Evidence-based approach to the treatment of acute sinusitis

Full Text

Во многих научных публикациях отмечено, что острый синусит (ОС) на сегодняшний день остается одной из наиболее распространенных причин назначения системных антибактериальных средств, причем антибиотики назначаются в 82-88% случаев при первичном обращении больных с признаками ОС [1-4]. Другие работы свидетельствуют о том, что в большинстве своем назначение антибиотиков не оправдано, так как они не дают статистически достоверного преимущества перед клиническими случаями, в лечении которых не назначались антимикробные препараты [5-8]. Последнее связано с преобладающей точкой зрения о сравнительно небольшом числе вирусных синуситов, которые прогрессируют в бактериальное воспаление [9-11]. В соответствии с основным участком инфекционного воспаления синусит разделяют на верхнечелюстной, лобный (фронтит), этмоидный (этмоидит) и сфеноидит. В зависимости от длительности заболевания околоносовых пазух (ОНП) выделяют ОС (менее 3 мес), рецидивирующий синусит (2-4 эпизода ОС в год) и хронический (длительность более 3 мес) [12]. В основе патогенеза как ОС, так и хронического синусита лежит нарушение дренажной функции ОНП и их аэрации. В условиях нормально функционирующей слизистой оболочки ОНП бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта. В результате обструкции соустий ОНП и нарушения мукоцилиарного транспорта создаются условия для развития воспаления. Причины, приводящие к этому, различны. При хроническом синусите условиями для нарушения функции слизистой оболочки пазух являются нарушение их дренирования в результате аномалий строения внутри-носовых структур и/или патологические изменения строения слизистой оболочки в результате общей или местной реактивности организма. При ОС такие условия создаются при вирусной инфекции. В Европейском документе EPOS 2014 присутствует определение «острый поствирусный риносинусит». Патофизиологические аспекты ОС включают в себя взаимодействие между предрасполагающим заболеванием (например, аллергический ринит, деформация перегородки, concha bullosae, первичная цилиарная дискинезия, иммунная недостаточность и факторы окружающей среды), инфекцией и последующим воспалительным ответом слизистой оболочки синусальной области. Вирусы присоединяются к клеткам-хозяевам через межмолекулярное взаимодействие между нуклеокапсидами или вирусными мембранами и рецепторами клетки-хозяина, вызывая признаки острого воспаления. Воспалительный ответ включает отек, экстравазацию жидкости и продуцирование слизи. Воспалительный каскад включает поляризацию цитоки-нов Т-хелпера 1-го типа, связанную с фактором некроза опухоли b и интерфероном g. Провоспалительные цитоки-ны, такие как интерлейкин (ИЛ)-1р, ИЛ-6 и ИЛ-8, являются мощными химиоактивными агентами для нейтрофилов [13]. Воспаление слизистой оболочки может привести к обструкции соустий ОНП. Это препятствие нарушает нормальную вентиляцию и дренаж пазухи, что приводит к более низкому парциальному давлению кислорода, уменьшению цилиарного клиренса и застою секрета. Все описанное создает хорошие условия для присоединения вторичной бактериальной инфекции. Исследования показывают, что на долю бактериальной инфекции приходится 2-10% случаев, а на вирусные инфекции - 90-98% [13]. По другим данным медицинских интернет-источников, бактериальная инфекция при ОС распространена достаточно широко и ее значения могут варьировать от 0,5 до 86% случаев. Такой разброс статистических данных объясняется наличием зависимости от того, поставлен ли диагноз на основании только клинических симптомов или рентгенологического или бактериологического исследования [11, 14-22]. По данным Европейского документа (EPOS 2014), острый вирусный синусит прогрессирует в острый бактериальный синусит (ОБС) не более чем у 0,5-2% больных. В России основными патогенами ОБС принято считать Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. «Золотым стандартом» определения бактериальной инфекции в диагностике ОБС является выделение микроорганизмов из содержимого верхнечелюстной пазухи, которое можно получить методом пункции или с помощью эндоскопического взятия биоматериала из области среднего носового хода. S.Shintani Smith, E.Henderson Ference и соавт. [23] опубликовали данные своего анализа научных работ, посвященные изучению распространенности бактериальной инфекции у взрослых с клинически диагностированным ОБС, которым выделение культуры выполнялось