Principles of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (literature review)

Full Text

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется проградиентным течением, которое на определенных этапах неминуемо ведет к ограничению физической и социальной активности пациента. Снижение физической активности рассматривается специалистами как краеугольный камень дальнейшего ухудшения качества жизни, а также прогноза и исходов болезни. По данным C.Tudor-Locke и соавт. (2009 г.), больные ХОБЛ отличаются минимальной повседневной активностью по сравнению с такими хроническими состояниями, как сердечно-сосудистые, метаболические, опорно-двигательные и даже нейромышечные расстройства [1]. Дополнительными отягчающими факторами служат невозможность полной регрессии симптомов даже на фоне полноценного фармакологического лечения, большая частота сочетанной патологии, вносящие существенный вклад в тяжесть заболевания и восприятие пациентом собственного состояния. Значительное влияние оказывает и системный характер воспаления при ХОБЛ, способствующей развитию таких проявлений, как кахексия, потеря мышечной массы, остеопороз, воздействия на которые с помощью медикаментозной терапии весьма ограничены. Целью лечения больных, страдающих ХОБЛ, являются: улучшение функционального статуса, минимизация симптомов, вызывающих дистресс у пациента, увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни. Все перечисленное и обусловливает важную роль немедикаментозных методов лечения пациентов с ХОБЛ, среди которых ведущее место отводится легочной реабилитации (ЛР). ЛР - это комплексная программа мероприятий, основанная на пациентоориентированной терапии и включающая в себя помимо физических тренировок образовательные и психосоциальные методики, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента поведению, направленному на сохранение здоровья [2, 3]. Обоснованность внедрения ЛР в план ведения больных ХОБЛ в последние годы перестала вызывать какие-либо сомнения в связи с накопленной за последние 10-15 лет огромной доказательной базой эффективности данного воздействия. В 2009 г. в Кокрановском метаанализе 13 исследований выявлена существенная разница в 8,43 Ватта между максимальной выполняемой работой пациентами, проходившими и не проходившими курс ЛР [4]. В ряде рандомизированных клинических исследований при проведении шаттл-теста с возрастающей физической нагрузкой также обнаружено значимое увеличение проходимого расстояния на 47,5-75,9 м [5, 6]. Кокрановский обзор, посвященный переносимости физической нагрузки при ХОБЛ, выявил увеличение дистанции, проходимой при тесте с 6-минутной ходьбой, на 48 м [7]. Реабилитационные мероприятия улучшают качество жизни и общее состояние здоровья пациентов, что было показано в анализе изменений результатов шкал одышки, усталости, эмоционального функционирования, опросника ощущения контроля над заболеванием при хронических легочных заболеваниях, отдельных шкал и суммы баллов респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия [4] и оценочного теста ХОБЛ (The COPD Assessment Test) [8-10]. К настоящему времени также проведено большое количество разных исследований, изучающих такие сложные для объективизации параметры, как физическая [11-13] и повседневная активность [14-20], мышечная сила, определяемая на четырехглавой мышце бедра [21-28]. Такой большой перечень приведенных в этом обзоре исследований обусловлен как различными методами, применяемыми авторами для определения изучаемых показателей, так и малым количеством наблюдений в их исследованиях. В небольших по объему клинических работах ЛР оказывала положительное влияние на изучаемые параметры, однако полноценных метаанализов на эту тему в доступной литературе нам не встретилось. Рядом авторов при проведении ЛР показано увеличение веры в себя (самоэффективности), уровень которой способен непосредственно влиять на приверженность и выполнение программы реабилитации [15, 29-31]. Имеются данные о том, что выраженность и частота встречаемости тревоги и депрессии достоверно уменьшаются у пациентов на фоне участия в реабилитационных мероприятиях [32-35]. Следует отметить, что ни в одном из проведенных исследований не показано улучшения показателей функции внешнего дыхания на фоне ЛР. Все установленные благоприятные эффекты реабилитационных мероприятий закреплены в специальных официальных рекомендательных документах ведущих мировых обществ по изучению заболеваний органов дыхания [2, 36], национальными рекомендациями [3, 37] и главной стратегией менеджмента ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) начиная с 2014 г. [38]. Особое внимание обращено на возможность увеличения выживаемости, уменьшения количества и длительности госпитализаций, времени восстановления после выписки, снижения интенсивности восприятия одышки, уменьшение тревоги и депрессии, потенцирование эффекта длительно действующих бронхолитиков. В программы ЛР целесообразно включение всех пациентов с ХОБЛ, испытывающих воздействие симптомов и/или ограничения функциональных возможностей, несмотря на проводимую терапию, вне зависимости от их возраста, тяжести и фазы течения заболевания (обострение/стабильное течение). Показания для направления на ЛР [2]: • одышка/утомляемость и хронические симптомы со стороны дыхательной системы; • снижение