Difficulties in differential diagnosis of cystic pancreatic neoplasm: clinical case

Full Text

Введение Протоковая аденокарцинома (ПАК) составляет 90% всех злокачественных новообразований поджелудочной железы (ПЖ), является 4-й по частоте причиной смертности в структуре онкологических заболеваний в западном мире и 5-й - в России [1, 2]. Это определяет высокие требования к своевременной и точной диагностике опухоли ПЖ для оказания своевременной квалифицированной помощи пациентам. По данным лучевых методов исследования ПАК обычно представляет собой солидное новообразование, часто вызывающее обструкцию главного панкреатического протока и/или общего желчного протока, а также сосудистую инвазию [3]. Однако ПАК может быть представлена не только солидным образованием, но и опухолью с кистозной полостью, расположенной внутри, либо с прилежащей кистозной структурой вне солидного компонента [3-6]. Таким образом, кистозные структуры ПАК можно разделить на внутриопухолевые кисты (neoplastic cysts) и внеопухолевые кисты (non-neoplastic cysts). Внутриопухолевые кистозные изменения включают кистозные расширения протоков (large-duct type cysts), неопластические муцинозные кисты (neoplastic mucin cysts), коллоидные карциномы (colloid carcinomas), образованные самими опухолевыми железами, а также дегенеративные кистозные изменения (degenerative cysts), обычно вызванные некрозом опухоли [5-12]. Внеопухолевые кистозные изменения представлены кистами, формирующимися в результате обструкции протоков - ретенционные кисты (retention cysts), а также псевдокистами (pseudocysts), формирующимися в результате панкреонекроза, вызванного наличием опухоли [4, 9, 12, 13, 14]. Наличие кистозного компонента зачастую определяет сложности дифференциальной диагностики ПАК и различных кистозных новообразований ПЖ, что, в свою очередь, может привести к неправильному выбору тактики ведения пациентов. Современная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастирования и минимальной толщиной срезов позволяет достичь высокой разрешающей способности метода, однако дифференциальная диагностика аденокарциномы и неопухолевых заболеваний ПЖ по-прежнему остается сложной проблемой. Все более весомое значение в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны отводится эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Минимальное расстояние ультразвукового датчика от исследуемого органа обеспечивает получение изображения с высоким разрешением. В настоящее время накапливается опыт использования контрастного усиления под контролем ЭУС (CH-EUS). Указанная методика значительно расширяет возможности дифференциальной диагностики заболеваний ПЖ, позволяет произвести качественный и количественный анализ степени васкуляризации исследуемого объекта, что способствует объективной диагностике непосредственно во время эндоскопического ультразвукового исследования [15-21]. В России в качестве контрастного препарата используется Sonovue, представляющий собой микропузырьки высокоплотного газа гексафторида серы (SF6), который является инертным веществом и не имеет фармакологического действия. Физический эффект состоит во взаимодействии микропузырьков и ультразвуковых волн, что приводят к появлению эхо-сигнала (контрастное усиление). Sonovue контрастирует исключительно сосуды и быстро выводится из системы кровообращения с выдыхаемым воздухом. Препарат не нарушает функцию щитовидной железы, не обладает нефротоксичностью и может применяться у пациентов с нарушенной функцией почек независимо от степени ее снижения. Неоспоримым преимуществом ЭУС является возможность получения материала для морфологического исследования путем проведения тонкоигольной пункции исследуемого объекта, осуществляемой по кратчайшему маршруту, что определяет максимальную безопасность процедуры. В данной статье приводится клинический пример, демонстрирующий этапы диагностики новообразования головки ПЖ на амбулаторном этапе и в условиях специализированного стационара с включением в план обследования ЭУС с контрастным усилением и тонкоигольной пункцией. Клинический пример В феврале 2018 г. в МКНЦ им. А.С.