Ethnogeography of uterine fibroids: epidemiology, age and race differences, types of surgery

Full Text

Миома матки - доброкачественная моноклональная, как правило, хорошо отграниченная капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки. Наиболее часто встречается среди доброкачественных опухолей женской половой сферы [2]. Впервые миома матки была описана британским патологоанатомом Мэтью Бейли в 1793 г., и по настоящее время она является вторым по распространенности заболеванием среди всех заболеваний репродуктивной системы [22, 24, 25, 29, 55]. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27% [13, 28, 30, 41, 61]. При профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2,5% женщин [9]. Увеличение частоты встречаемости миомы связано в том числе и с внедрением новых, более совершенных методов диагностики и большей их доступностью [1, 4, 7, 10, 13-16, 19, 26]. Проведенные на различных материках исследования показали, что количество миом матки, диагностированных с помощью ультразвука, меньше в Европе, чем в США [57, 62], но чаще заболевание встречается в Японии [2]. Миома матки вызывает болевой синдром, нарушения функции соседних органов, анемию как следствие кровотечения, является нередко причиной бесплодия, осложнения беременности, родов и послеродового периода, что в совокупности приводит к временной, а нередко и длительной потере трудоспособности, учитывая, что миомой страдают преимущественно молодые, социально активные женщины [14, 19, 20, 22]. Данные факты диктуют необходимость поиска причинно-следственных связей развития заболевания, изучения патогенетических, клинико-диагностических аспектов миомы. Возрастные особенности Средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8±0,5 года, а показания к оперативному лечению возникают через 4,4±0,3 года [6]. У 20-30% женщин миома диагностируется в репродуктивном возрасте, в 30-40% у женщин старше 40 лет [1, 52, 56, 37, 42]. Истинную частоту заболевания невозможно определить в связи с тем, что у 1/3 пациенток миома матки протекает без клинических проявлений. Лейомиома диагностируется у подростков при маточных кровотечениях в 5-7% [5], у 4% - в возрастной группе от 20 до 30 лет, у 11-18% - в 30-40 лет, у 33-40% - в 40-60 лет [41]. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» заболевания, отмечено, что увеличивается число женщин в возрасте 20-25 лет, страдающих данной патологией [4, 6, 10, 15, 16, 26]. Не отмечены случаи миом у девочек до полового созревания, и зарегистрировано снижение случаев заболевания в климактерическом периоде, что доказывает, что миома является гормонозависимой опухолью [53, 54]. Также известно, что симптоматическая миома, требующая лечения, чаще проявляется в перименопаузе, а после менопаузы ее частота резко сокращается [43]. Сравнительные аспекты репродуктивного анамнеза В литературе отмечены аспекты влияния беременности и родов на развитие заболевания. Женщины, родившие 5 детей, в 4 раза меньше подвержены риску заболевания по сравнению с нерожавшими [6]. Также повышенный риск развития миомы (как говорилось ранее) связан с наступлением беременности в более позднем возрасте в связи с отсутствием физиологической аменореи (беременность, лактация), которая обусловлена подавлением гормонов яичников во время физиологической аменореи [52]. Миомы чаще встречаются у нерожавших женщин, хотя избыточная масса тела и ожирение, по-видимому, нарушают данную связь [62, 63]. Риск развития миомы матки увеличивается у женщин, имеющих в анамнезе прерванную беременность, и снижается пропорционально возрастанию числа доношенных беременностей [8, 14, 33, 34]. Определенные научные исследования показали, что послеродовый период положительно сказывается на риске развития миом (это наблюдение можно объяснить такими причинами, как послеродовые изменения матки во время процесса инволюции) и устраняет или уменьшает размер миом после родов [38, 50, 52, 62]. Ряд авторов утверждают, что грудное вскармливание и его продолжительность не являются защитным фактором развития миом, так как приходится на короткий период жизни женщины и не оказывает существенного влияния на развитие миом [63]. Беременность, не достигшая полного срока, не оказывает влияния на развитие миом [63, 52]. У современных первородящих женщин старше 30 лет миома встречается в 15-17% [23]. Если рассматривать миому матки как заболевание, обусловленное абсолютной или относительной гиперэстрогенией, то одной из главных причин гиперэстрогении является изменение репродуктивного анамнеза. Так, если в XIX в. менархе у девочек наступало примерно в 17 лет, а менопауза у женщин - в 40 лет, то сейчас - в 12-14 и 50-52 года соответственно. Если в XIX в. женщины часто рожали и длительно кормили грудью, то в XX в. большинство женщин имели 1-2 детей. В результате период репродуктивного возраста женщины увеличился в 2 раза, в среднем с 20 до 40 лет, а количество менструальных