качества жизни, ассоциированного со здоровьем; • нарушение функционального статуса; • снижение работоспособности; • сложности в выполнении деятельности, связанной с повседневной жизнью; • сложности с выполнением назначений врача; • психосоциальные проблемы, сопровождающие лежащее в основе заболевание дыхательной системы; • нутритивное истощение; • увеличенное потребление медицинских ресурсов. Распространенными ошибками при отборе пациентов для ЛР служат невключение больных с относительно высокими показателями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и ограничение круга реабилитируемых больных до тяжелых и крайне тяжелых больных, а также отказ врача у исходно немотивированных или низкомотивированных больных от попыток формирования мотивации, включающих краткое изложение сути программы, поиск решения транспортных и семейных проблем, препятствующих участию, подкрепление уверенности в собственных силах. В соответствии с принятыми рекомендациями полноценная программа ЛР должна продолжаться в течение 8-12 нед (не менее 12 занятий, так как с увеличением количества занятий улучшаются эффект и продолжительность его сохранения [39]). Необходимая продолжительность должна определяться исходя из максимально возможной для каждого пациента в конкретных условиях [36, 40, 41], вплоть до 12 нед, когда рост функциональных показателей выходит на плато. Кратность проведения - минимум 2 раза в неделю, длительность - 30 мин и больше. Основные 4 раздела, включаемые в программу [2, 3]: физические тренировки, коррекция нутритивного статуса, обучение пациентов, психосоциальные мероприятия. В каждом из этих разделов выделяется ряд компонентов, в которые входят: оптимальная лекарственная терапия, кислородная поддержка, отказ от курения, образовательные программы, физические тренировки, тренировки дыхательной мускулатуры, техники для улучшения дренажа мокроты, психосоциальное консультирование, выработка навыков управления заболеванием при обострении, нутритивная поддержка, дополнительное назначение анаболических гормонов, силовые тренировки, техники сохранения энергии, изменение поведения, ходьба вне дома в сопровождении, вопросы ухода из жизни [2]. Программа ЛР может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, под наблюдением медицинского персонала или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. За последние годы проведено достаточное количество исследований, подтверждающих эффективность [42, 43] и равноценность общепринятых стационарных программ и домашних тренировок [44-48] при условии всеобъемлющей подготовки больного и контроля за выполнением упражнений. В ряде исследований показано, что занятия с больными ХОБЛ следует проводить в небольших группах [49-51]. Для этой категории пациентов не подходит хорошо зарекомендовавшая себя методика «астма-школы» в связи со склонностью больных ХОБЛ к раздражительности, быстрому возникновению конфликтов между слушателями по различным причинам (кашель, вопросы, шутки, дискомфорт в помещении) [52-54]. Вместе с тем индивидуальное обучение, показавшее высокую эффективность [55-58], не всегда является экономически целесообразным [38, 59, 60] и теряет ряд преимуществ работы в группах. Так, в исследовании O.Thorpe и соавт. (2012 г.) показано, что пациенты, участвовавшие при проведении ЛР в группах, сообщали об удовлетворенности от групповых тренировок ввиду возможности взаимодействия с другими больными, получения и обеспечения эмоциональной поддержки, укрепления мотивационной настроенности друг друга [61]. В исследовании L.Hogg и соавт. (2012 г.) также отмечено преимущество групповых занятий по влиянию на длительную приверженность активному образу жизни [62]. Эти эффекты подчеркиваются и в рекомендациях S.Jenkins и соавт. (2010 г.) по участию больных в группах поддержки и по окончании курса ЛР [63]. Таким образом, выявляются неоднородность отношения исследователей даже к организации реабилитационных мероприятий и необходимость выявления больных, которые в большей мере нуждаются в более дорогих индивидуальных сессиях. Учитывая выраженное снижение физической активности, играющее одну из центральных ролей в патогенезе ухудшения функционального статуса у больных ХОБЛ, основным компонентом ЛР служат физические тренировки. Упражнения способны не только непосредственно влиять на переносимость физических нагрузок, силу, мышечную массу, но и на такие объективные показатели, как выраженность гиперинфляции, активность воспаления, а также тревожно-депрессивные расстройства и сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология, метаболические расстройства, остеопороз и др.). Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и разные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти. Физические тренировки могут проводиться по нескольким основным принципам: продолжительные тренировки, интервальные тренировки, тренировки с сопротивлением. Дополнительно во время проведения физической реабилитации может применяться кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии [64-68] и неинвазивной вентиляции легких [69-78] у пациентов, уже использовавших их ранее или на время выполнения нагрузок, ингаляции гелий-кислородной смесью [69, 79-81]. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу и особенность течения заболевания (возможно раннее начало реабилитации после обострения ХОБЛ и даже в условиях отделения интенсивной терапии), его тяжесть, функциональные показатели, сопутствующие заболевания. В начале программы тренировок и по ее окончании проводятся оценка переносимости физических нагрузок с помощью одного из имеющихся тестов (тест с 6-минутной ходьбой, шаттл-тесты), а также эргоспирометрия. На основании выявленных показателей определяются тип тренировки (непрерывная, интервальные) и нагрузка, используемая во время тренировки. Так, рекомендуемая нагрузка при продолжительных упражнениях должна быть высокой интенсивности - 60% от максимальной, что соответствует 4-6 баллам шкалы оценки одышки Borg, продолжительностью от 20 до 30 мин, 3-5 раз в неделю. Такие упражнения проводятся, как правило, на велоэргометре либо тредмиле, которые, в свою очередь, также обладают рядом отличительных преимуществ и недостатков. Тредмил является более распространенным, приближенным к повседневной жизни методом, который вызывает в меньшей степени усталость у пациентов в связи с меньшим накоплением лактата. Велоэргометр вызывает в меньшей степени десатурацию, направленно действует на четырехглавые мышцы бедра и более прост для мониторирования частоты сердечных сокращений, сатурации. Для пациентов с далеко зашедшей ХОБЛ, ослабленных, с плохой переносимостью физических нагрузок можно предложить интервальные тренировки, которые подразумевают смену блоков нагрузки и отдыха. В рандомизированных клинических исследованиях [82-87] и систематических обзорах была показана одинаковая эффективность интервальных и обычных тренировок по влиянию на переносимость нагрузок, качество жизни, связанное со здоровьем, мышечную адаптацию. Предположительно при проведении упражнений в режимах с более короткими (<1 мин) нагрузочными интервалами достоверно уменьшается выраженность симптомов ХОБЛ [88]. Общая продолжительность периода тренировки может увеличиваться до 60 и даже 90 мин, мощность нагрузки достигает 100-150% от максимальной, приемлемый уровень одышки - 4 балла. Силовые тренировки включают ряд особенностей: проводятся при помощи подъема утяжелителей с длительным периодом отдыха, носят ритмический характер. Для них характерна контролируемая средняя либо низкая скорость, максимально полная амплитуда движений, исключение задержки дыхания на выдохе во время мышечного сокращения либо фазы напряжения, подъемом и вдохом во время фазы расслабления, смена работы верхних и нижних конечностей. Все упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как сатурация крови кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, желательно ЭКГ-мониторирование. У крайне ослабленных пациентов, включая находящихся в отделении интенсивной терапии, возможны поддержание адекватного состояния мышц и снижение катаболических процессов при помощи нейромышечной электрической стимуляции и вибрационных установок [89-96]. Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого, дыхательная гимнастика должна включать тренировки респираторной мускулатуры - использование специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру. Питательный статус служит важным фактором, определяющим исходы ХОБЛ. Больные ХОБЛ нуждаются в постоянном контроле массы тела, «композиции тела» (безжировой массы, абдоминального отложения жировой ткани). Для определения направления коррекционных мероприятий следует установить, к какому основному метаболическому фенотипу относится больной: кахексия, ожирение, саркопения или скрытое ожирение [97]. Воздействие на питательный статус пациентов с недостаточной массой тела (кахексией, прекахексией) необходимо сочетать с выполнением у них физических упражнений, так как максимальный эффект коррекции массы тела достигается при сочетании с физическими тренировками [98]. Диетические рекомендации для таких пациентов включают в себя высокоэнергетическую пищу, богатую белками (20% калоража) и ненасыщенными жирами (40% калоража). При невозможности компенсации массы тела, употребляя обычные пищевые продукты, к рациону добавляются различные питательные смеси (порошки, пудинги, коктейли). Активно изучается вопрос о включении в терапию таких средств, как креатин, незаменимые аминокислоты, L-карнитин, анаболические гормоны и андрогены [99-106]. Однако устоявшихся рекомендаций по этому вопросу в настоящий момент не существует. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (индекс массы тела 30 кг/м2 и более). В целом накоплена основательная доказательная база того, что хорошо сбалансированное питание с достаточным потреблением свежих овощей и фруктов оказывает благоприятный эффект с точки зрения потенциальных преимуществ со стороны как органов дыхания, так и сопутствующих метаболических нарушений, и сердечно-сосудистых заболеваний [97]. Образовательные программы ЛР направлены на улучшение самообслуживания и самоэффективности пациентов, а также повышение приверженности не только проводимой терапии, но и самим реабилитационным мероприятиям. Рекомендуется раздача печатных образовательных материалов пациентам в целях лучшего усвоения и закрепления пройденного. В Интернете существует большое количество сайтов, посвященных поддержке и образованию пациентов с ХОБЛ, однако столь всеобъемлющих русскоязычных ресурсов пока не существует. Проводимые в ходе ЛР образовательные