Possibilities of multi-slice computed tomography in colitis diagnosis

Full Text

Актуальность Острый колит относится к гистопатологическому состоянию, связанному с острым воспалительным процессом стенки толстой кишки. Среди причин развития острого колита различают инфекционные (специфические и неспецифические) и неинфекционные факторы. Степень выраженности клинических проявлений заболевания может широко варьировать, поэтому пациенты с неспецифической абдоминальной симптоматикой, как правило, госпитализируются в стационары хирургического профиля [1]. Следовательно, выполнение мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо проводить по протоколу, который подходит для большинства острых хирургических заболеваний [2]. С учетом клинико-лабораторных данных и результатов колоноскопии к задачам МСКТ при остром колите следует отнести: выявление специфических признаков воспаления кишки, внешний вид патологически измененной стенки, локализацию поражения, а также фиксацию возможных осложнений. Для правильной интерпретации стенку кишки необходимо оценивать, когда она хорошо расширена. При нормальном растяжении неизмененная толстая кишка характеризуется тонкой стенкой толщиной не более 3 мм и равномерным усилением при внутривенном болюсном контрастировании. Также обращают внимание на осевой диаметр, который составляет от 3-5 до 6-8 см в области слепого отдела толстой кишки [3, 4]. В связи с широким использованием в клинической практике антибактериальной терапии одним из возможных осложнений является развитие псевдомембранозного колита, возникающего в результате инфицирования и колонизации кишечника микроорганизмом Clostridium difficile. К другим предрасполагающим факторам появления этого заболевания относят: возраст старше 60 лет; операции на органах брюшной полости; применение цитостатических препаратов; злокачественные заболевания; ишемию кишечника; различные желудочно-кишечные нехирургические манипуляции (например, установка назогастрального зонда) [5]. Приблизительно у 1/4 пациентов псевдомембранозный колит развивается как панколит, но заболевание также может манифестировать в виде проктита с вовлечением левых отделов толстой кишки. При тяжелом течении, а также при фульминантной форме возможно развитие таких осложнений, как токсический мегаколон и перфорация кишечника, требующих хирургического лечения [6]. Своевременная и правильная интерпретация данных МСКТ при остром колите позволяет подтвердить диагноз, определить степень тяжести поражения и в ряде случаев предположить этиологию развития. Настороженность в отношении псевдомембранозного колита необходима для своевременной диагностики возможных осложнений, приводящих к фатальному исходу. Цель исследования - продемонстрировать диагностические способности МСКТ в оценке воспалительных изменений кишечника. Материалы и методы Исследование выполнено на базе отделения рентгеновской диагностики и томографии Консультативно-диагностического центра ГБУЗ «ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого». Работа проведена в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), одобрена локальным этическим комитетом. Все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение МСКТ-исследования и научный анализ их данных. МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли на компьютерном томографе Toshiba Aquilion Prime, 160 срезов (Toshiba, Япония) с техническими характеристиками: напряжение 120 кВ, сила тока 330 мА, коллимация 0,6 мм, толщина среза при построении мультипланарных реконструкций 0,8 мм. Ретроспективно проанализированы МСКТ-исследования 7 пациентов в возрасте от 56 до 88 лет с клинической картиной острого колита. Результаты компьютерной томографии были сопоставлены с данными эндоскопического исследования, в одном случае подтверждены при хирургическом вмешательстве. Исследования выполнялись как в нативном режиме сканирования, так и с внутривенным болюсным контрастированием неионным йодированным препаратом в объеме 70-100 мл (в зависимости от массы тела пациента) при концентрации йода 370 мг/мл со скоростью 3,5 мл/с. Результаты и обсуждение Наиболее распространенным МСКТ-признаком острого колита явилось симметричное утолщение стенки, выявляемое во всех исследованиях. В 6 случаях определялось диффузное воспаление слизистой оболочки с циркулярным утолщением стенки, а у одного пациента отмечено сегментарное поражение дистальных отделов толстой кишки. Неровные контуры слизистой оболочки сочетались с гладкими внешними очертаниями стенки кишечника, а размеры утолщенной стенки варьировали от 6 до 15 мм. Следует отметить, что данный критерий не является специфическим признаком колита, однако степень утолщения при псевдомембранозном колите больше, чем у любого другого воспалительного заболевания. Асимметричное и локальное утолщение стенки необходимо дифференцировать с колоректальным раком и поражением кишечника при эндометриозе. Слоистость стенки - еще один общий признак острого колита. При выполнении нативного исследования у 4 пациентов наблюдался симптом «мишени», который более четко характеризовался при контрастном усилении. Данный признак соответствует расслоению стенки с формированием 3 слоев, из которых слизистая оболочка и серозный слой накапливают контрастный препарат, тогда как подслизистая оболочка в середине остается интактной из-за отека. Симптом «гало» с 2 расслоенными слоями, при котором отмечалось гомогенное контрастное усиление слизистой оболочки и более слабое контрастирование подслизистого и серозного слоя вследствие отека и кровоизлияния, отмечен в одном