Radiodiagnosis of abdominal trauma on clinical examples of penetrating wounds from the practice of the first level hospital

Full Text

Актуальность Механические повреждения являются причиной 1/3 от всех обращений за экстренной медицинской помощью. Среди всей травмы повреждения живота, как закрытые, так и проникающие, представляют наиболее тяжелую категорию, именно поэтому диагностике и лечению этой патологии уделялось большое внимание на протяжении всей истории медицины, и данная тема остается актуальной и настоящее время [1]. Кроме того, абдоминальная травма является 3-й по распространенности причиной смерти пациентов из всех травм [2]. Диагностика травм живота сложна, что объясняется тяжелым состоянием пациентов, частым алкогольным или наркотическим опьянением больных [3, 4]. Кроме того, в отечественной клинической практике нет единых алгоритмов обследования пострадавших, тактика ведения обычно основана на опыте хирурга или принятой в данном учреждении системе. Дефекты в обследовании больных приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, которые могут быть фатальными для пострадавшего [5]. В то же время ранняя диагностика и лечение могут снизить летальность до 50% [2]. В последние годы большинство врачей склоняются в сторону избирательных диагностических и лечебных подходов, при этом выбор диагностических методов нуждается в балансе между инвазивностью и точностью. Использование перитонеального лаважа, лапароскопии, лапаротомии, лучевых методов диагностики, динамического клинического наблюдения снижает количество ненужных лапаротомий [6]. Диагностическая лапаротомия дает достоверные данные о повреждении внутренних органов, однако как метод обладает высокой травматичностью и большим количеством осложнений [7]. Диагностический перитонеальный лаваж годами использовался для выявления гемоперитонеума, но он бесполезен при повреждениях внутренних органов без кровотечения в брюшную полость. Кроме того, это инвазивная процедура, которая дает большой процент ненужных оперативных вмешательств. Современные методы лучевой диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ), постепенно замещают эту процедуру [8]. МСКТ - незаменимый компонент в диагностическом алгоритме гемодинамически стабильных больных без признаков перитонита и используется для сортировки пациентов на нуждающихся и не нуждающихся в операции. Этот метод ассоциирован с повышением уровня выживаемости пациентов с травмой, его положительное влияние оценивается от 13 до 25% [9]. Материалы и методы В ходе проведенной работы были обследованы 15 пациентов, поступивших в стационар первого уровня с проникающими ранениями живота. Из исследования были исключены пострадавшие с признаками перитонита и гемодинамической нестабильности, такие больные сразу направлялись в операционную. Возраст пациентов от 17 до 59 лет. Средний возраст составил 35,7±11,9 года (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 34,0%). Преобладали мужчины - 86,7% (n=13), женщин было 13,3% (n=2). Лица трудоспособного возраста (женщины от 16 до 54 лет, мужчины от 16 до 59 лет) составили 100% (n=15), что говорит о социальной значимости этой группы. В течение 1-го часа после травмы в стационар поступили 73,4% (n=11) человек, от 1 ч до 3 ч - 13,3% (n=2), от 3 до 24 ч - 13,3% (n=2). В алкогольном опьянении поступили 86,7% (n=13) пациентов. Все повреждения были неогнестрельными. Травма живота была получена в результате ножевых ранений у 93,3% (n=13) пострадавших, ранения гвоздем - у 6,7% (n=1), повреждения прямой кишки веткой при катании с горки - у 6,7% (n=1). Раны поясничной области отмечались у 33,3% (n=5), одного из фланков - у 26,7% (n=4), передней брюшной стенки - у 33,3% (n=5), промежности - у 6,7% (n=1). В соответствии с разработанным протоколом всем пациентам при поступлении в стационар были выполнены МСКТ и УЗИ органов брюшной полости. Обзорная рентгенография органов брюшной полости применялась ограниченно. МСКТ и УЗИ в динамике проводились только при наличии показаний. Данные о структуре проведенных исследований приведены в табл. 1. Результаты и обсуждение Результаты обследования пациентов с проникающими ранениями живота представлены в табл. 2. При этом 1 орган был поврежден у 26,7% (n=4) пострадавших, 2 органа у 6,7% (n=1). Забрюшинные гематомы без повреждения других органов отмечались у 4 пациентов, проникающие ранения без повреждения внутренних органов и гемоперитонеума - 13,3% (n=2). Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена у 4 пациентов, патологии не выявлено. УЗИ выявило 1, МСКТ - 2 из всех повреждений почек (n=2). Ложноотрицательный результат УЗИ почек объяснялся алкогольным опьянением больного и невозможностью полипозиционного исследования. Ранение почки при МСКТ выглядело как гиподенсивная зона в паренхиме почки неправильной формы. Паранефральная клетчатка была инфильтрирована, прослеживался раневой канал (рис. 1). При УЗИ в паренхиме почки определялась гипоэхогенная зона с нечеткими контурами. Повреждение печени выявили оба метода (n=1). При МСКТ определялась гиподенсивная зона с нечеткими контурами, без контрастного усиления (рис. 2). При УЗИ зона повреждения визуализировалась в виде гипоэхогенного неоднородной структуры участка. Повреждение полых органов, таких как желудок и двенадцатиперстная кишка (n=1), с помощью УЗИ определить не удалось, но была выявлена свободная жидкость в брюшной полости. МСКТ у этого пострадавшего выявила нечеткость контуров желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие небольшого количества свободного газа, гемоперитонеум, а также забрюшинную гематому. Проникающее ранение прямой кишки на МСКТ визуализировалось как нечеткость стенки кишки и небольшая инфильтрация параректальной клетчатки. УЗИ дало ложноотрицательный результат (n=1). УЗИ выявило у 3 пациентов забрюшинные гематомы (рис. 3), и дало в 1 случае ложноположительный ответ. МСКТ при данной патологии дала все правильные результаты (n=6); рис. 4. В определении гемоперитонеума УЗИ было точнее - 6 достоверных данных, но был 1 ложноположительный результат. МСКТ выявило все случаев наличия крови в брюшной полости (n=8). Верификация диагнозов происходила в результате оперативного вмешательства или динамического наблюдения. Прооперированы 7 человек, из них в 1-е сутки - 7. Все операции проведены методом лапаротомии, эндоскопических и малоинвазивных вмешательств не было. Напрасных оперативных вмешательств не было. Осложнения, развившиеся в ходе лечения травм живота, представлены в табл. 3. Перитонит развился через 3 сут у пациента с минимальным гемоперитонеумом без повреждения внутренних органов, поступившего через 18 ч после травмы. С помощью УЗИ не был выявлен. При МСКТ определялись инфильтрация перитонеального жира, утолщение листков брюшины и небольшое количество жидкости в брюшной полости. Дуоденальный свищ у пострадавшего с ранением желудка и двенадцатиперстной кишки установлен на 3-й неделе послеоперационного периода. При УЗИ также не установлен. При МСКТ двенадцатиперстная кишка была подпаяна к передней брюшной стенке, прилежащая клетчатка инфильтрирована. Абсцесс малого таза сформировался у пациентки с ранением прямой кишки на 7-е сутки после травмы. УЗИ выявило инфильтрат в малом тазу в виде неоднородного гипоэхогенного образования с анэхогенными участками и нечеткими контурами. При МСКТ кпереди от прямой кишки определялось округлой формы гиподенсивное образование, с включениями газа (рис. 5). Забрюшинная флегмона развилась на 2-й неделе лечения пациента с забрюшинной гематомой. УЗИ патологии не выявило. При МСКТ определялось гиподенсивное образование неправильной формы в забрюшинном пространстве, контуры его были частично четкие, частично нечеткие, имелись единичные включения газа (рис. 6). Длительность лечения пациентов с проникающими ранениями живота составила от 9 до 32 дней. Средний срок лечения 16,3±8,5 дня (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 52,1%). Диагностическая ценность УЗИ и МСКТ, учитывая небольшое число пострадавших в группе, не может быть рассчитана достоверно. Установлено, что с помощью МСКТ удалось определить все случаи ранений почек, печени, гемоперитонеума и забрюшинных гематом. Также МСКТ в данном наблюдении способствовала выявлению повреждений полых органов, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка и прямая кишка. Хотя четких признаков дефекта стенок не было, имелись достаточно явные признаки травмирования, такие как инфильтрация прилежащих тканей, свободные газ и жидкость. С помощью МСКТ удалось проследить ход раневого канала, что немаловажно для определения степени вероятности тяжелых осложнений, например, ранения крупных сосудов с последующим кровотечением. УЗИ для большинства видов повреждений уступает МСКТ. Так, выявлено 1 повреждение почек из 2, 3 из 6 забрюшинных гематом и 6 из 8 случаев гемоперитонеума. Повреждения полых органов этим методом не установлены. С помощью обзорной рентгенографии живота патологию выявить не удалось. Выводы МСКТ показала высокую эффективность в оценке последствий проникающей травмы живота, в том числе ее осложнений. С помощью этого метода удалось как подтвердить, так и исключить повреждения внутренних органов. Эффективность УЗИ существенно ниже, и данный метод рекомендуется только для динамического наблюдения за больными. Обзорная рентгенография малоинформативна, обладает низкой чувствительностью и специфичностью и не может использоваться для своевременной постановки диагноза.

About the authors

A. Yu Vasilev

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: auv62@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. V Romanova

Kavalerovo Central District Hospital

692413, Russian Federation, Kavalerovo, ul. Bol’nichnaya, d. 2

D. A Lezhnev

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lezhnevd@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files