Radiodiagnosis of abdominal trauma on clinical examples of penetrating wounds from the practice of the first level hospital

Cover Page

Cite item

Abstract

The analysis of radiodiagnosis of 15 patients admitted to a first-level hospital with penetrating wounds of the abdomen was carried out. All the victims were examined by ultrasound, multislice computed tomography of the abdomen, part of them was made plan radiography. It has been established that multidetector computed tomography has shown high efficiency in assessing the consequences of penetrating abdominal trauma. With the help of this method, it was possible both to confirm and to exclude damage to the internal organs. An important factor is the ability to trace the progress of the wound channel. The effectiveness of ultrasound is significantly lower and this method is recommended only for dynamic monitoring of patients. Plan radiography is of little informative and can not be used for timely diagnosis.

Full Text

Актуальность Механические повреждения являются причиной 1/3 от всех обращений за экстренной медицинской помощью. Среди всей травмы повреждения живота, как закрытые, так и проникающие, представляют наиболее тяжелую категорию, именно поэтому диагностике и лечению этой патологии уделялось большое внимание на протяжении всей истории медицины, и данная тема остается актуальной и настоящее время [1]. Кроме того, абдоминальная травма является 3-й по распространенности причиной смерти пациентов из всех травм [2]. Диагностика травм живота сложна, что объясняется тяжелым состоянием пациентов, частым алкогольным или наркотическим опьянением больных [3, 4]. Кроме того, в отечественной клинической практике нет единых алгоритмов обследования пострадавших, тактика ведения обычно основана на опыте хирурга или принятой в данном учреждении системе. Дефекты в обследовании больных приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, которые могут быть фатальными для пострадавшего [5]. В то же время ранняя диагностика и лечение могут снизить летальность до 50% [2]. В последние годы большинство врачей склоняются в сторону избирательных диагностических и лечебных подходов, при этом выбор диагностических методов нуждается в балансе между инвазивностью и точностью. Использование перитонеального лаважа, лапароскопии, лапаротомии, лучевых методов диагностики, динамического клинического наблюдения снижает количество ненужных лапаротомий [6]. Диагностическая лапаротомия дает достоверные данные о повреждении внутренних органов, однако как метод обладает высокой травматичностью и большим количеством осложнений [7]. Диагностический перитонеальный лаваж годами использовался для выявления гемоперитонеума, но он бесполезен при повреждениях внутренних органов без кровотечения в брюшную полость. Кроме того, это инвазивная процедура, которая дает большой процент ненужных оперативных вмешательств. Современные методы лучевой диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ), постепенно замещают эту процедуру [8]. МСКТ - незаменимый компонент в диагностическом алгоритме гемодинамически стабильных больных без признаков перитонита и используется для сортировки пациентов на нуждающихся и не нуждающихся в операции. Этот метод ассоциирован с повышением уровня выживаемости пациентов с травмой, его положительное влияние оценивается от 13 до 25% [9]. Материалы и методы В ходе проведенной работы были обследованы 15 пациентов, поступивших в стационар первого уровня с проникающими ранениями живота. Из исследования были исключены пострадавшие с признаками перитонита и гемодинамической нестабильности, такие больные сразу направлялись в операционную. Возраст пациентов от 17 до 59 лет. Средний возраст составил 35,7±11,9 года (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 34,0%). Преобладали мужчины - 86,7% (n=13), женщин было 13,3% (n=2). Лица трудоспособного возраста (женщины от 16 до 54 лет, мужчины от 16 до 59 лет) составили 100% (n=15), что говорит о социальной значимости этой группы. В течение 1-го часа после травмы в стационар поступили 73,4% (n=11) человек, от 1 ч до 3 ч - 13,3% (n=2), от 3 до 24 ч - 13,3% (n=2). В алкогольном опьянении поступили 86,7% (n=13) пациентов. Все повреждения были неогнестрельными. Травма живота была получена в результате ножевых ранений у 93,3% (n=13) пострадавших, ранения гвоздем - у 6,7% (n=1), повреждения прямой кишки веткой при катании с горки - у 6,7% (n=1). Раны поясничной области отмечались у 33,3% (n=5), одного из фланков - у 26,7% (n=4), передней брюшной стенки - у 33,3% (n=5), промежности - у 6,7% (n=1). В соответствии с разработанным протоколом всем пациентам при поступлении в стационар были выполнены МСКТ и УЗИ органов брюшной полости. Обзорная рентгенография органов брюшной полости применялась ограниченно. МСКТ и УЗИ в динамике проводились только при наличии показаний. Данные о структуре проведенных исследований приведены в табл. 1. Результаты и обсуждение Результаты обследования пациентов с проникающими ранениями живота представлены в табл. 2. При этом 1 орган был поврежден у 26,7% (n=4) пострадавших, 2 органа у 6,7% (n=1). Забрюшинные гематомы без повреждения других органов отмечались у 4 пациентов, проникающие ранения без повреждения внутренних органов и гемоперитонеума - 13,3% (n=2). Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена у 4 пациентов, патологии не выявлено. УЗИ выявило 1, МСКТ - 2 из всех повреждений почек (n=2). Ложноотрицательный результат УЗИ почек объяснялся алкогольным опьянением больного и невозможностью полипозиционного исследования. Ранение почки при МСКТ выглядело как гиподенсивная зона в паренхиме почки неправильной формы. Паранефральная клетчатка была инфильтрирована, прослеживался раневой канал (рис. 1). При УЗИ в паренхиме почки определялась гипоэхогенная зона с нечеткими контурами. Повреждение печени выявили оба метода (n=1). При МСКТ определялась гиподенсивная зона с нечеткими контурами, без контрастного усиления (рис. 2). При УЗИ зона повреждения визуализировалась в виде гипоэхогенного неоднородной структуры участка. Повреждение полых органов, таких как желудок и двенадцатиперстная кишка (n=1), с помощью УЗИ определить не удалось, но была выявлена свободная жидкость в брюшной полости. МСКТ у этого пострадавшего выявила нечеткость контуров желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие небольшого количества свободного газа, гемоперитонеум, а также забрюшинную гематому. Проникающее ранение прямой кишки на МСКТ визуализировалось как нечеткость стенки кишки и небольшая инфильтрация параректальной клетчатки. УЗИ дало ложноотрицательный результат (n=1). УЗИ выявило у 3 пациентов забрюшинные гематомы (рис. 3), и дало в 1 случае ложноположительный ответ. МСКТ при данной патологии дала все правильные результаты (n=6); рис. 4. В определении гемоперитонеума УЗИ было точнее - 6 достоверных данных, но был 1 ложноположительный результат. МСКТ выявило все случаев наличия крови в брюшной полости (n=8). Верификация диагнозов происходила в результате оперативного вмешательства или динамического наблюдения. Прооперированы 7 человек, из них в 1-е сутки - 7. Все операции проведены методом лапаротомии, эндоскопических и малоинвазивных вмешательств не было. Напрасных оперативных вмешательств не было. Осложнения, развившиеся в ходе лечения травм живота, представлены в табл. 3. Перитонит развился через 3 сут у пациента с минимальным гемоперитонеумом без повреждения внутренних органов, поступившего через 18 ч после травмы. С помощью УЗИ не был выявлен. При МСКТ определялись инфильтрация перитонеального жира, утолщение листков брюшины и небольшое количество жидкости в брюшной полости. Дуоденальный свищ у пострадавшего с ранением желудка и двенадцатиперстной кишки установлен на 3-й неделе послеоперационного периода. При УЗИ также не установлен. При МСКТ двенадцатиперстная кишка была подпаяна к передней брюшной стенке, прилежащая клетчатка инфильтрирована. Абсцесс малого таза сформировался у пациентки с ранением прямой кишки на 7-е сутки после травмы. УЗИ выявило инфильтрат в малом тазу в виде неоднородного гипоэхогенного образования с анэхогенными участками и нечеткими контурами. При МСКТ кпереди от прямой кишки определялось округлой формы гиподенсивное образование, с включениями газа (рис. 5). Забрюшинная флегмона развилась на 2-й неделе лечения пациента с забрюшинной гематомой. УЗИ патологии не выявило. При МСКТ определялось гиподенсивное образование неправильной формы в забрюшинном пространстве, контуры его были частично четкие, частично нечеткие, имелись единичные включения газа (рис. 6). Длительность лечения пациентов с проникающими ранениями живота составила от 9 до 32 дней. Средний срок лечения 16,3±8,5 дня (среднее значение является недостаточно типичным для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 52,1%). Диагностическая ценность УЗИ и МСКТ, учитывая небольшое число пострадавших в группе, не может быть рассчитана достоверно. Установлено, что с помощью МСКТ удалось определить все случаи ранений почек, печени, гемоперитонеума и забрюшинных гематом. Также МСКТ в данном наблюдении способствовала выявлению повреждений полых органов, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка и прямая кишка. Хотя четких признаков дефекта стенок не было, имелись достаточно явные признаки травмирования, такие как инфильтрация прилежащих тканей, свободные газ и жидкость. С помощью МСКТ удалось проследить ход раневого канала, что немаловажно для определения степени вероятности тяжелых осложнений, например, ранения крупных сосудов с последующим кровотечением. УЗИ для большинства видов повреждений уступает МСКТ. Так, выявлено 1 повреждение почек из 2, 3 из 6 забрюшинных гематом и 6 из 8 случаев гемоперитонеума. Повреждения полых органов этим методом не установлены. С помощью обзорной рентгенографии живота патологию выявить не удалось. Выводы МСКТ показала высокую эффективность в оценке последствий проникающей травмы живота, в том числе ее осложнений. С помощью этого метода удалось как подтвердить, так и исключить повреждения внутренних органов. Эффективность УЗИ существенно ниже, и данный метод рекомендуется только для динамического наблюдения за больными. Обзорная рентгенография малоинформативна, обладает низкой чувствительностью и специфичностью и не может использоваться для своевременной постановки диагноза.
×

