Resolution on the results of the expert meeting on overactive bladder treatment

Abstract

Итоги обсуждения вопросов лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и определения места препарата мирабегрон в лечении пациентов с ГМП. Председатель: профессор О.Б.Лоран. Участники: профессор М.И.Коган, профессор С.Х.Аль-Шукри, профессор Г.Р.Касян, доктор медицинских наук З.К.Гаджиева, профессор Г.Г.Кривобородов.

Full Text

Группа экспертов в области диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) обсудила ряд актуальных проблем, касающихся современных подходов к лечению ГМП, на основании данных проведенных исследований и собственного клинического опыта. Эпидемиология Согласно определению Международного общества по проблемам, связанным с недержанием мочи (International Continence Society, ICS), синдром ГМП - это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией с недержанием мочи или без такового и учащенным мочеиспусканием, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей. Основным симптомом является ургентный позыв к мочеиспусканию, который обычно считается стимулятором других урологических симптомов. ГМП - это состояние, которое в значительной степени снижает качество жизни больного. По данным ICS, от 50 до 100 млн человек в мире страдают от симптомов ГМП. В странах Западной Европы ГМП встречается у 16,6% населения в возрасте старше 40 лет, в США - у 17%. По результатам крупного эпидемиологического исследования EPIC была выявлена достаточно высокая распространенность симптомов нижних мочевых путей и ГМП в России. Из опрошенных 82% испытывали какие-либо симптомы нижних мочевых путей, 71% сообщали о проблемах при наполнении мочевого пузыря, 38% - о проблемах при мочеиспускании, 25% - после мочеиспускания, а 24% - о ГМП. Иностранные авторы уверены, что данный показатель на самом деле более высокий и составляет приблизительно 33%. При этом выявлена стабильная тенденция к увеличению распространенности ГМП у женщин: от 12% для возрастной группы 60 лет до 20% для тех, кому уже исполнилось 65 (W.Stewart и соавт., 2003). Данный синдром может иметь место у женщин и в более молодом возрасте, в отличие от мужчин. Отдельные данные показывают, что среди тех, кто обнаруживает у себя симптомы ГМП, только 60% обращаются за консультацией к врачу и менее 30% проходят соответствующий курс лечения (S.Tyagi, 2006; I.Milsom, 2001). Урологические симптомы оказывают значимое влияние на образ жизни пациента. Порядка 2/3 опрошенных больных признаются, что ограничивают свою социальную активность, так как опасаются подтекания мочи, а 1/5 больных уменьшили частоту сексуальных контактов или свели их на нет (G.Chen, 2003). Кроме снижения качества жизни, следствием наличия ГМП является возникновение у пациентов депрессий, у них повышается риск развития кожных инфекций из-за опрелостей, учащаются падения и сопутствующие им переломы, что подтверждено рядом европейских исследований (J.Brown, 2000; D.Irwin, 2005; C.Temml, 2005; W.Stewart, 2001; P.Abrams, 2002). Лечение Рассматриваемое состояние, естественно, требует достаточно длительного лечения, и до начала медикаментозной терапии ГМП специалисты считают, что следует применять поведенческую терапию. Это первый шаг, который включает в себя обучение пациента принципам работы нижних отделов мочевыводящей системы, устранение факторов риска, ведение дневников мочеиспусканий, соблюдение водного режима и режима мочеиспусканий, а также использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна (как при стрессовом недержании мочи) и обучение при помощи биологической обратной связи (S.Gravas и соавт. Клинические рекомендации Guidelines European Association of Urology, EAU). Хотя и доказана эффективность поведенческой терапии в снижении эпизодов ургентного недержания мочи, однако полного контроля над ГМП она не предоставляет, а для пациентов даже со среднетяжелым течением оказывается безуспешной. Следующим этапом считают фармакотерапию, основной целью которой является подавление спонтанных сокращений мочевого пузыря в фазе наполнения, снижение афферентной импульсации и увеличение емкости мочевого пузыря. Мишенями лекарственного воздействия являются гладкомышечные клетки мочевого пузыря, эфферентные (моторные) нервы, афферентные (чувствительные) нервы и структуры центральной нервной системы. В