Experts of the Russian Medical Society on Arterial Hypertension comment on most recent American and European guidelines on hypertension

Abstract

Interview with S.V.Nedogoda and O.D.Ostroumova

Full Text

Сергей Владимирович, представляется целесообразным попытаться проанализировать, сложившуюся ситуацию, в том числе в связи с тем, что налицо существенное разночтение важного параметра - диапазона нормального АД. Каким все же должен быть целевой уровень АД? - Если следовать американским рекомендациям, то ниже 130/80 мм рт. ст. практически у всех пациентов. При этом не приводится предельно допустимая нижняя граница целевого АД. В европейских рекомендациях она указана совершенно конкретно: «Систолическое АД (САД)<140 мм рт. ст. для большинства пациентов и ниже 130 мм рт. ст., но не ниже 120 мм рт. ст. для пациентов моложе 65 лет при хорошей переносимости и диастолическое АД (ДАД)<80 мм рт. ст. для всех пациентов». Такой подход представляется более безопасным для пациентов, так как основная дискуссия касается именно безопасности и переносимости более низкого АД. Необходимо обратить внимание на то, что в российских клинических рекомендациях «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (2013 г.) вообще впервые была указана предельно допустимая нижняя граница АД: «При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст.». Очевидно, что она даже ниже, чем предлагаемая европейцами. Однако формулировка «для большинства пациентов» выглядит очень расплывчатой и неконкретной. - Почему, на Ваш взгляд, предлагается давление не ниже 140/90 мм рт. ст., а ниже 130/80 мм рт. ст.? - Предпосылки к «ужесточению» целевого АД появились уже в 2014-2015 гг., когда в Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack, AHA/ACC/ASH [1], Scientific Statement Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease [2] и ADA, Cardiovascular Disease and Risk Management [3] для ряда пациентов целевое давление было обозначено как ниже 130/80 мм рт. ст. Кроме этого, результаты исследований SPRINT, HOPE-3, ONTARGET и TRANSCEND, а также регистра CLARIFY показали целесообразность достижения АД ближе к 130/80 мм рт. ст., чем к 140/90 мм рт. ст., с позиций снижения сердечно-сосудистого риска (ССР). Интересно, что при анализе результатов ONTARGET и TRANSCEND прямо указывается на то, что пациенты из группы высокого риска должны иметь САД<130 мм рт. ст., но выше 120 мм рт. ст. [4]. - Может ли вообще быть один целевой уровень АД для всех пациентов? - Идея «облегчить жизнь врачам», вводя единый для всех уровень целевого АД, безусловно, интересна, но вряд ли в полной мере отвечает реалиям. В литературе постоянно обсуждается различный оптимальный целевой уровень АД, как для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), так и функционирования органов-мишеней. Можно согласиться с позицией F.Messrli, согласно которой один орган (например, мозг) может хорошо функционировать при уровне АД, который будет избыточно низким для другого органа (например, сердца и почки). То есть, оптимизируя АД для профилактики инсульта, можно повысить риск развития кардиальных, почечных или ретинальных осложнений. Именно это и приводит к появлению в рекомендациях альтернативного уровня целевого АД. Так в рекомендациях ADA 2018 сохранен целевой уровень АД при сахарном диабете (СД) ниже 140/90 мм рт. ст., в других рекомендациях [5] он варьируется в зависимости от возраста, а American Academy of Family Physicians в декабре 2017 г. оставила целевой уровень АД на прежнем уровне - ниже 140/90 мм рт. ст. Поэтому единообразного ужесточения норм целевого АД не будет, а в разных профессиональных сообществах продолжится дискуссия о его оптимальном уровне. - Каковы положительные эффекты для системы здравоохранения от снижения целевого АД на 10 мм рт. ст.? - Безусловно, снижение целевого уровня АД предъявит новые, более жесткие требования прежде всего к первичному звену здравоохранения для его достижения и оно вряд ли будет достигнуто у всех пациентов, но в то же время значительно большая часть пациентов будет переведена в зону с АД<140/90 мм рт. ст., что положительно скажется на смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в нашей стране. Известно, что сегодня целевого уровня АД (140/90 мм рт. ст.) достигают только 23% пациентов, наблюдаемых в первичном звене (данные по популяции США). В России схожие показатели. - Каковы отрицательные эффекты для системы здравоохранения от снижения целевого АД на 10 мм рт. ст.? - Очевидно, что, по данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ может резко увеличиться и достичь 50% в популяции, причем наиболее значимо (до 3 раз) возрастет число больных в группе 20-44 лет. Но далеко не очевидно, что в такой же мере увеличится поток пациентов в первичном звене здравоохранения, так как у большинства населения и врачей достаточно длительное время сохранится представление