрь контуром, тень средостения несколько сдвинута вправо, что отражает развитие двухстороннего экссудативного плеврита. Корни легких несколько смещены вверх, расширены и деформированы. При плевральной пункции получено 100 мл гнойной жидкости. При посеве плевральной жидкости на питательные среды был получен рост неспецифической патогенной микрофлоры и МБТ(+). При посеве кала - также получен рост МБТ(+). Был установлен диагноз: казеозная пневмония верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации, распада и обсеменения. МБТ(+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину и протионамиду. Двухсторонний экссудативный плеврит. Эмпиема левой плевральной полости. МБТ(+). Туберкулез кишечника. МБТ(+). V терминальная стадия ВИЧ-инфекции, фаза прогрессирова-ния. Кандидоз стоп и ногтей нижних конечностей. Поли-аденопатия, энцефалопатия, невропатия. Хронический вирусный гепатит С. Хронический гнойный бронхит в стадии обострения. Инфекционно-токсический шок. Больной поступил в палату интенсивной терапии, где в полном объеме проводились комплексное лечение токси-ко-инфекционного шока, полиорганной и дыхательной недостаточности и химиотерапия. В соответствии с данными вторичной устойчивости к изониазиду, рифампици-ну, стрептомицину, этамбутолу, канамицину и протиона-миду назначен индивидуальный режим химиотерапии, состоящий из комбинации: пиразинамид (1,5 г/сут), лево-флоксацин (0,5 г/сут), капреомицин (1 г/сут) и циклосерин (0,75 г/сут). Продолжена также ранее назначенная АРВТ (Интеленс, Комбивир). Однако, несмотря на интенсивную Рис. 6. Фронтальная рентгенограмма легких больного при экстренной госпитализации в специализированное отделение туберкулезной больницы. комплексную терапию, 28.08.2011 больной умер на фоне прогрессирующего течения туберкулеза, сочетанного с IV стадией ВИЧ-инфекции, на фоне тяжелого инфекцион-но-токсического шока, полиорганной и легочно-сердеч-ной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании выявлены: генерализованный туберкулез; двухсторонняя казеозная пневмония в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+); двухсторонний экссудативный плеврит; эмпиема левой плевральной полости, МБТ (+); туберкулез подмышечных лимфатических узлов; туберкулез мезентериальных лимфатических узлов; туберкулез кишечника, МБТ(+); перитонит. Осложнения: легочное сердце - умеренная дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,7 см. Острые геморрагические эрозии слизистой оболочки желудка, острая язва по большой кривизне тела желудка. Язвенно-некротические поражения тонкого кишечника. Отек легких. Анемия. Кахексия. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С с фиброзом печени. Данное клиническое наблюдение иллюстрирует летальный исход от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, когда на всех этапах больной проявлял полную неприверженность как лечению туберкулеза, так и терпии ВИЧ-инфекции, не прекращал употребления психоактивных веществ и алкоголя. В этом случае сочетанная патология неуклонно прогрессировала, и был констатирован летальный исход. Необходимо акцентировать внимание врачей на том, что такие пациенты, страдающие наркоманией, имеют низкую мотивацию и неприверженность лечению, что требует мультидисциплинарного наблюдения врачей разных специальностей, в том числе психолога, нарколога, психиатра, невропатолога, дерматолога. Это ставит серьезный вопрос о создании специализированных лечебно-профилактических учреждений для данной категории больных туберкулезом и другими заболеваниями, сочетанными с ВИЧ-инфекцией, для строго контролируемого лечения, в том числе наркотической зависимости и алкоголизма.

About the authors

A. V Mishina

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; Moscow Scientific-Practical Center for Tuberculosis of the Department of Health of Moscow

Email: av.mishina@yandex.ru
Branch in EAD and NEAD 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1; 127229, Russian Federation, Moscow, ul. Dokukina, d. 18

V. Yu Mishin

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; Central Research Institute of Tuberculosis

Email: mishin.vy@mail.ru
107564, Russian Federation, Moscow, lauzskaia alleia, d. 2

A. E Ergeshov

Central Research Institute of Tuberculosis

Email: cniit@ctri.ru
107564, Russian Federation, Moscow, lauzskaia alleia, d. 2

M. V Levchenko

Moscow Scientific-Practical Center for Tuberculosis of the Department of Health of Moscow

Email: cbt-svao12@zdrav.mos.ru
Branch in EAD and NEAD 127229, Russian Federation, Moscow, ul. Dokukina, d. 18

References