About the authors

A. Yu Vasilev

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: auv62@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

A. V Romanova

Kavalerovo Central District Hospital

692413, Russian Federation, Kavalerovo, ul. Bol’nichnaya, d. 2

D. A Lezhnev

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lezhnevd@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

  1. Ермолов А.С., Хубутия М.Ш., Абакумов М.М. Абдоминальная травма. М: Видар-М, 2010.
  2. Shojaee M, Faridaalaee G. et al. New scoring system for intraabdominal injury diagnosis after blunt trauma. Chin J Traumatol 2014; 17 (1): 19-24.
  3. Алексеечкина О.А., Дубров Э.Я. Ультразвуковая диагностика травмы кишечника. РЖГГК он-лайн. 2013; 1: 18-22.
  4. Soto J.A, Anderson S.W. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology 2012; 256 (3): 678-93.
  5. Романова А.В. Лучевая диагностика травм живота в лечебном учреждении первого уровня. Мед. вестн. МВД. 2015; 3: 40-2.
  6. Vafaei A, Heidari K et al. Diagnostic accuracy of abdominal wall ultrasonography and local wound exploration in predicting the need for laparotomy following stab wound. Emergency 2017; 5 (1): e34.
  7. Агларян А.Х. Хирургическое лечение и летальность у пациентов с абдоминальными повреждениями при политравме. Политравма. 2014; 4: 24-31.
  8. Lee B.C, Ormsby E.L. The utility of sonography for the triage of blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. Am J Roentgenol 2007; 188: 415-21.
  9. Frink M, Lechler Ph et al. Multiple trauma and emergency room management. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 497-503.

Copyright (c) 2018 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies