Modern gastroenterology advances in esophageal tonus and motility disorders assessment

Full Text

Введение В настоящее время отмечено увеличение числа больных с различной патологией пищевода, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) [1, 2], аденокарциному пищевода [3, 4], а также эозинофильный эзофагит [5]. Вышеперечисленные заболевания пищевода могут сопровождаться нарушением его двигательной функции, что в отсутствие своевременной диагностики обусловливает персистирование симптомов болезни и способствует развитию осложнений. Достижением современной гастроэнтерологии является применение в диагностике заболеваний пищевода такого высокотехнологичного метода исследования, как манометрия высокого разрешения (high resolution manometry), который позволяет детально оценить моторную функцию пищевода на всем его протяжении, включая верхний пищеводный сфинктер (ВПС), грудной отдел пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС) благодаря использованию высокочувствительных катетеров. Манометрия пищевода высокого разрешения: историческая справка Первые попытки регистрации двигательной активности пищевода относятся к концу XIX в. Впервые манометрические исследования пищевода человека были сделаны Г.Кронекером и С.Мельцером в 1883 г. Но и по сегодняшний день, несмотря на высокие технические достижения, метод манометрии продолжает совершенствоваться. Появление манометрии пищевода высокого разрешения связано с именем Ray E. Clouse (1951-2007), который предложил использовать цветное изображение давления, регистрируемое с отдельных участков пищевода, для оценки его перистальтической активности [6]. Более чем за 130-летнюю историю развития манометрическое исследование прошло путь от использования простого баллона, заполненного воздухом и соединенного с внешним регистратором давления, до применения современных многоканальных катетеров с оценкой результатов при помощи компьютерного полихромного изображения зон с различным уровнем давления [7]. Основные параметры манометрии пищевода высокого разрешения Согласно стандартному протоколу исследования, пациент выполняет 10 глотков воды по 5 мл через каждые 30 с, после чего компьютерная программа автоматически рассчитывает ряд параметров по каждому глотку (суммарное давление расслабления НПС - СДРНПС, интегральная сократимость дистального сегмента - ИСДС, точка замедления сокращения - ТЗС, латентный период дистального сегмента - ЛПДС, разрывы сокращения) с последующим вычислением средних показателей, на основании которых строится заключение с использованием Чикагской классификации (ЧК); табл. 1. Чикагская классификация 3-го пересмотра Оценка нарушений двигательной функции пищевода, выявленных при манометрии высокого разрешения, осуществляется посредством ЧК, которая была впервые опубликована в 2009 г. в Сан-Диего. Международная рабочая группа по изучению манометрии пищевода периодически осуществляет пересмотр классификации и в настоящее время используется ЧК 3-го пересмотра [9]. Классификация представляет собой иерархическую систему, которая первоначально предусматривает оценку функции пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Кроме того, ЧК четко дифференцирует нарушения перистальтики на «основные», которые никогда не встречаются у здоровых людей и всегда связаны с определенной патологией пищевода, и «незначительные» нарушения, которые могут наблюдаться и у здоровых людей [10]. СДРНПС является первым оценочным показателем, который позволяет с высокой точностью диагностировать ахалазию кардии с указанием ее типа, а также выявить затруднение проходимости ПЖП. Нормы СДРНПС зависят от типа используемых манометрических катетеров. ИСДС и ЛПДС позволяют оценить характер сокращения грудного отдела пищевода (табл. 2) [9]. Важно отметить, что классификация учитывает только первичные расстройства двигательной функции пищевода, тогда как вторичные нарушения, возникающие на фоне склеродермии, болезни Чагаса, лимфомы, карциномы, хронической идиопатической кишечной псевдообструкции, рефлюкс-эзофагита, сахарного диабета, а также в результате воздействия нейротропных вирусов, лекарственных препаратов, токсинов, радиации и стресса, до настоящего времени в классификации не рассматриваются, на что обращают внимание исследователи как в нашей стране, так и за рубежом [8]. При проведении манометрии пищевода высокого разрешения возможно выполнение ряда провокационных тестов, которые, согласно последним публикациям, должны быть обязательно включены в стандартный протокол манометрического исследования [11]. Так, в случае решения вопроса о фундопликации у пациентов с ГЭРБ при наличии неэффективной перистальтики в рамках манометрического исследования рекомендовано выполнение теста быстрых глотков (ТБГ) для оценки резерва сократительной способности грудного отдела пищевода, снижение которого является прогностическим критерием возникновения постоперационной дисфагии. Тест включает в себя выполнение 5 глотков воды по 2 мл с интервалом 2-3 с. В процессе исследования оценивают сократимость грудного отдела пищевода по показателю ИСДС [12]. Согласно A.Shaker и соавт., отношение ИСДС, определенное при проведении ТБГ, к среднему ИСДС за 10 стандартных глотков равное менее 1, может рассматриваться как предиктор возникновения постоперационной дисфагии у пациентов с ГЭРБ [13]. С целью дифференциальной диагностики главным образом затруднения проходимости ПЖП от ахалазии кардии показано выполнение теста с 200 мл воды, когда пациенту необходимо выпить весь объем воды в течение 30 с быстрыми глотками [11]. При подозрении на затруднение проходимости ПЖП возможно проведение теста с твердыми глотками, когда пациент совершает глотки с мякишем хлеба 2 см2 [9]. Необходимо отметить отсутствие утвержденных валидных нормативных значений для оценки провокационных тестов, что затрудняет их интерпретацию. Однако имеются отдельные публикации, в которых авторы предлагают нормативные значения для их оценки, которые все же требуют утверждения [14-16]. Показания к проведению манометрии пищевода высокого разрешения: • Дисфагия (выявление аномалий двигательной функции ВПС и глотки; выявление первичных расстройств моторики; оценка наличия вторичных расстройств перистальтики при склеродермии, эозинофильном эзофагите). • ГЭРБ (определение верхней границы НПС с целью последующей установки рН/рН-импеданс катетера; определение давления НПС и выявление расстройств перистальтики грудного отдела пищевода при отсутствии ответа или недостаточном ответе на стандартную терапию ГЭРБ; оценка двигательной функции грудного отдела пищевода перед фундопликацией). • Некардиальная боль в грудной клетке (оценка наличия первичных расстройств моторики пищевода; оценка болевого ответа на провокационные пробы). • Необходимость оценки нарушений двигательной функции ВПС, грудного отдела пищевода и НПС при системных заболеваниях (склеродермия, хроническая идиопатическая кишечная псевдообструкция). • Подозрение на нервную анорексию (оценка моторной функции пищевода в рамках комплексного обследования для исключения пищеводной этиологии). • Оценка эффективности проводимого лечения (лекарственная терапия; пневмокардиодилатация; оперативное лечение, например, фундопликация) - оценка двигательной функции пищевода в динамике. Ахалазия Ахалазия кардии - идиопатическое нервно-мышечное заболевание, проявляющееся функциональным нарушением проходимости кардии вследствие дискоординации между глотком, рефлекторным раскрытием НПС и двигательной и тонической активностью гладкой мускулатуры пищевода (рис. 2) [17]. Внедрение манометрии пищевода высокого разрешения в клиническую практику значительно повлияло на диагностику и лечение ахалазии кардии. Благодаря данному методу стало возможным не только подтвердить диагноз, но и определить тип ахалазии, а также выбрать наиболее эффективный метод лечения с оценкой дальнейшего прогноза. В целом, наибольший эффект от лечения установлен у пациентов со 2-м типом ахалазии, наименьший - при 3-м типе [18]. Эффективность пневмокардиодилатации и лапароскопической миотомии по Геллеру при 1-м типе ахалазии составляет 86% и 81% соответственно, а при 2-м типе ахалазии 100% и 93% соответственно. Напротив, успех лечения в ахалазии 3-го типа был достигнут у 40% пациентов при использовании пневматической дилатации и у 86% пациентов после выполнения лапароскопической миотомии по Геллеру [19]. Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) используется при 1 и 3-м типах ахалазии, превосходя по эффективности (до 93%) пневмокардиодилатацию и лапароскопическую миотомию по Геллеру [20], но она чаще приводит к послеоперационному рефлюкс-эзофагиту [21, 22]. РОЕМ также применима при 2-м типе ахалазии, однако предпочтение отдается использованию пневматической дилатации ввиду большей эффективности, меньшего риска развития осложнений и экономической выгоды [22]. Затруднение проходимости пищеводно-желудочного перехода В дополнение к трем типам ахалазии манометрия пищевода высокого разрешения позволяет дифференцировать затруднение проходимости ПЖП. При этом СДРНПС больше нормы, но отсутствует достаточно данных для 1-3-го типов ахалазии (рис. 3) [9]. Типичными жалобами являются дисфагия и загрудинные боли. Такие пациенты были признаны гетерогенной группой и требуют более тщательной клинико-инструментальной оценки с использованием эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии и других методов с целью уточнения этиологии данного состояния и исключения ранней ахалазии, рака пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [22]. Согласно серии наблюдений, у пациентов с клиническими проявлениями затруднения проходимости ПЖП в 20-40% случаев данное состояние разрешается самостоятельно. Среди методов лечения рассматриваются инъекции ботокса и пневмокардиодилатация [23]. С целью повышения точности диагностики таким пациентам показано выполнение провокационных тестов (с 200 мл воды и твердыми глотками) [24]. Гиперконтрактильный пищевод (пищевод Jackhammer) Гиперконтрактильный пищевод, или пищевод Jackhammer характеризуется наличием перистальтического сокращения грудного отдела пищевода высокой интенсивности (ИСДС>8000 мм рт. ст.¥см¥с) в 20% глотков и более при нормальном СДРНПС (рис. 4) [9]. Диагностика этого первичного расстройства перистальтики стала возможной с появлением манометрии пищевода высокого разрешения, и в настоящее время продолжаются исследования с целью изучения его этиологии и патогенеза. Согласно R.Sabine и соавт., одной из возможных причин чрезмерного сокращения является избыточная холинергическая стимуляция [25]. Факторы патогенеза до сих пор достаточно не изучены, однако имеются указания на сочетание пищевода Jackhammer с затруднением проходимости ПЖП, ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом [26]. Клинические проявления пищевода Jackhammer характеризуются такими симптомами, как дисфагия и некардиальная боль в грудной клетке, однако ввиду их неспецифичности таким пациентам необходимо выполнение манометрии высокого разрешения с целью уточнения диагноза. Так, R.Gullo и соавт. исследовали 716 пациентов с жалобами на дисфагию и некардиальную боль в грудной клетке, и у 36% из них была выявлена ахалазия кардии [27]. Кроме того, имеются данные о прогрессировании пищевода Jackhammer в ахалазию 2 и 3-го типов [28]. Среди инструментальных методов лечения данного состояния рассматривается POEM [29]. Лекарственными препаратами, оказывающими положительный эффект, являются нитраты, миорелаксанты, антихолинергические препараты и ингибиторы фосфодиэстеразы [30]. По рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации лечение моторных расстройств пищевода, имеющих спастический компонент, включает в себя применение нитратов, блокаторов кальциевых каналов и спазмолитиков [31]. Дистальный эзофагоспазм Дистальный эзофагоспазм представляет собой идиопатическое расстройство, манометрическими признаками которого являются ЛПДС<4,5 с в 20% глотков и более (рис. 5) [9]. Самое раннее описание эзофагоспазма с использованием манометрии пищевода было опубликовано в 1958 г. B.Creamer и соавт. [32]. Этиология и патогенез данного расстройства до конца не изучены. Предполагается, что причиной может выступать недостаток тканевого оксида азота, что нарушает ингибирующую иннервацию и вызывает симультанные сокращения [33]. Клиническая картина дистального эзофагоспазма характеризуется разнообразием симптомов. По данным R.Tutuian и соавт. [34], в результате анализа 71 пациента с манометрическим диагнозом дистального эзофагоспазма было обнаружено, что самыми частыми симптомами были дисфагия и боль в грудной клетке. Поскольку этиология эзофагоспазма неизвестна, методы терапевтического воздействия направлены на купирование симптомов. Улучшение показателей манометрии пищевода и уменьшение выраженности симптомов отмечено при приеме нитратов, блокаторов кальциевых каналов, трициклических антидепрессантов, а также в результате применения ботулотоксина и выполнения пневмодилатации. Имеются данные по успешному применению РОЕМ в лечении дистального эзофагоспазма, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы сравнить эти результаты с эффективностью лекарственного и эндоскопического методов лечения [35]. Отсутствие сократимости Отсутствие сократимости характеризуется нормальным СДРНПС и ИСДС<100 мм рт. ст.¥см¥с в 100% глотков (рис. 6) [9]. Своевременная диагностика этого расстройства перистальтики крайне необходима для пациентов в случае предполагаемой фундопликации. Согласно K.Rerych и соавт. [36], данное состояние является абсолютным противопоказанием к операции, в противоположность W.Rohof, A.Bredenoord, которые рассматривают его как относительное противопоказание [37]. Решение о выполнении операции требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае и должно быть основано на оценке резервных возможностей грудного отдела пищевода, выявляемых ТБГ, выполнение которого показано всем пациентам перед планируемым оперативным вмешательством из-за высокого риска послеоперационной дисфагии. Согласно литературным данным, отсутствие сократимости чаще обусловлено системным склерозом и тяжелым течением ГЭРБ, однако отсутствуют данные, которые объясняют наличие этого расстройства в отсутствие вышеуказанных заболеваний [38]. В настоящее время не выработано эффективных подходов в отношении лечения отсутствия сократимости, что требует дальнейших исследований. Незначительные нарушения перистальтики (неэффективная и фрагментированная перистальтика) Неэффективная перистальтика пищевода характеризуется сочетанием ослабленной (при ИСДС<450, но >100 мм рт. ст.×см×с) и непродуктивной перистальтики (при ИСДС<100 мм рт. ст.×см×с) [9] и является наиболее распространенным нарушением, выявляемым при манометрии пищевода (до 20-30%); рис. 7 [39]. В настоящее время продолжается изучение клинической значимости этого нарушения перистальтики, поскольку встречается как у людей, не имеющих пищеводных жалоб, так и при наличии таковых [39]. С целью оценки перистальтического резерва при наличии жалоб таким пациентам рекомендовано выполнение ТБГ [11]. Фрагментированная перистальтика характеризуется нормальным СДРНПС, ИСДС и наличием больших разрывов сокращения в 50% глотков и более (рис. 8) [9] и, согласно R.Porter и соавт. [40], чаще выявляется у пациентов с ГЭРБ и пищеводом Баррета. Клиническое значение этого расстройства продолжает изучаться. Комбинация манометрии высокого разрешения и импедансометрии Метод манометрии высокого разрешения постоянно совершенствуется. В настоящее время стало возможным применение манометрии в сочетании с импедансометрией пищевода. Это значительно расширяет диагностические возможности метода и позволяет, в частности, проводить дифференциальную диагностику типов отрыжки (гастральной от супрагастральной), а также визуализировать моторные механизмы ее осуществления. Кроме того, комбинация этих методов актуальна в случаях предполагаемых внепищеводных проявлений ГЭРБ, а именно кашля. Сочетание манометрии высокого разрешения и импедансометрии позволяет установить, вызван ли кашель рефлюксами или рефлюксы спровоцированы кашлем, что может быть затруднительным для оценки при проведении суточной рН-импедансометрии. Заключение Манометрия высокого разрешения является «золотым» стандартом диагностики двигательных нарушений пищевода. В настоящее время возможности метода значительно расширяются и не ограничиваются лишь выявлением первичных расстройств двигательной функции пищевода. Манометрия высокого разрешения позволяет индивидуализировать подход к пациентам с ахалазией кардии и в зависимости от типа ахалазии использовать наиболее эффективный метод лечения. Возможность применения провокационных тестов пациентам с ГЭРБ помогает в оценке риска послеоперационных осложнений перед проведением фундопликации. Таким образом, ввиду высокой распространенности заболеваний, сопровождающихся нарушением моторики пищевода, использование в клинической практике такого современного высокотехнологичного метода позволяет более точно установить диагноз и выбрать наиболее эффективный метод лечебного воздействия.

About the authors

I. V Maev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

E. V Barkalova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: maslovaalena@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

M. A Ovsepyan

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

D. N Andreev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

Yu. A Kucheryavyi

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. V Zaborovskiy

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files