методом пункции или методом эндоскопического взятия биоматериала из области среднего носового хода. Результат этого систематического обзора показал, что даже при явных клинических признаках ОБС с четкими рентгенологическими доказательствами только у 53% больных при бактериологическом исследовании удалось выделить патогенные бактерии. Это связано, во-первых, со значительной сложностью выделения самих бактерий и, во-вторых, с тем, что существующие методы визуализации недостаточно чувствительны и специфичны для постановки правильного диагноза ОБС. Отсутствие объективных и надежных критериев диагностики ОБС может частично объяснить, почему клиницисты легко назначают антибиотики пациентам с симптомами ОБС. Европейские руководства, опубликованные в прошлом году, позволяют диагностировать ОБС по наличию трех или более из следующих признаков: выделения из носа, сильная локальная боль, лихорадка, повышенный уровень C-реактивного белка или СОЭ и ухудшение симптомов на 7-й день заболевания. Руководства, принятые в США [9, 10, 24-28], характеризуются еще менее объективными диагностическими критериями ОБС. Согласно руководству IDSA (Infectious Diseases Society of America), для ОБС характерно сохранение клинических симптомов и признаков ОБС более 10 дней без какого-либо улучшения. Согласно рекомендациям IDSA, начинать проводить ан-тибиотикотерапию на фоне острых вирусных респираторных инфекций следует через 5-6 дней, если отмечены эпизоды повторного повышения температуры тела, появилась головная боль, увеличились выделения из носа [29]. Также необходимо помнить о том, что присоединение неприятного запаха может указывать на анаэробную бактериальную инфекцию (одонтогенная природа заболевания). Ряд научных работ показал, что группа пациентов, которым назначались антибиотики в течение 7-10 дней, имела лучший клинический результат (91%), чем группы плацебо (86%) [9, 30]. Поэтому антибиотики могут назначаться пациентам с ОБС, протекающим без осложнений. Однако клиницисты могут также отсрочить первоначальную терапию антибиотиками и выбрать наблюдательную тактику в зависимости от конкретного клинического случая. Поскольку считается, что раннюю антибиотикотерапию следует откладывать только в тех случаях, когда врач уверен, что пациент явится на повторный прием [30]. Чтобы выбрать подходящие антибиотики для лечения ОБС, необходимо учитывать основной возбудитель и его восприимчивость. В России основными патогенами ОБС принято считать S. pneumoniae и H. influenzae. При этом на долю S. pneumoniae приходится около 75% всех изолированных штаммов, а H. influenzae чаще встречается в детском возрасте [31, 32]. Существует не один системный обзор литературы, согласно которому нет никаких различий в результатах клинического лечения несколькими антибиотиками, включая амоксициллин, цефуроксим аксетил, амоксициллин/кла-вуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин и кларитроми-цин, у пациентов с рентгенологическим или бактериологическим установленным диагнозом ОБС [33-35]. Однако считается, что в индустриально развитых странах c учетом безопасности, эффективности, цены и спектра действия амоксициллина именно амоксициллин/клавуланат (амок-сициллин 500 мг/клавуланат 125 мг 3 раза в день или амок-сициллин 875 мг/клавуланат 125 мг 2 раза в день) следует предпочтительно рассматривать как эмпирический антибиотик 1-й линии при ОС [16, 29]. Кроме того, амоксицил-лин/клавуланат может быть предпочтительным по сравнению с амоксициллином в случаях, предположительно связанных с устойчивыми бактериями, такими как H. influenzae, продуцирующая Р-лактамазу [36], а также для пациентов с умеренной и тяжелой инфекцией, пациентов старшего возраста и пациентов с хроническими заболеваниями или заболеваниями, связанными с изменениями в иммунной системе [37]. Высокую дозу амоксициллина (90 мг/кг в день) или амоксициллина/клавуланата (амоксициллин 2 г или 90 мг/кг в день, 2 раза в день) допустимо рассматривать в следующих случаях: у пациентов, которые живут в районах с высокой распространенностью пенициллин-резистентных штаммов S. pneumoniae; с тяжелым течением ОБС, характеризующимся высокой температурой - 39°С или выше или вероятностью гнойных осложнений; пациентов старше 65 лет; с недавней историей госпитализации; историей антибиотикотерапии в течение последнего месяца; нарушенным иммунитетом [29, 38-41]. Для пациентов, страдающих аллергией на пенициллин (гиперчувствительность 4-го