Pulmonary tuberculosis with multiple drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with diabetes mellitus

Full Text

Повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом (СД) является актуальной проблемой современной фтизиатрии. Объективными предпосылками этого являются как увеличение числа больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя (Mycobacterium tuberculosis - МБТ), так и неуклонный рост распространенности СД. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2017 г. в мире были зарегистрированы 600 тыс. больных с МЛУ МБТ (490 тыс. больных с устойчивостью к изониазиду и рифампицину и 110 тыс. пациентов с устойчивостью МБТ к рифампицину) [1]. В Российской Федерации в 2016 г. зарегистрированы 37 925 больных туберкулезом с МЛУ МБТ [2]. Сложность эпидемической ситуации по туберкулезу обусловлена также значительным ростом числа больных с сопутствующим СД. По темпам распространения СД опережает все неинфекционные заболевания. По данным Международной диабетической федерации, в 2016 г. в мире насчитывалось 425 млн больных СД [3]. В настоящее время каждый 11-й человек на Земле болен СД [4]. РФ по числу больных СД занимает 5-е место в мире. По данным Госрегистра, в РФ в 2016 г. были зарегистрированы 4,38 млн больных СД [3]. СД является фактором риска развития туберкулеза. У больных СД туберкулез выявляется в 3-14 раз чаще, чем у остального населения [5-8]. Особенно подвержены заболеванию туберкулезом лица с тяжелым декомпенсированным диабетом и с его осложнениями [5, 7]. Известно, что у больных СД наблюдаются различные осложнения: микроангиопатия (диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия), макроангиопатия (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, хронические облитерирующие заболевания периферических артерий), диабетическая нейропатия, диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко), синдром диабетической стопы, которые ухудшают переносимость противотуберкулезных препаратов, что затрудняет лечение туберкулеза у этой категории больных [5, 9, 10]. Ситуация усугубляется еще и тем, что в условиях повсеместного распространения МЛУ МБТ у больных СД чаще диагностируют первичный туберкулез c МЛУ возбудителя [4, 5, 11, 12]. Данная объективная реальность объясняет актуальность проблемы туберкулеза легких с МЛУ возбудителя у больных СД. Цель исследования - изучение особенностей клинических проявлений и эффективности лечения туберкулеза легких с МЛУ возбудителя у пациентов с разными типами СД. Материалы и методы Были обследованы 114 больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ и сопутствующим СД. Среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 72 (63,2%) человека, женщин было 42 (36,8%). Возраст больных варьировал от 18 до 65 лет. Туберкулез был выявлен впервые у 20 (17,6%) пациентов. После первого неэффективного курса лечения в стационар поступили 43 (37,7%), после двух и более курсов - 40 (35,1%) человек. Рецидив туберкулеза был диагностирован у 11 (9,6%) пациентов. При распределении по формам заболевания наибольшую группу составили больные инфильтративным туберкулезом легких - 45 (39,5%) человек. Фиброзно-кавернозный туберкулез был диагностирован у 38 (33,3%), туберкулема - у 26 (22,8%), диссеминированный туберкулез легких - у 3 (2,6%) и казеозная пневмония - у 2 (1,7%) пациентов. Деструктивные изменения в легких были выявлены у всех больных (100%). Каверны размером до 2 см наблюдали у 43 (37,7%) больных, 2-4 см - у 61 (53,5%), более 4 см - у 10 (8,8%) пациентов. Туберкулезная интоксикация у 11 (9,6%) больных была выражена слабо, у 70 (61,4%) - умеренно и у 33 (28,9%) - резко. МБТ в мокроте были обнаружены у всех больных (100%). В условиях стационара всем пациентам проводили детальное обследование с помощью клинико-рентгенологических и лабораторных методов. Применяли как обязательные, так и факультативные методы