Логинова был госпитализирован пациент К., 63 лет, с жалобами на периодические ноющие боли в эпигастральной области, возникающие независимо от приема пищи, кашицеобразный стул до 2 раз в сутки без патологических примесей, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Из анамнеза известно, что в 2015 г. при диспансерном обследовании при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная ультрасонография - ТУС) органов брюшной полости у пациента диагностированы желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз. В том же году была выполнена плановая лапароскопическая холецистэктомия. После операции чувствовал себя хорошо, боли не беспокоили. В декабре 2017 г. отметил появление вышеуказанных жалоб. При ТУС выявлена киста головки ПЖ размером до 5 см. Предположительно сделано заключение о псевдокисте головки ПЖ. В связи с этим пациенту была проведена МСКТ с внутривенным контрастированием, по заключению которой в дифференциально-диагностическом ряду указаны псевдокиста, цистаденома и цистаденокарцинома ПЖ. Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения больной был госпитализирован в МКНЦ им. А.С.Логинова. При физикальном обследовании Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное, рост 185 см, вес 103 кг. Индекс массы тела 31,7 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы: безболезненные, не увеличены. Отеков нет. Слизистая рта бледно-розовая. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания симметрично. При глубокой пальпации живот болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. По данным лабораторных исследований Клинический и биохимический анализы крови без клинически значимых отклонений. В моче отмечается повышение уровня a-амилазы до 858,6 Ед/мл (0,0-460,0). Обращало внимание повышение уровня онкомаркеров в сыворотке крови: СА-19-9 - 935,5 Ед/л (при норме до 37 Ед/л). По данным эзофагогастродуоденоскопии деформация просвета нисходящей части двенадцатиперстной кишки за счет компрессии извне. По данным колоноскопии патологических изменений слизистой толстой и подвздошной кишки не выявлено. По данным МСКТ с внутривенным контрастированием и сосудистой 3D-реконструкцией ПЖ размерами в области тела - 16 мм, хвост - 14 мм. Структура в теле и хвосте дольчатая. Головка увеличена в размерах за счет наличия в области крючковидного отростка полукруглого кистозного образования без четких контуров, размерами 40¥44¥40 мм, с наличием солидного компонента, патологически накапливающего контрастный препарат (рис. 1). Окружающая клетчатка выражено инфильтрирована. Верхняя брыжеечная артерия и вена циркулярно вовлечены в опухолевую инфильтрацию (рис. 2). Изменения распространяются на кишечные ветви верхней брыжеечной артерии, стенку двенадцатиперстной кишки на уровне нижней горизонтальной ветви. Кишечные протоки верхней брыжеечной вены расширены. Главный панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Заключение: КТ-картина опухоли головки ПЖ (цистаденокарцинома) с распространением на окружающую клетчатку, стенку двенадцатиперстной кишки, с вовлечением верхней брыжеечной артерии и вены. С целью верификации диагноза принято решение о проведении ЭУС с контрастным усилением и пункционной биопсией данного новообразования. ЭУС с контрастным усилением В условиях внутривенной седации эхоэндоскоп свободно проведен в желудок, затем в луковицу и нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки. Выполнено сканирование панкреатобилиарной зоны из стандартных положений эхоэндоскопа. Общий желчный проток в проксимальном отделе до 6 мм, стенки не утолщены, просвет свободный. ПЖ - эхогенность паренхимы повышена, структура однородная. В проекции крючковидного отростка визуализируется кистозное образование размерами 57¥60 мм, с четко определяемой стенкой, толщиной до 2,0-2,5 мм, с наличием солидного компонента, в структуре которого определяется верхняя брыжеечная артерия (рис. 3). В просвете кистозного образования определяется эхогенное содержимое. При проведении контрастного усиления (внутривенное введение препарата Sonovue) определяется слабое (гипоусиление) и неравномерное накопление контраста стенкой и солидным компонентом кистозного образования с последующим быстрым его вымыванием (рис. 4). Главный панкреатический проток в головке до 2,0 мм, в теле - 1,5 мм, в хвосте - 1,0 мм, ход прямой, просвет свободный. Связь кистозного образования с главным панкреатическим протоком не выявлена. Заключение: сонографические признаки наиболее соответствуют цистаденокарциноме головки ПЖ. Произведена тонкоигольная пункция солидного компонента кистозного образования с аспирацией 45 мл кистозной жидкости новообразования ПЖ (рис. 5). Материал направлен на исследование цитологического осадка, а также для определения уровня