настоящее время в большинстве случаев используются антихолинергические препараты: солифенацин, толтеродин, оксибутинин, троспий. К сожалению, у данных лекарственных средств отсутствует выраженная уроселективность, чем и объясняют наличие нежелательных явлений (сухость во рту, запоры, головные боли, паралич аккомодации и пр.). Назначение антихолинергических лекарственных средств позволяет снизить выраженность симптомов ГМП на 50-60%, так как они блокируют М2- и М3-холинорецепторы за счет нарушения передачи сигнала к гладкомышечным клеткам мочевого пузыря, за счет чего подавляется его патологическая сократительная активность в фазе наполнения мочевого пузыря. Частота эпизодов ургентного недержания мочи снижается на 60-65%, частота мочеиспусканий - на 20-30%. Некоторые пациенты резистентны к данным лекарственным средствам, кроме того, применение данных средств не сопровождается достаточной комплаентностью со стороны больных. В случае неэффективности медикаментозной терапии могут быть использованы другие методы лечения, такие как нейромодуляция, введение ботулотоксина и другие. Для лечения непроизвольных сокращений детрузора выполняют введение токсина в стенку мочевого пузыря при помощи эндоскопической иглы. При этом происходит частичная временная денервация мочевого пузыря, что позволяет устранить недержание мочи, связанное с ургентными позывами к мочеиспусканию. Действие ботулинического токсина обратимо, поэтому, чаще всего, требуется повторное его введение через 3-6 мес. Однако применение данного метода лечения требует общей анестезии, имеет ряд противопоказаний, согласно инструкциям по применению указанных лекарственных средств. Необходимо учитывать и значительную стоимость самих лекарственных средств, содержащих ботулотоксин, а также расходы на применение метода в условиях дневного стационара. Принимая во внимание проблемы терапии ГМП, встает вопрос о необходимости применения и других фармакологических агентов или иных методов коррекции симптомокомплекса. Мирабегрон - мощный селективный агонист b3-адренорецепторов. В экспериментальных исследованиях с использованием мирабегрона продемонстрировано расслабление гладких мышц мочевого пузыря у крыс и в изолированном препарате человеческих тканей, а также увеличение концентраций циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в тканях мочевого пузыря у крыс. Таким образом, мирабегрон улучшает резервуарную функцию мочевого пузыря за счет стимуляции b3-адренорецепторов, расположенных в его стенке. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность мирабегрона как у пациентов, ранее получавших M-холиноблокаторы для лечения ГМП, так и у пациентов без анамнеза предыдущей терапии M-холиноблокаторами. Мирабегрон также был эффективен у пациентов с ГМП, которые прекратили лечение M-холиноблокаторами из-за отсутствия эффекта. Заключение экспертного совета 1. Необходимо использовать мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с ГМП. 2. Продолжить научные исследования в области эпидемиологии, диагностики и лечения ГМП. 3. Соблюдать принципы доказательной медицины при выборе методов лечения пациентов с ГМП. 4. Рекомендовать применение препарата мирабегрон или М-холинолитиков в качестве медикаментозной терапии 1-й линии у пациентов с ГМП. 5. Рекомендовать применение мирабегрона в качестве препарата выбора для медикаментозной терапии 1-й линии у пожилых пациентов с ГМП (при исключении риска неконтролируемой артериальной гипертензии). Включить данный пункт в «Российские клинические рекомендации по урологии». 6. При недостаточной эффективности солифенацина или мирабегрона в монотерапии показано назначение их комбинации. 7. Рекомендовать применение М-холинолитиков в качестве препаратов выбора у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. 8. При наличии симптомов накопления и опорожнения у мужчин, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и ГМП, применять комбинированную терапию тамсулозином и солифенацином. 9. В случае неэффективности 2 линий медикаментозной терапии (мирабегрон и М-холинолитики) использовать другие методы, такие как нейромодуляция и введение ботулотоксина, но только как терапию 3-й линии. 10. Возложить на урологов ответственность за проведение образовательных мероприятий для других специалистов по проблеме ГМП у различных категорий больных.