циклов на протяжении жизни выросло в 4 раза - в среднем со 100 до 400 [21, 27]. В этом же направлении есть публикации, указывающие, что женщины с ранним менархе имеют более высокий риск возникновения миомы, что связано с более продолжительным воздействием гонадотропинов в течение всего репродуктивного периода женщины [52, 62]. Генетические факторы могут играть значительную роль в развитии миом [52, 60], в результате чего некоторые женщины более предрасположены к заболеванию, чем другие. Существуют так называемые «миомные семьи», описанные во многих литературных источниках [43, 60]. Так, у ближайших родственниц миома матки встречается в 2-3 раза чаще, чем в популяции [3]. Также исследования на близнецах выявили более высокий риск формирования миомы у монозиготных, чем у дизиготных близнецов. Высокая частота рецидивов миомы после миомэктомии указывает, что существуют и другие генетические факторы в развитии миомы. На основе цитогенетического анализа биоптатов тканей множественных миом было доказано, что в 40-50% случаев миомы имеют различные хромосомные изменения, которые могут означать, что каждая миома развивается независимо и определенные регионы генома могут быть вовлечены в патогенезе миом [52, 62]. Расовые различия Интерес научной общественности к расовой принадлежности и географической распространенности различных нозологий всегда был велик, но исследования и публикации, посвященные миомам матки, разрозненны и малочисленны. Знание о распространенности миомы матки в разных регионах может дать представление о важности диеты, факторов окружающей среды и этнической принадлежности [2]. Население Земли разнообразно, и, следовательно, все люди на Земле различаются по своим внешним признакам. Эти признаки называют расовыми. По этим признакам выделяют основные типы людей, или расы. Человеческая раса - исторически сложившаяся группа людей, характеризующаяся общностью наследственных физических особенностей: цвет кожи, глаз и волос, разрез глаз, строение век, очертания головы и т.п. Раса - от итальянского razza - род, порода, племя. Человеческие расы складывались в течение сотен тысяч лет. Современное человечество представлено единым биологическим видом sapiens. Он состоит из 3-5 крупных рас, каждая из которых делится на несколько малых: европеоидная, экваториальная (австрало-негроидная), монголоидная, австралоидная. Родиной европеоидной расы являются юго-западная часть Евразии, Северная Африка и Центральная Азия. Северная ветвь этой расы образовалась в пределах Европы. Для нее характерны волнистые или прямые мягкие волосы, светлая или смуглая кожа, узкий нос, тонкие или средней толщины губы. Жители холодных стран отличаются узким носом, замедляющим вдыхание холодного воздуха. Монголоидная, или азиатско-американская, большая (желтая) раса в целом отличается от экваториальной и европеоидной рас свойственной ей совокупностью расовых признаков. Так, у ее наиболее типичных представителей кожа смуглая, желтоватых оттенков. Большую часть экваториальной расы составляют негроиды, населяющие Африку. О распространенности фиброзных процессов у темнокожих пациенток в 1894 г. опубликован доклад. Лейомиома определена как одно из заболеваний, которое свойственно темнокожим женщинам, и встречается у них в 3-9 раз чаще, чем у европеоидной расы [31]. Зарубежные исследования утверждают, что миомами матки страдают 18% темнокожих женщин, 8% - белых женщин, 10% - испаноязычных, 13% - женщин «других групп», в основном азиатские женщины (см. рисунок) [49]. Так, почти 40% женщин европеоидной расы к возрасту 35 лет и 70% к возрасту 50 лет могут иметь по крайней мере один миоматозный узел, а у темнокожих женщин более 80% - к 50 годам, 60% - к 35 годам соответственно [32, 35, 45]. В 10-12% случаев миома требует проведения оперативного лечения [12]. Формирование миомы у темнокожих объясняется тем, что у них в крови содержатся вещества, способствующие развитию фиброзного роста [31]. У женщин негроидной расы зарегистрирована более высокая экспрессия ароматазы в фиброме матки, что приводит к повышенному уровню эстрогена в тканях, по сравнению с европеоидными расами [46]. Этиологию расовых различий в формировании миомы также связывают с генетическими факторами, особенностями биосинтеза эстрогенов, питания и факторами окружающей среды [53]. На молекулярном уровне отсутствуют четкие объяснения, чем обусловлены такие различия. Одно из многочисленных исследований расовой принадлежности было посвящено ферменту, участвующему в обмене эстрогенов, - катехол-О-метилтрансфераза, который встречается у 47% афроамериканок и только у 19% представительниц европеоидной расы. Наличие данного фермента генетически детерминировано и связано с Val/Val-генотипом. Именно у женщин с таким генотипом чаще развивается лейомиома матки, и, возможно, этим определяется преобладание лейомиом матки у афроамериканок. Был установлен факт взаимосвязи лейомиомы матки и