программы должны охватывать следующие темы [37]: анатомия, физиология, патология в норме и при ХОБЛ, лекарственная терапия, отказ от курения, одышка и управление собственными симптомами, обучение дренажным методикам, рациональное выполнение нагрузок, группы поддержки пациентов, советы по питанию, советы по поездкам, преимущества и эффекты реабилитации, указания по дальнейшей жизни в болезни, управление тревогой и релаксационные методики, уверенность в себе, самоэффективность и самостоятельное управление собственным лечением, определение и изменение представлений о физической активности и поведения, направленного на здоровье, семейные отношения, менеджмент обострений (включая преодоление рецидивов и затянувшихся обострений), преимущества физической активности, физические возможности после курса ЛР. Кроме мероприятий ЛР на достижение положительных результатов у больных ХОБЛ могут влиять не только применяемые методики, но и особенности пациентов, такие как наличие сопутствующих тревоги и депрессии. Так, показано, что тревога либо депрессия на фоне реабилитации являются предикторами меньшей выраженности изменений таких показателей, как интенсивность одышки [107, 108], функциональные возможности по результатам теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с депрессией, качество жизни [108], а также вероятность выхода из программы ЛР [109]. Исходя из основных рекомендательных документов по менеджменту ХОБЛ, одним из наиболее доступных и эффективных средств коррекции тревожно-депрессивных расстройств служат сами реабилитационные мероприятия. Проведение абсолютно всех составляющих мероприятий ЛР невозможно без включения психосоциальных подходов и изменения поведения. Такой подход к больному служит центром интегрированной терапии заболевания. Необходимо помнить о том, что адаптация пациента к его физическому состоянию зависит от осознания им заболевания, эмоционального и поведенческого ответа, а также влияния окружающих его людей. Весь этот спектр сложно взаимодействующих между собой процессов и особенностей течения болезни объединяет понятие «тип реагирования на заболевание» [110]. В образовательные программы включены элементы и психологических тренингов, которые при необходимости (наличие тревожно-депрессивных расстройств) могут быть расширены до применения полноценных методик релаксации (аутогенные тренировки, дыхательные упражнения, медитация), когнитивно-бихевиоральной терапии, интерперсональной психотерапии и реже психофармакотерапии (антидепрессанты, седативные, антипсихотические препараты, назначаемые с большой осторожностью). Помимо хорошо изученных дезадаптивных тревожно-депрессивных проявлений, которые принято рассматривать и как сопутствующие легочной патологии состояния, среди пациентов с ХОБЛ широко распространен и полярный тип реагирования, характеризующийся игнорированием наличия недуга, - так называемая гипонозогнозия (аберрантная ипохондрия). Наряду с большим количеством детально разработанных схем ведения пациентов с тревожными расстройствами и депрессией, рекомендаций по взаимодействию с больными при гипонозогнозии насчитываются единицы, несмотря на то что поведение таких пациентов в болезни нуждается в значительной коррекции. В таблице представлен дифференцированный подход к организации реабилитационных мероприятий для этих групп больных [111]. Новое направление исследований - развитие пред-, пост- и периреабилитационных мероприятий, призванных поддерживать достигнутые во время ЛР эффекты и физическую активность пациента [2, 37]. Установлено, что достигнутые эффекты ЛР (в большей мере связанные с улучшением качества жизни, нежели толерантностью к физическим нагрузкам) сохраняются в течение 6-12 мес [111-113]. Одной из причин непродолжительного сохранения эффекта называется снижение приверженности [114]. Очевидна необходимость и активно разрабатываются стратегии повторных программ реабилитации. Так, выявлено, что повторное прохождение ЛР в целях предотвращения снижения достигнутых в первый курс эффектов по результативности сравнимо с первым курсом [115, 116]. Однако критериев и временных промежутков, в которые следует проводить программы, не определено. В то же время повторный курс ЛР, выполненный сразу после падения функции, например в результате обострения ХОБЛ, не имеет преимуществ по сравнению с курсом, отложенным и проведенным в течение 12 мес после обострения [117]. Особенности пациентов, нуждающихся в повторных курсах ЛР, мало изучены. Однако в одном из исследований [118] было показано, что пациенты с уже упоминавшимся типом реагирования на ХОБЛ - гипонозогнозией - склонны к быстрому нивелированию улучшений, достигнутых в ходе реабилитационных мероприятий, что обусловливает целесообразность раннего повторения программ ЛР и применения других методов поддержания приверженности поведению, направленному на сохранение здоровья (телефонные контакты, привлечение родственников) у данной категории больных. Подводя итоги, следует подчеркнуть, что в настоящее время ЛР должна быть краеугольным камнем в общей стратегии ведения больных ХОБЛ.

About the authors

S. I Ovcharenko

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: svetftk@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

Ya. K Galetskayte

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files