Cervicitis in pregnancy: a complex approach to diagnosis and treatment

Full Text

Цервицит - это воспалительный процесс, локализованный в цилиндрическом и/или многослойном плоском неороговевающем эпителии шейки матки. Он может быть связан с инфекционным и неинфекционным факторами, а также носить острый и хронический характер [1]. Острый цервицит развивается на фоне инфекционной патологии (хламидиоз, гонорея), однако зачастую специфического возбудителя установить не удается. Хронический цервицит имеет неинфекционную природу [1]. Цервицит является источником для развития эндометрита и сальпингита. Во время беременности он может привести к восходящему внутриутробному инфицированию плода, а в родах - интранатальному контактному распространению возбудителя. Кроме того, наличие острого или хронического цервицита ассоциировано с большим риском прерывания беременности до 22 нед и преждевременными родами [1]. Наиболее частыми причинами острого цервицита являются Chlamydia trachomatis (серовары D-K) и Neisseria gonorrhoeae. Они преимущественно поражают эпителий цервикального канала. Вирус простого герпеса и Trichomonas vaginalis первично поражают многослойный плоский неороговевающий эпителий экзоцервикса. Описаны также туберкулезный [2] и микоплазменный (Mycoplasma genitalium) цервициты [3-7]. Наиболее часто цервицит ассоциирован с бактериальным вагинозом и стрептококковой инфекцией (преимущественно группы A) [8-10]. При бактериальном вагинозе возможно изолированное поражение шейки матки без вовлечения в патологический процесс эпителия влагалища [9]. Такие возбудители, как Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и b-гемолитический стрептококк, чаще вызывают развитие вагинита, нежели цервицита [11, 12]. В настоящее время нет достаточных подтверждений того, что вирус папилломы человека вызывает воспалительный процесс в шейке матки, в связи с чем данный возбудитель не включен в перечень обследований при диагнозе «цервицит» [8]. Неинфекционный цервицит чаще всего связан с механическим (операция, пессарий, диафрагма, тампон, цервикальные капы) или химическим воздействием на эпителий шейки матки. Химическое поражение может быть связано с латексом, использованием влагалищного душа, контрацептивных кремов, а также быть проявлением системных воспалительных заболеваний (синдром Бехчета) [10-12]. Клинические признаки В большинстве случаев течение цервицита бессимптомно и выявляется только при проведении гинекологического осмотра. Симптоматика заболевания неспецифична, женщины отмечают появление серозно-гнойных выделений из половых путей и межменструальных или контактных кровотечений. Реже развиваются дизурия, поллакиурия, диспареуния и чувство раздражения и дискомфорта во влагалище [3, 5]. Мочевые симптомы встречаются в 15% случаев и обычно связаны с поражением мочевыводящих путей хламидийной инфекцией и бактериальным вагинозом. Боль внизу живота и повышение температуры тела возможны при герпетическом цервиците или при распространении возбудителя на органы малого таза [4]. Гноевидные или серозные выделения из цервикального канала являются основным клиническим проявлением острого цервицита. Контактная кровоточивость возникает даже при легком контакте с ватным тампоном. Гиперемия и отечность шейки матки характерны для гонорейного и хламидийного цервицитов [13], везикулярные высыпания с эрозированием поверхности - для герпетической инфекции, а точечные кровоизлияния или «клубничная шейка» - для трихомонадного цервицита [14]. Клинические проявления цервицита, вызванного M. genitalium, не имеют специфичной картины [15, 16]. Диагностика Диагностика цервицита основывается на наличии гноевидных или серозных выделений из цервикального канала и/или контактной кровоточивости шейки матки [6, 17]. Для подтверждения диагноза должно быть проведено тестирование [6]: • на хламидиоз и гонорею; • на бактериальный вагиноз и трихомониаз; • на наличие воспалительных заболеваний органов малого таза: осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ). В табл. 1 суммированы клинические и лабораторные проявления инфекционных цервицитов [6, 16, 17]. Наиболее часто первичная диагностика включает нативную микроскопию и определение влагалищного рН. Наличие более 10 полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в единице исследуемого объема свидетельствует о цервиците и требует исключения специфических возбудителей [13]. Рутинное тестирование на других возбудителей, за исключением T. vaginalis, гонореи, хламидиоза, герпетической инфекции и бактериального вагиноза, не требуется. Проведение гистологического исследования не требуется. Но если оно было выполнено, то при остром воспалении будут отмечаться отечность стромы, расширение сосудов, преобладание нейтрофильных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате. При хроническом цервиците в воспалительном инфильтрате будут преобладать лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты, с плоскоклеточной метаплазией, фиброзом и грануляцией стромы [12, 13]. Терапия Целью лечения являются купирование симптоматики и предупреждение восходящего и контактного распространения возбудителя. В большинстве случаев терапия назначается сразу после постановки диагноза. Нет необходимости дожидаться получения результатов обследования [6, 