ракового эмбрионального антигена, СА 19-9, амилазы в кистозной жидкости. Результат цитологического исследования новообразования головки ПЖ Доставлено 45 мл прозрачной, невязкой жидкости светло-желтого цвета. Для цитологического исследования приготовлены многослойные препараты на цитоцентрифуге Cyto-Tek с последующей фиксацией и окраской по Паппенгейму. При цитологическом исследовании отмечается чистый фон препарата, небольшое количество эритроцитов, гистиоциты с вакуолизированной цитоплазмой, несколько плотных структур из клеток с признаками ядерного полиморфизма (рис. 6). Заключение: цитологическая картина аденокарциномы. В жидкостном компоненте пунктата с целью дифференциальной диагностики между псевдокистой и кистозной неоплазией исследовали уровень амилазы - 158,6 Ед/л. По данным L.Van der Waaij и соавт., уровень амилазы в кистозной жидкости менее 250 ЕД/л исключает наличие псевдокисты с уровнем специфичности 98% [22]. Значительное повышение уровней онкомаркеров в кистозной жидкости СА 19-9 - 1000 Ед/л и СEA 307 нг/мл так же свидетельствовало в пользу злокачественного новообразования. Пациенту было проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме FolfirinOx, после чего была выполнена МСКТ с внутривенным контрастированием, по данным которой выявлена некоторая положительная динамика в виде уменьшения размеров опухоли ПЖ (с 52¥44¥44 до 49х40х44 мм) и уменьшения инфильтрации клетчатки. Сохраняется вовлечение сосудов брыжейки (рис. 7). Отмечено снижение уровня онкомаркера СА 19-9 до 15,8 Ед/л на фоне лечения. Заключение Клинический случай представлен с целью демонстрации сложности дифференциальной диагностики кистозного новообразования головки ПЖ. Как известно, кистозные образования ПЖ зачастую имеют схожие визуальные критерии, но различные морфологические характеристики. Точная предоперационная диагностика определяет правильность выбора между хирургическим лечением: дренирующие операции при псевдокистах или радикальные операции при злокачественных/потенциально злокачественных новообразованиях, либо наблюдением - при доброкачественных кистозных неоплазиях. В представленном случае, учитывая наличие в анамнезе желчнокаменной болезни, наиболее простым и, с первого взгляда, логичным было бы предположение о наличии у пациента постнекротической кисты головки ПЖ в исходе билиарного панкреатита. Однако факт отсутствия в анамнезе эпизодов острого панкреатита, которые бы объясняли образование псевдокисты, явился основанием для уточнения генеза кистозного образования. В связи с этим пациенту была выполнена МСКТ с контрастированием, по результатам которой был заподозрен злокачественный характер новообразования. Следующим необходимым этапом было исследование специфичных для рака ПЖ онкомаркеров сыворотки крови, по результатам которого не вызывала сомнений необходимость выполнения ЭУС с контрастированием и определением характера кистозного содержимого. В представленном клиническом примере контрастное усиление под контролем МСКТ и эндосонографии позволило выявить солидный компонент кистозного новообразования, оценить характер накопления контраста стенкой, предположить его злокачественность и принять решение о проведении тонкоигольной пункции с целью получения материала для цитологического и биохимического исследования и поставить правильный диагноз. Распространение опухолевой инфильтрации на верхнюю брыжеечную артерию явилось ограничением для проведения радикального хирургического лечения. Однако правильность выбора химиотерапевтического лечения определила продолжительность и качество жизни пациента. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное, продолжается проведение полихимиотерапии (10-й курс).

About the authors

D. D Kovalenko

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

G. M Pronina

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

E. V Bystrovskaya

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: e.bystrovskaya@mknc.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

K. A Nikolskaya

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

K. K Noskova

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

V. V Shchadrova

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

D. S Bordin

Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

170100, Russian Federation, Tver, ul. Sovetskaja, d. 4

E. A Dubtsova

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

References

Supplementary files