Botulinum toxin type A (incobotulinotoxin A) use in a patient with post-stroke upper limb spasticity: clinical case report

Full Text

Введение Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является наиболее частой неврологической патологией в клинической практике, требующей работы мультидисциплинарной бригады. В нашей стране в 2015 г. было зафиксировано 418 602 случая ОНМК, из них 82% - по ишемическому типу и 18% - по геморрагическому [1]. ОНМК в большинстве случаев приводит к тяжелой инвалидизации пациентов и существенному снижению качества жизни. Синдром спастичности регистрируется у 19-38% больных, перенесших ОНМК [2]. Развитие спастичности обусловлено снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению количества импульсов, поступающих на a-мотонейроны [3]. Приоритетным методом терапии постинсультной спастичности для расширения реабилитационного потенциала являются препараты ботулинического токсина типа А (БТА). Эффективность ботулинотерапии напрямую зависит от правильности определения мышц-мишеней, участвующих в паттерне спастичности, использования адекватной дозировки препарата и точной локализации места инъекции [4]. Инъекции БТА проводятся с помощью инструментального контроля с использованием ультразвуковых методик, рентгеновской компьютерной томографии, электростимуляции и электромиографии [5]. В случае успешного осуществления ботулинотерапии у пациента создается широкое терапевтическое окно для проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций конечностей. В данной статье приводится пример клинического случая инъекций препарата инкоботулотоксина А на мышечный тонус спастичной конечности после ОНМК. Клинический случай Пациент П., 61 год, находился в первичном сосудистом отделении для больных с ОНМК с 31.03.2017 по 02.05.2017 с диагнозом «ишемический инсульт в правой гемисфере, глубокий левосторонний гемипарез, дизартрия». Из анамнеза известно, что пациент длительное время страдал гипертонической болезнью 1-й степени, II стадии (риск сердечно-сосудистых осложнений 4-й степени) и постоянной формой фибрилляции предсердий. По данным рентгеновской компьютерной томографии головного мозга определялись признаки ОНМК в правой гемисфере в бассейне правой средней мозговой артерии, зона неоднородно пониженной плотности (рис. 1). В отделении пациент получал сосудистую, ноотропную, гипотензивную, антикоагулянтную терапию. Тромболитическая терапия не проводилась. Выписан из сосудистого отделения в стабильном состоянии, в клинической картине сохранялся глубокий левосторонний гемипарез. На протяжении следующих месяцев пациент стал отмечать постепенное нарастание мышечного тонуса в левых конечностях по спастическому типу. Нарастающая спастичность ограничивала привычную бытовую активность пациента: появились сложности с самостоятельным одеванием, гигиеническими процедурами и приемом пищи. Затем, 17.12.2017, больной поступил в неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского» для проведения ботулинотерапии. Во время осмотра определен III паттерн спастичности в левой руке (рис. 2) [6]. Для диагностики движений руки осуществлялась мануальная оценка активных и пассивных движений конечности. Для выделения ключевых мышц паттерна тестировались мышцы каждого отдела руки (плечевой пояс, плечо, предплечье, кисть и пальцы) с помощью пассивных движений, проводимых с разной скоростью (максимально медленно и максимально быстро) в соответствующих суставах совместно с пальпацией. Тестирование проводилось как при исходной позе, так и при пассивном создании других положений руки и ее отделов в виде пронации, супинации, нейтрального положения, сгибания и разгибания, приведения и отведения. Необходимость детализации мышц участников основывалась на том, что в любом движении любого отдела участвуют несколько мышц-синергистов и при одинаковой позе при спастичности у нескольких пациентов ролевое значение синергистов вариабельно. Кроме этого, учитывалось влияние отделов руки друг на друга в формировании общей патологической позы. Получаемые результаты дают структуру каждого паттерна индивидуально, а отсутствие данных о ключевых мышцах приводит к вероятности нецелевого использования препаратов БТА. Например, в нашем наблюдении диагностировалась спастическая поза в виде приведения и пронации плеча, которую могут создавать большая грудная, широчайшая мышца спины с большой круглой мышцей, подлопаточная мышца как совместно, так и по отдельности. В нашем случае большая грудная мышца являлась основной мышцей, формирующей данную позу. При диагностике нескольких мышц, участвующих в создании одной позы, например сгибании локтя, учитывалась позиция предплечья, которая отражает степень вовлечения в позу мышц-сгибателей локтевого сустава. Так, в нашем случае основными мышцами для спастического сгибания являлись плечевая и плечелучевая в результате пронации предплечья и тестирования, а двуглавая мышца проявляла меньшую активность. Данное заключение послужило основой для адекватного подбора дозировок, более высоких для первых двух мышц и сниженных для третьей. По такому же принципу тестировались и все остальные мышцы. В результате тестирования всех мышц, создающих флексорнo-пронаторную позу руки, были выявлены следующие мышцы паттерна: большая грудная, двуглавая мышца плеча, плечевая мышца, плечелучевая мышца, круглый пронатор, а также поверхностный и глубокие сгибатели пальцев. Проводилась оценка на визите 1 двигательных функций верхней конечности пациента по шкалам: Fugl-Meyer, ARAT, индекс