типа, например, сыпь), можно рассмотреть цефалоспорины III поколения (цефиксим), макролиды или фторхинолоны. При гиперчувствительности 1-го типа (например, анафилаксии) все Р-лактамные антибиотики, в том числе и цефалоспорины, использовать не следует. Этим пациентам надо назначать не-Р-лактамные антибиотики, например фторхинолоны или макролиды. Нужно отметить, что цефалоспорины III поколения, в частности цефиксим, могут быть использованы уже для стартовой терапии ОБС. Благодаря широкому спектру действия этот препарат является хорошей альтернативой защищенным пенициллинам и даже превосходит их по эффективности. Низкая резистентность к цефиксиму в Российской Федерации позволила в 2016 г. Минздраву России включить препарат в официальные клинические рекомендации по лечению ОБС. Согласно метаанализу, успешность лечения с использованием фторхинолонов у пациентов без аллергии на пенициллин (87%) существенно не отличалась от таковой при использовании Р-лактамов (86%), но первая связана с более высокой частотой побочных эффектов [42]. Зарубежные данные показывают, что основные патогены ОС, а именно S. pneumoniae и H. influenzae, обладают высокой устойчивостью к макролидам и триметоприму/сульфаме-токсазолу [31, 32, 43]. Рекомендуемая продолжительность эмпирической ан-тибиотикотерапии для взрослых с ОБС без осложнений составляет 5-10 дней или 4-7 дней после улучшения симптомов [29, 30, 44]. Согласно метаанализу научных работ, которые исследовали продолжительность антибиотикоте-рапии у пациентов с рентгенологически установленным диагнозом ОС, опять же обнаружено отсутствие существенных различий в эффективности лечения между кратковременным курсом антибиотикотерапии (3-7 дней) и длительным приемом антибиотиков (6-10 дней) [38]. Если симптомы ухудшаются в течение 72 ч после начала первичного лечения или не улучшаются даже после 3-5 дней лечения, пациент должен быть дообследован. Должны быть выполнены дополнительные методы визуализации, такие как компьютерная томография ОНП, а также проведены микробиологическое исследование и тестирование на наличие резистентных штаммов к противо-микробным препаратам. Антибиотик следует выбрать в соответствии с результатами бактериального исследования и тестов на чувствительность или высокодозную терапию амоксициллином/клавуланатом, или цефалоспорина-ми III поколения (цефиксим), которые могут воздействовать на мультирезистентные штаммы S. pneumoniae или b-лактамазы H. influenzae и Moraxella catarrhalis [29, 33]. Однако следует учитывать, что, если в качестве эмпирической терапии был выбран низкий уровень амоксицилли-на/клавуланата, может быть применена терапия амокси-циллином/клавуланатом с высокой дозой [29, 33]. Цефа-лоспорины II поколения использовать не рекомендуется, поскольку наиболее распространенные патогены ОБС, а именно S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis, имеют низкую восприимчивость к этим антибиотикам [29, 45-48]. Цефалоспорины III поколения (пероральный це-фиксим) наоборот крайне эффективны для лечения ОБС, вызванного резистентными к пенициллину S. pneumoniae, а также H. influenzae и M. catarrhalis [33, 47-50]. Чтобы расширить микробиологический спектр для воздействия на анаэробы, рекомендуется дополнительное применение метронидазола или клиндамицина [32]. Фторхинолоны, такие как левофлоксацин и моксифлок-сацин, также могут быть эффективны, но следует отметить возможность резистентности к этим антибиотикам среди Mycobacterium tuberculosis и S. pneumoniae. Следует также отметить, что в 2016 г. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США рекомендовало использовать фторхинолоны для лечения синусита, бронхита и инфекции мочевых путей без осложнений только тогда, когда нет других альтернатив лечения [51, 52]. Для тяжелых случаев ОБС рекомендовано использовать следующие антибиотики: ампициллин/сульбактам (1,5-3 г, инъекция каждые 6 ч), цефтриаксон (1-2 г, инъекция 1-2 раза), цефотаксим (1-2 г, инъекция каждые 6-8 ч), ле-вофлоксацин (500-750 мг, пероральный/инъекционный) и моксифлоксацин (400 мг, пероральный). Было установлено, что цефалоспорины III поколения действуют на все штаммы S. pneumoniae, включая устойчивые к пенициллину [40]. Лечение любого риносинусита помимо эрадикации возбудителя должно быть направлено на восстановление дренажа и аэрации пазух, а также функции слизистой оболочки. Как было сказано, эрадикация возбудителя достигается применением системной антибактериальной терапии (уровень доказательности Ia, шкала убедительности А, EPOS 2014), которая назначается эмпирически, исходя из спектра наиболее распространенных возбудителей. Более сложной задачей являются восстановление дренажа пазухи и аэрации пазух, восстановление дренажа пазухи и аэрации пазух и восстановление слизистой оболочки, так как причина этого состояния - самые разные факторы. Наиболее радикальными являются хирургические методы лечения, будь то пункция, ЯМИК-дренаж или антростро-мия с коррекцией внутриносовых структур и т.