исследования. Нарушение углеводного обмена определяли по содержанию глюкозы крови, которое проводили еженедельно (при необходимости чаще), по гликемическому и глюкозурическому профилям. При поступлении также исследовали уровень гликированного гемоглобина. Всем больным, находившимся под нашим наблюдением, было проведено комплексное лечение. Применяли индивидуальные режимы химиотерапии с учетом спектра лекарственной устойчивости МБТ и переносимости противотуберкулезных препаратов. После получения последующих данных о лекарственной устойчивости МБТ проводили коррекцию режима химиотерапии. Кроме того, всем больным независимо от типа СД на стационарном этапе проводили инсулинотерапию. Помимо этого назначали различные виды патогенетической терапии (физиотерапия, витаминотерапия, гепатопротекторы, плазмаферез, ангиопротекторная терапия, лечение, направленное на улучшение нервной проводимости). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Microsoft Excel. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2. Результаты исследования и их обсуждение Все обследованные больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 66 (57,9%) больных, у которых туберкулез легких сочетался с СД 1, во 2-ю - 48 (42,1%) пациентов с сочетанием туберкулеза легких и СД 2. Сравнительный анализ клинических характеристик больных показал, что по половому составу группы не различались. В обеих группах преобладали мужчины (63,6 и 62,5% соответственно; χ2=0,272; p=0,603). Женщины составили 36,4 и 37,3% соответственно (χ2=0,05; p=0,92). Значительные различия выявлены в возрастном составе групп. У большинства больных в возрасте от 18 до 39 лет отмечен туберкулез, сочетанный с СД 1 (87,8%). Среди пациентов с СД 2 таких больных было 22,9% (χ2=9,52; p=0,002). Больных в возрасте старше 40 лет чаще наблюдали среди пациентов с туберкулезом легких, сочетанным с СД 2 (77,1%). В группе больных с сопутствующим СД 1 доля таких пациентов составила 12,1% (χ2=5,14; p=0,023); рис. 1. Туберкулез легких был выявлен впервые в сравниваемых группах больных соответственно в 15,1 и 20,8% случаев (χ2=0,172; p=0,681). Подавляющее большинство больных в обеих группах были ранее леченными (72,7 и 72,9% соответственно, χ2=0,322; p=0,572). Рецидив туберкулеза среди больных СД 1 наблюдали в 12,1%, а среди пациентов с СД 2 - в 6,2% случаев (χ2=0,07; p=0,872). Инфильтративный туберкулез легких чаще диагностировали среди больных СД 1 (53,0 и 20,8% соответственно; χ2=5,631; p=0,018), а фиброзно-кавернозный туберкулез - у пациентов с СД 2 (при СД 1 - 21,2% и при СД 2 - 50,0%; χ2=5,177; p=0,023). Туберкулема по частоте встречаемости в группе больных СД 1 была на третьем месте, а в группе пациентов с СД 2 - на втором (рис. 2). Сравнительный анализ показал, что резко выраженная туберкулезная интоксикация в 4 раза чаще отмечалась у пациентов с СД 1 (42,4 и 10,4% соответственно; χ2=3,98; p=0,041). Деструктивные изменения наблюдали у всех обследованных пациентов. Вместе с тем полости распада в легком диаметром до 2 см достоверно чаще встречались у больных туберкулезом, сочетанным с СД 1 (56,1 и 22,9%; χ2=6,788; p=0,009). Результаты микробиологических исследований показали, что все больные в обеих группах были бактериовыделителями. Достоверных различий по массивности бактериовыделения между сравниваемыми группами не наблюдали. Все больные выделяли МЛУ МБТ. При исследовании маркеров нарушения углеводного обмена при поступлении больных в клинику обнаружено, что СД был компенсированным лишь у 15,1% больных 1-й группы и у 16,7% пациентов 2-й группы (χ2=0,049; p=0,802). У большинства больных обеих групп компенсация СД была неудовлетворительной (84,9±4,4 и 83,3±5,3% соответственно, χ2=0,542; p=0,437). Достоверных различий при сравнении частоты встречаемости осложнений СД (нефропатия, ретинопатия, макроангиопатия, полинейропатия, энцефалопатия, диабетическая стопа) в