Cerebroprotection in patients with hypertension and comorbid disease

Full Text

Коморбидность сосудистых поражений По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире от мозгового инсульта (МИ) умирают 6,7 млн человек в год. Это второе после инфаркта миокарда сердечно-сосудистое заболевание, частота которого способствует потере трудоспособности и смертности взрослого населения [1]. Вероятность развития МИ и его течения с дальнейшим осложнением ухудшается не только за счет структурно-морфологических нарушений сосудов бассейна головного мозга, но и наличия других коморбидных сосудистых поражений. Согласно данным клинических исследований в когорте пациентов (n=351) с МИ в возрасте старше 60 лет в 56% случаев выявляется ишемическая болезнь сердца. По данным отечественных авторов, у больных с МИ в 91% случаев выявляются сочетание двух и более сердечно-сосудистых заболеваний и сахарный диабет (СД). При этом наиболее часто встречается сочетание МИ с артериальной гипертонией (АГ) и стенокардией напряжения (74,2%). При инвазивных и инструментальных обследованиях (коронарография и дуплексное сканирование сонных артерий) в 75% выявляется сочетанное поражение коронарных и сонных артерий различной степени выраженности [2, 3]. В 2013 г. Европейское общество кардиологов обнародовало результаты интересного исследования, в ходе которого было установлено, что при проведении магнитно-резонансной томографии больным АГ 1-2-й степени без серьезных поражений органов-мишеней в 44% случаев обнаруживаются микроочаги кровоизлияний или лакунарных инсультов [4]. И это достоверно больше, чем субклиническое поражение сердца (21%) и почек (26%). Данный факт свидетельствует, что головной мозг при длительной АГ страдает в первую очередь. Следовательно, предупреждение МИ у больных АГ выходит на первое место уже на ранних стадиях. Это нашло свое отражение и в последних рекомендациях Европейского общества по гипертонии. Когнитивные нарушения и АГ В последнее время в связи с увеличением продолжительности жизни лиц старшего возраста на первый план все чаще выходят когнитивные нарушения, в частности деменция. Деменция, или слабоумие (от лат. dementia - сумасшествие или помешательство), - снижение интеллектуального функционирования, проявляющееся в виде повреждения или утери нескольких главных когнитивных (познавательных) функций, таких как память, речь, восприятие, рассуждение, обусловленных повреждением головного мозга. АГ приводит к развитию деменции как после перенесенного инсульта, так и при обычном течении АГ вследствие нагрузки на сосуды. По данным японского проспективного исследования The Hisayama study (n=668, возраст 65-70 лет) на протяжении 17 лет наблюдения у пациентов с АГ 1-2-й степени частота всех типов деменции увеличивается на 20-25%, тогда как частота деменции сосудистого генеза нарастает в 4-6 раз, что является статистически значимым по сравнению с группами лиц без АГ (p<0,001) [5]. Выбор антигипертензивного лечения для профилактики МИ Европейские рекомендации по лечению АГ 2013 г. для профилактики инсульта рекомендуют использовать любую из 5 современных групп антигипертензивных препаратов, имеющих доказательную базу. Однако метаанализ 45 плацебо-контролируемых и 30 сравнительных исследований при АГ с общим числом участников 376 370 человек показал, что антагонисты кальция пролонгированного действия и диуретики наиболее эффективны в первичной профилактике МИ [4]. По данным многоцентрового клинического исследования SYST-EUR нитрендипин достоверно снижает частоту МИ на 42%, конечных кардиальных точек - на 26% и всех сердечно-сосудистых событий - на 31%. Другими словами, при лечении нитрендипином 1 тыс. пациентов в течение 5 лет можно предотвратить 29 инсультов и 53 больших сердечно-сосудистых эпизода. В этом же исследовании было продемонстрировано, что снижение показателей общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и всех сердечно-сосудистых событий было выше среди пациентов с СД по сравнению с пациентами без диабета (р=0,01-0,04) [6]. Убедительные результаты были получены и в проспективном клиническом исследовании с участием азиатской популяции. Согласно протоколу исследования SYST-CHINA в работу были включены пациенты 60 лет и старше с систолическим артериальным давлением (АД) 160-219 мм рт. ст. и диастолическим - менее 95 мм рт. ст. Всего 1253 больных получали активную терапию нитрендипином, 735 - в средней дозе 13,8 мг и 518 - в средней дозировке 36,9 мг и 1141 - плацебо. В результате исследования было продемонстрировано, что длительное лечение с применением нитрендипина по сравнению с плацебо способствует статистически значимому снижению