Mucocele of ethmoidal labyrinth as complicatioin of transethmoidal orbital decompression. Clinical case

Full Text

Актуальность Мукоцеле представляет собой доброкачественное локально-деструктивное поражение околоносовых пазух. Это полость, выстланная псевдобокаловидным или цилиндрическим эпителием, заполненная мукозным содержимым. Мукоцеле образуется, как правило, вторично из-за обструкции соустий синусов и характеризуется затяжным течением. Причинами обструкции выступают аномалии развития соустий придаточных пазух носа, воспаления, последствия травм, опухолей, высоко расположенное искривление перегородки носа, аллергия [1-3]. Наиболее часто поражаются лобные пазухи (60-65%), на втором месте - клетки решетчатого лабиринта (20-25%). Частота развития заболевания среди мужчин и женщин одинакова. Анатомически и лобный, и решетчатый синусы близко прилежат к тканям глаза и головного мозга, поэтому патологический процесс здесь может стать причиной компрессии орбиты, повышения внутриглазного давления, диплопии или птоза [4]. При распространении мукоцеле, эрозии стенок костей в 70% случаев пациенты предъявляют жалобы на головную боль [5], боль в периорбитальной области [4], диплопию и односторонний экзофтальм - в 30% случаев. Прогрессирование патологического процесса может приводить к потере остроты зрения, выпадению полей зрения, интракраниальным и интраорбитальным осложнениям [6-8]. «Золотым стандартом» диагностики мукоцеле служит компьютерная томография, определяющая точную локализацию процесса, соотношение между соседними анатомическими структурами, а также выраженность деструктивного процесса. Кроме того, компьютерная томография позволяет провести дифференциальную диагностику изолированного мукоцеле от злокачественного процесса, инородных тел, что, безусловно, важно при выборе тактики ведения пациента [3]. Лечение мукоцеле основывается на его хирургическом удалении, особенно при наличии у пациента диплопии и птоза. Для хирургического лечения в 1989 г. D.Kennedy и соавт. предложили использовать эндоскопический эндоназальный доступ, который позволяет адекватно дренировать содержимое полости под визуальным контролем. Ранее лечение заключалось в наружном вскрытии пораженной пазухи с удалением патологического содержимого, слизистой оболочки с созданием широкого сообщения с полостью носа [9]. Эндоскопический доступ предпочтителен из-за минимального повреждения слизистой оболочки, быстрого восстановления после операции, низкой частоты рецидивов. Клиническое наблюдение Пациентка Б., 59 лет, поступила в Клинику болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» 14.09.2018 с диагнозом: мукоцеле левого решетчатого лабиринта, состояние после двусторонней эндоскопической полисинусотомии с двусторонней декомпрессией орбит в 2015 г. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт и боль в области спинки носа слева, а также в проекции левой лобной пазухи и левого глаза, экзофтальм слева. В 2012 г. в связи с прогрессированием экзофтальма пациентка была направлена офтальмологом на обследование по эндокринологическому профилю. У пациентки был диагностирован хронический аутоимунный тиреоидит, по поводу которого была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим облучением тканей щитовидной железы g-лучами. В связи с выраженным косметическим дефектом со стороны глаз в 2013 г. пациентке была выполнена наружная декомпрессия резекцией латеральной орбитальной стенки. В 2015 г. в клинике болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» пациентке была выполнена трансэтмоидальная декомпрессия орбит (ТЭДО) эндоназальным доступом. В послеоперационном периоде отмечалась устойчивая положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении экзофтальма, исчезновении косметического дефекта и улучшении качества жизни пациентки. Возникновение жалоб на боль в области спинки носа слева, а также в проекции левой лобной пазухи пациентка связывает с перенесенной вирусной инфекцией в августе 2018 г. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух от 11.09.2018, в левом решетчатом лабиринте определялось неоднородное образование мягкоткано-жидкостной плотности, которое через соустье распространялось в левую лобную пазуху (рис. 1). Пациентка была госпитализирована в Клинику болезней уха, горла и носа для дообследования и хирургического лечения. При осмотре на момент поступления отмечались экзофтальм слева и легкое косоглазие. 17.09.2018 пациентке выполнена эндоскопическая этмоидотомия со вскрытием мукоцеле левого решетчатого лабиринта под эндотрахеальным наркозом. Определялся выраженный спаечный процесс между средней раковиной и окружающими ее тканями (рис. 2). После тракции левой средней носовой раковины медиально с помощью серповидного ножа выполнен разрез рубцовой ткани между средней носовой раковиной и пролабирующими в полость носа мягкими тканями орбиты. При этом выделился густой гнойный муцин в большом количестве (рис. 3). Отмечено, что мукоцеле, располагающееся в области передних клеток решетчатого лабиринта, было спаяно с латеральной частью средней носовой раковины и слизистой оболочкой, покрывающей мягкие ткани орбиты на всем протяжении средней раковины, а также распространялось в левую лобную пазуху. При зондировании лобного кармана отмечено, что соустье лобной пазухи проходимо. По окончании операции в средний носовой ход установлен гемостатический материал Spongostan. В послеоперационном периоде проводились туалет и анемизация полости носа, пациентка получала следующую медикаментозную терапию: цефтриаксон 1 г внутримышечно 2 раза в день, Кетонал 2,0 внутримышечно при болях. На 5-е сутки после операции под контролем эндоскопа остатки гемостатического материала удалены, отмечались умеренный отек слизистой оболочки и раневое отделяемое. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии околоносовых пазух от 08.10.2018 отмечено восстановление пневматизации околоносовых пазух (рис. 4). При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде пациентка жалоб не предъявляла, дискомфорт и боль в области спинки носа слева, а также в проекции левой лобной пазухи и левого глаза отсутствовали, пальпация в проекции ската носа слева безболезненна; при эндоскопическом осмотре отмечались достаточная проходимость среднего носового хода, уменьшение выраженности экзофтальма (рис. 5). Заключение На базе Клиники болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» были выполнены более 100 эндоназальных эндоскопических операций по декомпрессии орбиты трансэтмоидальным доступом пациентам с эндокринной офтальмопатией в стадии медикаментозной компенсации или полной ремиссии по активности основного процесса. В настоящий момент данный клинический случай является единственным подобным послеоперационным осложнением в нашей практике. Это позволяет сделать заключение о том, что мукоцеле решетчатого лабиринта как осложнение, развивающееся после ТЭДО, является ятрогенным, что подчеркивает необходимость тщательного динамического наблюдения за пациентами после ТЭДО.

About the authors

P. A Kochetkov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: adenotom@yandex.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A. B Ordyan

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aniordyan254@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A. A Lunicheva

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: anytkalunicheva@rambler.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files