изучаемых группах не выявлено. Перед началом противотуберкулезного лечения всем обследованным больным была проведена коррекция нарушений углеводного обмена. Такая тактика лечения очень важна, поскольку известно, что развитие туберкулезного процесса или его обострение закономерно сопровождается декомпенсацией СД. Кроме того, нарушение углеводного обмена может снижать эффективность проводимого лечения. В результате коррекции у подавляющего большинства больных обеих групп (в течение 1-2 мес) СД был компенсирован. Лишь у 4 больных СД 1 и у 2 пациентов с СД 2 углеводный обмен остался субкомпенсированным. Оценку эффективности химиотерапии проводили по данным клинического, бактериологического, рентгенологического и компьютерно-томографического исследований. Результаты лечения оценивали через 6 мес. Симптомы интоксикации к этому сроку исчезли у подавляющего большинства больных обеих групп. Особое внимание уделяли двум основным объективным критериям: частоте и срокам прекращения бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты, а также по частоте и срокам закрытия полостей распада. Анализ эффективности лечения обследованных больных показал, что прекращения бактериовыделения через 6 мес лечения удалось достигнуть у 71,2% пациентов с сочетанным СД 1, и у 64,6% пациентов с сочетанным СД 2 (χ2=0,615; p=0,457); рис. 3. Исследование динамики закрытия полостей распада выявило, что к 6 мес комплексного лечения закрытия полостей распада удалось достигнуть у 59,1% больных туберкулезом с МЛУ МБТ, сочетанным с СД 1, и у 35,4% больных туберкулезом с МЛУ МБТ, сочетанным с СД 2 (χ2=2,816, p=0,093). Достоверных различий в частоте встречаемости побочных реакций на противотуберкулезные препараты в сравниваемых группах мы не наблюдали. Большинство из них были корригированы без отмены препаратов и изменения режима химиотерапии. Лишь у 5 больных СД 1 и у 2 пациентов с СД 2 произвели вынужденную замену противотуберкулезных препаратов (из-за нефро- и ототоксичности). Заключение Результаты проведенных исследований показали, что туберкулез легких с МЛУ МБТ у больных СД 1 чаще наблюдался у пациентов в возрасте от 18 до 39 лет. Превалирующей формой туберкулеза у этой категории больных был инфильтративный туберкулез легких с наличием выраженной туберкулезной интоксикации, полостей распада небольшого размера (до 2 см). У больных СД 2 туберкулез легких с МЛУ МБТ чаще развивался в возрасте старше 40 лет. У этой категории пациентов чаще выявляли фиброзно-кавернозный туберкулез легких с наличием умеренно выраженной интоксикации. У подавляющего большинства пациентов с СД 1 и СД 2 при поступлении в стационар имела место декомпенсация углеводного обмена, что могло способствовать, с одной стороны, развитию туберкулезного процесса, а с другой - быть одной из причин неэффективности терапии на предыдущих этапах лечения. При комплексном подходе эффективность лечения по прекращению бактериовыделения у больных сравниваемых групп была достаточно высокой. Достоверных различий по этому показателю между группами не выявлено. Закрытие полостей распада в легком несколько чаще наблюдали у больных СД 1, что, вероятно, обусловлено более молодым возрастом пациентов и особенностями туберкулезного процесса у этой категории больных.

About the authors

O. G Komissarova

Central Research Institute of Tuberculosis; N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

107564, Russian Federation, Moscow, ul. Yauzskaya alleya, d. 2

R. Yu Abdullaev

Central Research Institute of Tuberculosis

Email: rizvan0403@yandex.ru
107564, Russian Federation, Moscow, ul. Yauzskaya alleya, d. 2

S. V Aleshina

Central Research Institute of Tuberculosis

107564, Russian Federation, Moscow, ul. Yauzskaya alleya, d. 2

V. V Romanov

Central Research Institute of Tuberculosis

107564, Russian Federation, Moscow, ul. Yauzskaya alleya, d. 2

References

Supplementary files