сердечно-сосудистых событий (табл. 1) [7]. В американских рекомендациях по инсульту ввиду эффективности по влиянию на конечные точки в качестве препаратов первого выбора для вторичной профилактики МИ рекомендуется индапамид ± нитрендипин ± ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. реимущества нитрендипина в профилактике деменции: патогенетические основы и клиническая эффективность Результаты экспериментальных исследований показали, что нитрендипин обладает нейропротективным эффектом в первую очередь за счет проникновения через гематоэнцефалический барьер и, накапливаясь в отделах мозга (кора, таламическая область, гиппокамп), стимулирует продукцию нейротрансмиттеров, наиболее поражаемых при транзиторных ишемических атаках и болезни Альцгеймера. Препарат, блокируя вход кальция в нейроны, уменьшает их гибель, ускоряет выведение патологического белка b-амилоида и снижает его концентрацию в ткани головного мозга. Амилоид - субстрат альцгеймеровских бляшек [8, 9]. Нитрендипин сильнее влияет на транспорт b-амилоида, чем нилвадипин, никардипин, лерканидипин и нимодипин. А другие антагонисты кальция, такие как амлодипин, фелодипин, исрадипин и нифедипин, не имеют влияния на транспорт b-амилоида. По данным международного многоцентрового клинического исследования SYST-EUR длительная антигипертензивная терапия с применением нитрендипина снижает риск развития деменции от 7,4 до 3,3 случая на 1 тыс. человеко-лет. После коррекции с учетом пола, возраста и образования статистически значимый эффект нитрендипина сохранился (р<0,001). Таким образом, лечение 1 тыс. человек на протяжении 5 лет позволяет снизить риск развития деменции на 20 случаев. В табл. 2 указаны сводные данные международных исследований по изучению влияния различных антигипертензивных препаратов на частоту деменции [6]. Необходимо отметить и специфический антиатеросклеротический эффект препарата, так же как и других антагонистов кальция. Это способность уменьшать толщину комплекса интима-медиа артерий и улучшать эндотелиальную функцию сосудов с увеличением синтеза оксида азота. Кроме указанных характеристик, нитрендипин имеет ряд преимуществ. Это влияние на гладкую мускулатуру сосудов, в результате вазоселективности происходит значимая периферическая вазодилатация. Снижение систолического и диастолического АД на 15-20% сочетается с сохранением физиологического циркадного ритма изменений АД и отсутствием ортостатической гипотензии и толерантности к препарату. Препарат имеет дополнительное влияние на кардиальные сосуды, расширяет сосуды почек и как следствие - увеличивает выведение натрия и воды. Также на фоне лечения не отмечается нарушения проводимости в синусовом и атриовентрикулярном узлах [10]. Спектр применения нитрендипина в клинической практике Нитрендипин пригоден для пожилых пациентов с АГ и изолированной систолической АГ, которые, несмотря на их возраст, продолжают вести активную духовную и общественную деятельность. Нитрендипин пригоден для больных АГ со стенозом сонных артерий, высоким риском развития МИ. Нитрендипин показан при АГ в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями, поскольку доказано положительное влияние препарата на наличие разных видов деменции, как васкулярного вида, так и типа Альцгеймера на 55%. Препарат можно использовать не только при гипертензии, но и у гипертоников с сопутствующими заболеваниями: • СД; • метаболическим синдромом; • дислипидемией; • ишемической болезнью сердца (angina pectoris); • заболеваниями периферических сосудов; • хронической обструктивной болезнью легких (стадии); • хронической болезнью почек. Зключение Таким образом, ввиду медико-социальной значимости МИ очевидно, что его первичная и вторичная профилактика является актуальной проблемой современной медицины. АГ является главной причиной развития МИ и когнитивных нарушений сосудистого генеза. Эффективный контроль АГ имеет важное прогностическое значение. Среди пяти классов антигипертензивных препаратов с доказательной базой антагонисты кальция наряду с мочегонными препаратами имеют преимущества для применения у больных АГ с риском развития МИ. Нитрендипин одновременно с класс-эффектом снижает частоту МИ, проникая через гематоэнцефалический барьер, ускоряет выведение патологического белка b-амилоида, что ассоциируется с уменьшением риска развития деменции. Таким образом, препарат имеет преимущества для применения у лиц с АГ и риском развития инсульта, когнитивных расстройств и деменции, особенно в пожилом возрасте.

About the authors

M. N Mamedov

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mmamedov@mail.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files