Бартел, шкала Ашворта (mAS), шкала Рэнкина, Британская шкала оценки мышечной силы (MRC SS); табл. 1. После оценки исходного состояния пациента при поступлении избрана тактика введения препарата инкоботулотоксина А в целевые мышцы для снятия степени выраженности спастичности. Проведено лечение спастичности инкоботулотоксином А в общей дозе 300 ЕД (табл. 2). Все инъекции проводились под комбинированным ультразвуковым и электромиографическим контролем (рис. 3), что является идеальным условием поддержки ботулинотерапии. Ультразвуковой контроль проводился с целью точности локализации мышцы и контроля положения иглы в ней. Как известно, ошибки манипуляций без ультразвуковой диагностики достигают 50% даже при инъекциях в поверхностные мышцы конечностей у опытных специалистов [7, 8]. Кроме этого, была создана практическая возможность инъецировать не всю мышцу, а только те пучки, которые находились в состоянии спазма. Особое значение это имеет при решении инъецировать только те пучки поверхностного или глубокого сгибателя пальцев, которые создают спастичность в конкретных пальцах (рис. 4, 5). Также исключались ятрогенные риски. Для руки это в основном ранения лучевой и локтевой артерии, вен и нервов. Дополнительно по изображению можно было предварительно оценивать степень изменения мышц, в первую очередь вторичную миопатию, что требует электромиографичекого контроля. Для процедуры использовался портативный ультразвуковой аппарат Edge компании Fujifilm SonoSite Inc с линейным датчиком 47 мм и частотой 3-16 МГц. Все инъекции были проведены способом введения иглы поперечно лучу (см. рис. 3, 6). Игольчатая электромиография применялась во всех случаях для оценки функциональной активности мышцы. Крайне важным был поиск участка мышцы с максимальным сокращением при минимальной электростимуляции. Нахождение таких участков свидетельствует о локализации концевой пластинки или моторной точки, которая собственно является местом нейромышечной передачи, и доставка препарата осуществляется непосредственно в зону фармакологического действия препарата [9]. Для процедуры электромиографии использовался прибор Dantec Clavis компании Natus с режимом электростимуляции и шагом регулировки силы тока в 1 мА. Необходимая сила тока для поиска моторной точки находится в диапазоне 1-2 мА с допуском до 4 мА. Использовалась игла-электрод для инъекций Bo-Ject длиной 50 мм (см. рис. 3). На контрольном визите (визит 2) 09.01.2018 проводилась оценка двигательных функций верхней конечности (см. табл. 1). На основании данных, полученных в ходе оценки по шкалам, после ботулинотерапии отмечено снижение спастичности по шкале Ашворта на один балл во всех отделах верхней конечности. При анализе шкалы Fugl-Meyer улучшились показатели двигательной функции за счет проксимальных отделов. Также отмечено нарастание силы в плече по MRC SS. Индекс Бартел возрос за счет появления возможностей самостоятельно пользоваться туалетом, проводить гигиенические процедуры, питаться. В дальнейшем пациент направлен на курс мультимодальных реабилитационных мероприятий. Обсуждение Американской академией неврологии в 2016 г. рекомендовано несколько препаратов БТА: аботулотоксин, оноботулоксин и инкоботулотоксин - для ослабления мышечного тонуса и улучшения пассивной функции конечностей [10]. За последнее время в мировой литературе описаны эффективность и безопасность использования БТА в лечении спастичности у пациентов после ОНМК. Рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие использование БТА для верхней конечности, продемонстрировали, что лечение может уменьшить спастичность, улучшить простоту выполнения пассивных основных функций верхней конечности и общее состояние и качество жизни пациента [11]. Инкоботулотоксин А ингибирует выделение ацетилхолина, избирательно воздействуя на периферические холинергические нервные окончания. Внедрение в холинергические нервные окончания происходит в 3 этапа: связывание молекулы с внешними компонентами мембраны, интернализация токсина путем эндоцитоза и транслокация эндопептидазного домена токсина из эндосомы в цитозоль. В цитозоле эндопептидазный домен молекулы токсина селективно расщепляет SNAP-25 - важный протеиновый компонент механизма, контролирующего мембранное движение экзовезикул, прекращая таким образом выделение ацетилхолина. Конечным эффектом является расслабление инъецированной мышцы. Действие препарата начинается в среднем в течение 4-7 дней после инъекции. Помимо появления реабилитационного окна борьба с синдромом спастичности позволяет снизить риск возникновения осложнений, таких как болевой синдром и контрактуры [12]. Таким образом, лечение синдрома спастичности препаратами ботулотоксина является целесообразным, безопасным и эффективным. Описанную тенденцию можно наблюдать при оценке динамики функциональных возможностей рассматриваемого пациента, наглядно демонстрирующей положительный эффект применения ботулотоксина для дифференцированной терапии постинсультной спастичности.

About the authors

V. N Lutsik

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Clinical Institute

Email: vasilius_2006@mail.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

S. V Kotov

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Clinical Institute

Email: kotovsv@yandex
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

V. K Misikov

M.F.Vladimirskiy Moscow Regional Clinical Institute

Email: 1901viktor@mail.ru
129110, Russian Federation, Moscow, ul. Shchepkina, d. 61/2

References

Supplementary files