д. В то же время для облегчения дренирования пазух получили очень широкое распространение местные фармакологические препараты различных групп (деконгестанты, топические глюкокортикостероиды, антисептики, топические антибиотики, фитопрепараты, муколитики, мукорегулято-ры, а также препараты комбинированного действия). Местная антибактериальная терапия. Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые обо- ПАНЦЕФ цефиксим ® I Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения для приема внутрь* I Прием 1 раз в cyntif I Возможность применений у детей с 6 месяцев* I Возможность п р и мене н и я п р и беременностиf 1Г" laihici ♦ ■ 11 jiiwi nwr^rW л ■ -ГгКйВЫ * к --И ысокая антти&акгериа л ьнап вкти внасть"- ■LH4l ILbnl Ivn'^JI' IhKJHh Ь-'w -Г* .у |'4К*Г'МЛРЯДГ¥ рВДиНГл'КИ t-T'J* 1JJTJMW® [JfcfHJ'Yfl ' 'I I Г]*,||№ V' l.lp.lMHt > ":'. И4И41Ы l| lT< .41. Mil. Э лочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях врачи пытаются их использовать как альтернативный метод лечения ОС. Однако уровень доказательности и шкала убедительности для этих препаратов отсутствуют. Ирригационная терапия - промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение острых риносуну-ситов как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами (уровень доказательности IV, шкала убедительности D). Деконгестанты назначаются как местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально [уровень доказательности III (-), шкала убедительности C, EPOS 2014]. Местная глюкокортикостероидная терапия. Глюко-кортикостероиды подавляют развитие отека слизистой оболочки, восстанавливают функциональную способность соустьев, подавляют выход жидкости из сосудистого русла, предупреждают эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, уменьшают нейрогенные факторы воспаления. Воздействуя на бактериальные факторы, провоцирующие риносинусит, опосредованно уменьшают бактериальную колонизацию. Таким образом, местную глюкокортикостероидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии ОС (уровень Ib, шкала убедительности А на высоте оральных антибиотиков, EPOS 2014). Муколитическая терапия. Физиологически важное му-коцилиарное очищение носа и ОНП обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также их оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. Следствием ОС является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного очищения. До сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности. Именно с этим связано полное отсутствие муколитической терапии в международных рекомендациях EPOS 2012. Антигистаминные препараты широко применяют при лечении ОС, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным (уровень доказательности и шкала убедительности отсутствуют, EPOS 2014). В заключение следует отметить, что синуситы относятся к разряду заболеваний, требующих особого подхода в вопросах как диагностики, так и лечения. Большая распространенность заболевания привела к появлению огромного количества клинических рекомендаций, порой противоречащих друг другу. В этой связи клиницист при выборе лечения должен руководствоваться прежде всего принципами доказательной медицины. Это позволит избежать полипрагмазии и значительно снизить лекарственную нагрузку на организм пациента.

About the authors

B. Borisovich Turovskiy

L.I.Swierzewsky Research and Clinical Institute of Otorhinolaryngology of the Department of Health of Moscow

Email: an_tur@mail.ru
117152, Russian Federation, Moscow, Zagorodnoe sh., d. 18a, str. 2

I. G Kolbanova

L.I.Swierzewsky Research and Clinical Institute of Otorhinolaryngology of the Department of Health of Moscow

117152, Russian Federation, Moscow, Zagorodnoe sh., d. 18a, str. 2

Yu. S Kudriavtseva

L.I.Swierzewsky Research and Clinical Institute of Otorhinolaryngology of the Department of Health of Moscow

117152, Russian Federation, Moscow, Zagorodnoe sh., d. 18a, str. 2

References

Supplementary files