17]. Эмпирическим подходом является назначение следующих схем: • Гонорея: цефтриаксон 250 мг внутримышечно + азитромицин 1 г внутрь, однократно [6, 18]. • Хламидиоз: азитромицин 1 г внутрь однократно или доксициклин (вне беременности) по 100 мг 2 раза в стуки внутрь 7 дней [6]. • M. genitalium: азитромицин 1 г внутрь однократно, моксифлоксацин (вне беременности) по 400 мг 1 раз в сутки 7-10 дней. • Трихомониаз: метронидазол или тинидазол (вне беременности) однократно 2 г (4 таблетки по 500 мг) [6]. Альтернативным режимом является метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней. • Герпетическая инфекция: ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки или 200 мг внутрь 5 раз в сутки 7-10 дней; фамцикловир (вне беременности) 250 мг внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней или валацикловир 1000 мг внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней. Схемы терапии при бактериальном вагинозе представлены в табл. 2 [17]. В настоящее время распространенность получили схемы однократного или краткосрочного лечения: метронидазол 750 мг в форме таблеток пролонгированного действия 1 раз в сутки 5 дней или введение клиндамицина 2% биоадгезивного крема (Клиндацин® Б пролонг) по 5 г (100 мг клиндамицина) в аппликаторе 3 дня. Эффективность применения крема Клиндацин® Б пролонг обусловлена компонентами, входящими в его состав. Он содержит клиндамицина фосфат и бутоконазола нитрат (5 г крема, 100 мг бутоконазола нитрата, 100 мг клиндамицина). Бутоконазол - является производным имидазола и эффективен в отношении грибов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermaphyton и некоторых грамположительных бактерий. Клиндамицин - антибиотик из группы линкозамидов, эффективный в отношении Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., M. hominis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. На фоне применения линкозамидов может обостряться грибковая флора, в связи с чем комбинация клиндамицина с бутоконазолом очень эффективна и востребована. Официальными показаниями к применению препарата Клиндацин® Б пролонг являются бактериальные вагинозы, грибковые и смешанные вагиниты, вызванные чувствительными к лекарственному средству микроорганизмами. Препарат может быть использован в I триместре беременности (только по витальным показаниям) и разрешен к применению после 12 нед. Согласно европейским рекомендациям, клиндамицин является препаратом 1-го выбора в терапии бактериального вагиноза у беременных (рис. 1) [6, 10]. В связи с тем, что на фоне бактериального вагиноза значительно возрастает риск прерывания беременности и преждевременных родов, рекомендовано активное выявление данного заболевания и проведение не только лечебной, но и профилактической его терапии. Если при цервиците возбудитель не был идентифицирован, то проводится терапия, как при хламидийной инфекции [19-21]. Если цервицит развился в связи с использованием инородных тел (влагалищный душ, влагалищные контрацептивы, дезодоранты, пессарии) - необходимо прекратить их применение и провести контрольный осмотр через 2 нед. При наличии умеренных симптомов цервицита, после удаления инородного тела из влагалища, рекомендуем местно использовать Клиндацин® Б пролонг. При выраженных клинических проявлениях показана терапия амоксициллином внутрь или местно - метронидазол или клиндамицин до 7 дней [10]. Женщинам с бессимптомным течением цервицита, выявленным по цитологическому мазку или гистологии, вне беременности не требуется проведение специфической терапии. Однако во время беременности в связи с более высокими рисками развития преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода показано проведение курса неспецифической терапии. Препаратом выбора является клиндамицин [17, 22-24]. После окончания курса терапии специфического цервицита (хламидийной, трихомонадной или гонорейной этиологии) контроль излеченности осуществляется минимум через 4 нед. Дополнительно обязательно проводится дообследование для исключения ВИЧ и сифилиса [6, 25, 26]. При рецидиве или персистенции заболевания проводится повторный курс терапии [6, 27]. Препаратом выбора является азитромицин 1 г внутрь однократно (если он не использовался ранее) или клиндамицин 300 мг внутрь (или местно) 2 раза в сутки 5 дней [28-30]. При персистировании цервицита, вызванного бактериальным вагинозом, повторно назначается курс метронидазола по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или Клиндацин® Б пролонг (по 1 введению во влагалище на ночь 3 дня) [31-33]. Для пациенток, у которых сохраняются явления цервицита даже после повторного курса лечения, необходимо рассмотреть вопрос о проведении эксцизионной терапии (радиохирургическое лечение, лазер, электрокоагуляция) [22]. Во время беременности данные процедуры не рекомендованы, окончательный вопрос о целесообразности лечения откладывается на 4-6 нед после родов. Хронический цервицит Хронический цервицит чаще всего не связан с наличием возбудителя инфекции. Клинически шейка матки выглядит гиперемированной, эрозированной и контактно кровоточит. Закупорка желез приводит к формированию множественных наботовых кист. У ряда пациенток сохраняются обильные слизистые выделения из половых путей, характерные для острого процесса. В связи с этим необходимо исключать специфические