наблюдении. Для псевдомембранозного и ряда неклостридиальных инфекционных колитов характерен симптом «аккордеона» (усиление слизистой оболочки, растянутой на утолщенном подслизистом слое, в сочетании с отечными, широкими поперечными складками, образованными сближенными гаустрами). Отек периколической жировой клетчатки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов (более 5 мм по короткой оси), дилатация брыжеечных артерий отражают острый воспалительный процесс и наблюдались в 6 случаях. Несмотря на то что периколический отек может наблюдаться при многих воспалительных и инфекционных заболеваниях толстой кишки, для псевдомембранозного колита характерна невыраженная инфильтрация, поскольку процесс затрагивает преимущественно слизистую оболочку и подслизистый слой. Аналогично - асцит является следствием повреждения стенки толстой кишки с пропотеванием воспалительного экссудата во внеклеточное пространство и наиболее часто встречается при инфекционных, ишемических и псевдомембранозных колитах. Клиническое наблюдение Пациент А., 88 лет, находился на стационарном лечении с 09.04.2018 по 21.04.2018. Основной диагноз: 1) Гипертоническая болезнь 3-й степени с поражением сердца и почек. Артериальная гипертензия 3-й степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений высокий. Фон: сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение. Диабетическая макро-микроангиопатия. 2) Хроническая обструктивная болезнь легких: смешанный тип, средней тяжести. Буллезная эмфизема. Кифосколиотическая грудная клетка. Осложнение: 1) Недостаточность кровообращения 2Б. 2) Псевдомембранозный колит. Нефроангиосклероз. Нормоцитарная анемия. 3) Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония в стадии разрешения. Дыхательная недостаточность 1-й степени. Сопутствующее заболевание: 1) Хроническая ишемия головного мозга с когнитивными нарушениями. 2) Тромбоз сосудов нижних конечностей в стадии реканализации. 3) Гиперплазия предстательной железы. Хронический пиелонефрит. Жалобы при поступлении: на слабость. Анамнез болезни: заболел в конце января 2018 г., когда появилась температура до 39°C. Госпитализирован в стационар, получал антибактериальную терапию (цефазолин). С улучшением состояния был выписан. В начале марта отмечает подъем температуры до 39°C. Дома по назначению врача из частной клиники получал Амоксиклав с положительным эффектом; 06.04.2018 отмечает очередной подъем температуры до 38,5°C. Принимал анальгин. Доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой. Учитывая тяжесть состояния, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии с подозрением на пневмонию. Физикальное исследование: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, тургор снижен. Отеки нижних конечностей. Дыхание самостоятельное, учащенное. Аускультативно жесткое, справа в нижнебазальных отделах выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания - 22 в минуту. Артериальное давление - 115/70 мм. рт. ст. Частота сердечных сокращений - 90 уд/мин. Пульс - 90 уд/мин. Язык сухой, чистый. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: двусторонняя нижнедолевая пневмония. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: пневматоз кишечника, свободная жидкость в брюшной полости, гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, камень нижней группы чашечек правой почки. По данным МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненной в нативном режиме сканирования: скопление свободной жидкости в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве, перилиенально с распространением вдоль правого и левого латеральных каналов. Отмечается циркулярное утолщение стенок всех отделов толстой кишки до 16 мм с отсутствием гаустрации по наружному контуру, периколическая клетчатка инфильтрирована (рис. 1). Стенка кишки на распространенном уровне слоистая с формированием симптома «мишени» (рис. 2). Слизистая оболочка толстой кишки гиперденсна, отечна, с неровными внутренними очертаниями. Мезентериальные лимфатические узлы количественно увеличены, размерами до 9 мм по короткой оси (рис. 3). Заключение: КТ-признаки панколита на компьютерной томографии (псевдомембранозный колит), свободной жидкости в брюшной полости, лимфаденопатии. Заключение Выполнение МСКТ в диагностике острого колита направлено прежде всего на выявление соответствующих признаков воспаления. В случае сомнительных результатов МСКТ окончательный диагноз должен устанавливаться с учетом данных эндоскопического обследования и биопсии. Однако знание особенностей МСКТ у пациентов с колитом позволяет структурировать и ускорить описание исследования, что способствует своевременному выявлению возможных осложнений и подбору наиболее подходящего терапевтического лечения. Финансирование исследования и конфликт интересов Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным анализом, отсутствуют.

About the authors

D. A Lezhnev

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lezhnevd@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

Yu. Sh Gilfanov

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; City Clinical Hospital named after S.I.Spasokukockij

Email: g.junus@gmail.com
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

I. V Ivanova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ivanovairina74@yandex.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

L. M Sangaeva

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; City Clinical Hospital named after S.I.Spasokukockij

Email: sangaevalm@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files