келлоидов, последние встречаются с высокой частотой у афроамериканок и имеют очень близкие генетические характеристики. Другой причиной риска развития миомы считается ожирение, что приводит к усилению синтеза эстрогенов из андрогенов надпочечников и, как следствие, к опухолевому росту [18]. Отмечено, что в США ожирение встречается среди негроидной расы в большей степени, чем среди европеоидных женщин, что, следовательно, приводит к частой встречаемости миомы у первых. Избыточная масса тела как фактор риска способствует развитию лейомиомы, и ее распространенность увеличивается на 21% с каждыми «лишними» 10 кг [18]. Кроме того, у темнокожих женщин наблюдается более прогрессивное течение заболевания - миомы часто множественные, возникают в более молодом возрасте, крупных размеров и сопровождаются более выраженной симптоматикой [53, 62, 63]. В связи с этим темнокожие женщины подвергаются оперативным вмешательствам чаще, чем представительницы других рас [52]. Проведенные исследования распространенности заболевания (диагностированные с помощью ультразвука) на различных материках показали, что миом меньше в Европе, чем в США, что также можно связать с расовой принадлежностью [57, 62]. Нам встретились публикации о том, что в России городские жительницы Севера болеют миомой в 3 раза чаще по сравнению с сельскими. Частота возникновения миомы матки у женщин, приехавших в другие регионы, значительно выше по отношению к коренному населению (90% и 10% соответственно). Авторы связывают данные процессы с высокой степенью психоэмоционального напряжения у женщин Севера [11]. Территориальные различия частоты, структуры, объема финансирования оперативных вмешательств В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводится более чем у 50% больных [9]. К органоуносящим операциям прибегают не только в случае гигантских форм миомы, но и в случае множественной локализации небольших узлов. География гистерэктомий, связанных с миомой матки, колеблется в широких пределах, но все же миома остается одним из самых частых показаний к гистерэктомии в различных странах. Так, по данным зарубежных авторов, представительницам негроидной расы гистерэктомии выполняются в 3 раза чаще, чем европейским и латиноамериканским пациенткам [51]. Миома матки служит показанием к гистерэктомии у 65,4% женщин негроидной расы и у 28,5% - европеоидной расы [47, 48]. Так, по данным европейских исследователей, 40-60% всех выполняемых гистерэктомий в мире проводятся в связи с миомой [42, 58]. Количество гистерэктомий в России достигает 25-38% среди всех гинекологических вмешательств, по поводу миомы матки - 50-70% случаев от общего числа заболеваний матки [59]. В США и Австралии миомы также являются наиболее распространенным показанием для гистерэктомии [42, 58]. В США каждый год выполняется примерно 600 тыс. гистерэктомий, 200 тыс. из которых обусловлены миомами, и 30 тыс. миомэктомий. В Европе количество гистерэктомий за 1 год достигает более 300 тыс., в Китае - 1 млн [39, 44]. В Канаде каждая 4-я женщина после 45 лет сталкивается с гистерэктомией, в Великобритании - каждая 5-я, в США - каждая 3-я (>80% женщин до 49 лет и 1/2 из них - до 40 лет) [36, 64]. Зарубежные ученые посчитали расходы на пациентку с миомой матки по разным странам и пришли к выводу, что эти цифры достигают 25 тыс. дол. США на одну пациентку в год [56]. Ежегодные затраты на диагностику и лечение миомы матки в США составляют 35 млрд дол. США [36]. Заключение Во всех странах мира миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов. Заболевание чаще встречается в репродуктивном возрасте и редко - в подростковом и постменопаузальном. Повышенный риск развития миомы связан с ранним менархе, поздним репродуктивным возрастом, отсутствием беременности в анамнезе (хотя избыточная масса тела и ожирение нарушают взаимосвязь). Это одна из нозологий, которая свойственна женщинам негроидной расы и встречается у них в 3-9 раз чаще, чем у женщин белой расы. Более 1/2 гистерэктомий в мире выполняется в связи с миомами матки. У пациенток негроидной расы такие операции проводятся чаще, в связи с их большей распространенностью, выраженной симптоматикой и множественной формой заболевания. Однако, несмотря на многочисленные исследования, на молекулярном уровне эти механизмы не раскрыты и продолжают оставаться в центре всеобщего внимания. Углубленное исследование указанных аспектов позволит понять и раскрыть причины формирования миомы матки и сформировать комплекс ранних диагностических маркеров заболевания.

About the authors

E. E Arutyunova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: arutunova92@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

A. S Katkova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

N. A Buralkina

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: natalyaburalkina@yandex.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

References

Supplementary files