возбудители прежде принятия решения о проведении терапии. Во время беременности хронический воспалительный процесс в шейке матки может стать причиной формирования истмико-цервикальной недостаточности и прерывания беременности. Однако принятие решения о проведении антибактериальной терапии должно быть максимально персонифицировано и основываться на учете всех возможных рисков. Дополнительные методы исследования Одним из современных дополнительных методов диагностики является ультразвуковая эластометрия. Этот метод позволяет оценить жесткость ткани в режиме реального времени путем компрессии, осуществляемой датчиком. Патологические процессы вызывают структурные изменения тканей и, таким образом, влияют на появление участков повышенной плотности с соответствующим снижением способности деформироваться. При распространении воспалительной реакции на соединительнотканные и мышечные слои шейки матки происходит изменение эхографической картины и определяются участки повышенной эхогенности, расширение цервикального канала и диффузно-очаговое изменение эндоцервикса. При эластографии отмечается снижение жесткости тканей, что подтверждается при визуальной оценке (зона интереса кодируется красным цветом), а также при объективном расчете коэффициента жесткости, определяемом автоматически при сравнении двух зон интереса. Неизмененная ткань кодируется зелено-синим цветом. Клинический случай Беременная М., 27 лет, обратилась в гинекологическое отделение городской клинической больницы с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Срок гестации - 20-21-я неделя, кровотечение появилось после полового контакта. На учете по беременности состоит. Гинекологический анамнез женщины отягощен хламидийной инфекцией в юности, эктопией шейки матки, наличием вируса папилломы человека онкогенного типа. Настоящая беременность 3-я, предыдущие были прерваны медикаментозно. Соматический и аллергологический статус не отягощены. При вагинальном осмотре выявлены признаки цервицита, децидуоза и эктопии шейки матки, контактная кровоточивость. При кольпоскопии: неспецифические изменения, воспаление. УЗИ: беременность 20-21 нед, патологии не выявлено. Множественные мелкие кисты овули Наботи. Результаты проведенного обследования приведены в табл. 3. Проведена ультразвуковая эластография шейки матки с количественной оценкой степени жесткости и деформации тканей, возникающих под влиянием усилий, приложенных к датчику. Измерение коэффициента жесткости производилось при замороженном окне в режиме эластографии. Жесткость ткани исследуемой области отображалась с помощью цветовой карты в режиме реального времени. При выбранном нами типе цветовой карты более жесткие ткани окрашивались сине-зеленым цветом, мягкие - красным. Эластографическое изображение жесткости тканей шейки матки до проведения терапии представлено на рис. 2. Область интереса прокрашена в красный цвет, что свидетельствует о снижении жесткости ткани на фоне воспалительного процесса. Коэффициент жесткости составил 0,84. С учетом отсутствия у беременной специфических возбудителей был назначен курс терапии препаратом Клиндацин® Б пролонг по 1 аппликатору (5 г крема) во влагалище на ночь в течение 3 дней. Через 10 дней после окончания терапии было выполнено повторное эластографическое исследование (рис. 3). В режиме эластографии отмечено кодирование зоны интереса зелено-синим цветом, что свидетельствует о повышении жесткости ткани. Коэффициент жесткости составил 1,43. Таким образом, после проведения даже краткосрочного курса лечения происходит значительное уменьшение выраженности отека и воспалительной инфильтрации шейки матки, что объективно может быть зафиксировано путем эластометрического исследования. Заключение Цервицит - это воспалительное заболевание, поражающее преимущественно цилиндрический эпителий цервикального канала шейки матки. Чаще всего причиной его развития являются инфекции, передающиеся половым путем, и бактериальный вагиноз. Основным клиническим проявлением цервицита являются постоянные серозно-гнойные выделения из половых путей и контактная кровоточивость шейки матки. Во время беременности цервицит является фактором риска невынашивания беременности и внутриутробного инфицирования плода. Клинический диагноз основывается на наличии выделений и кровоточивости, а также визуальных признаков гиперемии и отека шейки матки. Эмпирическая терапия цервицита проводится при хламидийной инфекции и гонорее. При бактериальном вагинозе и неспецифическом цервиците препаратом 1-й линии у беременных является клиндамицин (уровень доказательности 2B). Использование препарата Клиндацин® Б пролонг позволяет добиться клинического и лабораторного улучшения в течение 3 дней местной терапии. Эффективность достигается благодаря пролонгированному действию, соответствующему 7-дневной схеме приема клиндамицина. Через 3 дня применения крема Клиндацин® Б пролонг в шейке матки нормализуется микроциркуляция, восстанавливаются показатели жесткости ткани за счет купирования отечного синдрома.

About the authors

Yu. E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: katyanikitina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E. I Borovkova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S. A Zalesskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files