о наличии АГ при АД>140/90 мм рт. ст. Пожилым пациентам (>65 лет) в соответствии с американскими рекомендациями требуется начинать гипотензивное лечение при уровне АД>130/80 мм рт. ст., однако убедительных доказательств безопасности такого подхода помимо данных исследования SPRINT нет. Кроме этого, в нем оценивался только уровень целевого САД. Целевое АД у лиц пожилого возраста - один из наиболее дискуссионных вопросов, даже без учета «хрупких» пациентов. По этому вопросу целесообразно совместно с гериатрами дать отдельное разъяснение позиции экспертного сообщества. - Когда все-таки видится разумным начинать терапию АГ? - Дискуссия о новом целевом уровне АД отодвинула на второй план два ключевых момента новых американских рекомендаций, согласно которым повышение АД>120/80 мм рт. ст. расценивается уже как АГ и исключено понятие «предгипертония» (в европейских рекомендациях оно сохранено), а имеются только две степени повышения АД. Такой подход фактически меняет идеологию ведения пациентов с АГ, позволяя начинать активную медикаментозную терапию тогда, когда ее целесообразность ранее ставилась под сомнение (группа пациентов с предгипертонией или высоким нормальным АД). Исключение понятия «предгипертония» вполне оправдано, так как нет сомнений, что при этом состоянии уже имеют место поражение органов-мишеней, повышение ССР и высокая вероятность конверсии в «истинную» АГ. Значит, более раннее медикаментозное вмешательство оправдано, тем более что данные метаанализа продемонстрировали снижение риска ССО у пациентов с высоким ССР и нормальным АД. В качестве аргумента в целесообразности активной медикаментозной терапии можно привести следующий расчет при пограничной АГ, базирующийся на результатах исследования TROPHY. В 2013 г. население Российской Федерации составляло 143,5 млн человек, из которых около 58 млн 344 тыс. имели АГ и ежегодно около 500 тыс. инсультов. На долю пациентов с пограничной АГ приходится около 30%, что составляет около 19 млн 448 тыс. человек. При медикаментозном лечении четырем из них в течение 2 лет удается избежать развития одного случая АГ, что составит 2 млн 431 тыс. предотвращенных случаев развития АГ в год. Следовательно: 58 млн 344 тыс. пациентов с АГ - 2 млн 431 тыс. новых случаев АГ = 55 млн 913 тыс. больных АГ - что приведет к снижению числа инсультов приблизительно на 24 тыс. случаев и уменьшит смертность приблизительно на 7500 человек (за основу расчета взята 30% смертность при инсульте). Фактически радикализация нормы АД является адекватным ответом на определение АГ, озвученным в 2005 г. ASH Writing Group, согласно которому «АГ - это прогрессирующий кардиоваскулярный синдром, имеющий комплексную и взаимосвязанную этиологию. Ранние маркеры этого синдрома часто имеют место еще до стабильного повышения АД, поэтому АГ не может быть поставлена только на основании повышения АД выше порогового уровня. Прогрессирование заболевания тесно связано с функциональными и структурными изменениями сердечно-сосудистой системы, которые приводят к повреждению сердца, почек, мозга, сосудов и других органов, что в свою очередь приводит к преждевременной заболеваемости и смертности». По мнению Jay Cohn (1998 г.), АГ - это «состояние нарушенной функции и структуры артерий, связанное с эндотелиальной дисфункцией, констрикцией гладких мышц сосудов или их ремоделированием, приводящее к повышенному сопротивлению при систоле левого желудочка и предрасполагающее к развитию атеросклероза, часто, но не всегда, проявляющееся повышением АД». - Ольга Дмитриевна, расскажите, пожалуйста, об изменениях, внесенных в новые европейские рекомендации по терапии АГ. Начнем с дефиниции и классификации АГ. Обновились ли они? - Европейские эксперты оставили без изменений и определение гипертонии, и классификацию АД. АГ определяется как значение офисного САД≥40 мм рт. ст. и/или значение офисного ДАД≥90 мм рт. ст., что эквивалентно среднесуточным значениям АД≥130/80 мм рт. ст. (метод суточного мониторирования АД - СМАД) или значениям 135/85 мм рт. ст. и более по данным самоизменения АД пациентом в домашних условиях. Классификация АД приведена в табл. 1. Основное отличие между американскими и европейскими рекомендациями заключается в трактовке диапазона САД между 130-139 мм рт. ст. при его клиническом (офисном) измерении. По новой американской классификации такое АД соответствует АГ, по европейской - это высокое нормальное АД. - Изменился ли подход к стратификации риска? - Европейский документ по-прежнему для оценки риска развития ССО предлагает пользоваться шкалой SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Ее обновленный вид приводится в табл. 2. Такая оценка актуальна для тех пациентов с АГ, которые еще не имеют высокого или очень высокого риска из-за установленного поражения органов-мишеней - сердечно-сосудистого или почечного заболевания, или гипертрофии миокарда левого желудочка, или наличия СД, или одного, но значительно выраженного фактора риска (ФР). Пациенты с АГ и документированными ССЗ a priori считаются имеющими очень высокий или высокий ССР и не нуждаются в оценке риска по шкале SCORE. - Ольга Дмитриевна, что изменилось в подходах в терапии АГ? - В европейские рекомендации 2018 г. внесено несколько существенных изменений относительно рекомендаций 2013 г. Начнем с того, когда в соответствии с европейскими рекомендациями следует начинать медикаментозную терапию. Нужно отметить, что медикаментозная терапия у всех пациентов должна сочетаться с изменением образа жизни: уменьшение потребления соли, контроль потребления алкоголя, оптимизация рациона питания, контроль массы тела, отказ от курения, укрепление привычки к регулярным физическим упражнениям. Пациентам с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) назначения ограничиваются только изменением образа жизни, медикаментозная терапия на данном этапе не показана. Пациентам с АГ 1-й степени с низким или умеренным риском развития ССО, без поражения органов-мишеней рекомендуется начинать медикаментозную антигипертензивную терапию (АГТ), если после коррекции образа жизни у них в течение нескольких месяцев сохраняются повышенные цифры АД. Пациентам с АГ 1-й степени с высоким риском развития ССО или наличием поражений органов-мишеней рекомендуется немедленное начало медикаментозной АГТ одновременно с мероприятиями по изменению образа жизни. Пациентам с АГ 2 или 3-й степени при любом уровне риска ССО рекомендуется немедленное начало медикаментозной терапии одновременно с началом изменения образа жизни. У пожилых пациентов предлагается несколько другой подход, более дифференцированный. Европейские эксперты предлагают помимо уровня АД, хронологического возраста учитывать также физическое и ментальное состояние больного. У пожилых пациентов в возрасте старше 80 лет АГТ рекомендуется при уровне САД≥160 мм рт. ст. При условии хорошей переносимости лекарственную терапию можно рассмотреть и у «хрупких» пожилых пациентов. Достижение пациентом возраста 80 лет и более теперь не является основанием для неназначения или отмены лекарственной терапии при условии ее хорошей переносимости. Алгоритм принятия решения по началу лекарственной терапии приведен на рис. 1; уровни АД, требующие начала медикаментозной терапии в зависимости от возраста, коморбидности, приведены в табл. 3. В то же время целевые уровни АД у пациентов разных групп могут отличаться (табл. 4). В основном первичной целью лечения у всех пациентов должно быть снижение АД до менее 140/90 мм рт. ст. При условии, что лечение хорошо переносится, у большинства пациентов АД должно быть снижено до 130/80 мм рт. ст. или ниже. Целевым ДАД для всех пациентов с АГ, независимо от риска и наличия сопутствующих заболеваний, является его уровень менее 80 мм рт. ст. Важным разъяснением, появившимся в рекомендациях 2018 г., являются целевые уровни АД у пожилых и очень пожилых пациентов. Новая концепция заключается в том, что предложены менее консервативные цели: • возраст моложе 65 лет: САД со 120 до менее 130 мм рт. ст.; • возраст старше 65: САД со 130 до менее 140 мм рт. ст. • следует избегать значений САД<130 мм рт. ст. • не нацеливаться на САД<120 мм рт. Целевые уровни АД при некоторых сопутствующих заболеваниях: • СД: САД 130 мм рт. ст. или ниже. • Ишемическая болезнь сердца (ИБС): САД 130 мм рт. ст. или ниже. • Хроническая болезнь почек (ХБП): САД со 130 до ниже 140 мм рт. ст. • Перенесенный инсульт: САД со 120 до ниже 130 мм рт. ст. (для рассмотрения). Что касается собственно лекарственной терапии, то выделяют все те же пять основных классов антигипертензивных препаратов и подчеркивают, что они должны формировать основу медикаментозной АГТ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), b-адреноблокаторы (b-АБ), антагонисты кальция (АК) и тиазидовые диуретики. Выбор этих классов препаратов основывается на их доказанной способности снижать АД и уменьшать риск ССО и сердечно-сосудистой смерти. Некоторые препараты имеют особые преимущества в определенных клинических ситуациях. Следующие положения являются важными новшествами: • Большинству пациентов показана комбинированная АГТ двумя антигипертензивными лекарственными средствами. • Для большинства пациентов актуальна стратегия преимущества фиксированных комбинаций в качестве стартовой АГТ. Если нет особых состояний, предпочтение следует отдавать комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ или БРА) с диуретиком или АК. Выбор диуретика - в пользу тиазидоподобных диуретиков индапамида или хлорталидона. Перечисленные положения не относятся к «хрупким» пожилым больным, пациентам с низким риском развития ССЗ, лицам с высокими нормальными значениями АД. Для них рекомендована антигипертензивная монотерапия. Общая стратегия медикаментозного лечения приведена на рис. 2.