Cystatin C allows to detect early progression of chronic kidney disease in patients with acute decompensation of chronic heart failure

Full Text

Значимое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является независимым неблагоприятным прогностическим признаком для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1] и проявлением прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [2]. Острая декомпенсация ХСН (ОДХСН) способствует прогрессированию ХБП (ПХБП) [3, 4]. Оценка СКФ по уровню креатинина крови может не всегда своевременно и полноценно отображать развивающиеся изменения [5]. В настоящее время наибо-лее точным эндогенным маркером СКФ признан цистатин С [6, 7]. Цель исследования - сравнить значение динамики показателей креатинина и цистатина С сыворотки для ранней диагностики ПХБП у пациентов с ОДХСН. Материалы и методы. Мы обследовали 125 пациентов (мужчин - 69, женщин - 56), поступивших в терапевтическое отделение с ОДХСН. Медиана возраста составила 76,0 (74,0; 79,0) года. Диагноз ОДХСН устанавливался на основании по крайней мере одного симптома (удушье, ортопноэ, отеки) и одного клинического признака ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, асцит, застой в легких на рентгенограмме). Дополнительным критерием включения служил анамнез ХСН. Не включались больные с V стадией ХБП (терминальная стадия почечной недостаточности), уровнем систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. и необходимостью внутривенного применения инотропных средств, кроме дигоксина. Также исключали пациентов с острым коронарным синдромом. Установлены следующие причины ОДХСН: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий у 31 (21,8%) больного, несоблюдение водно-солевого режима - 29 (23,2%), несоблюдение режима приема препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, b-адреноблокаторы) - 44 (35,2%), сочетание указанных причин -21 (16,8%). Причиной ХСН у всех стала ишемическая болезнь сердца. Медиана продолжительности ХСН составила 7,0 (6,0; 8,0) года. Медиана тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар установлена 8,0 (7,0; 9,75) балла по Шкале оценки клинического состояния при ХСН в модификации В.Ю.Мареева и соавт. (2000 г.), что соответствовало III функциональному классу ХСН согласно критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Сопутствующая патология распределялась следующим образом: артериальная гипертензия у 76,8%, инфаркт миокарда в анамнезе - 61,6%, хроническая обструктивная болезнь легких - 34,4%, фибрилляция предсердий - 31,2%, сахарный диабет - 24,8%, ожирение (индекс массы тела более 35) - 32,8% пациентов. Всем больным проводились стандартное клиническое обследование и терапия ОДХСН, включающая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты, диуретики, при необходимости сердечные гликозиды. Состояние функции почек контролировали двумя методами: по уровню сывороточного креатинина (sCr) в мкмоль/л и уровню цистатина С в мг/л; sCr определяли кинетическим методом без депротеинизации (реактив - auto-Creatinine liquicolor); цистатин С сыворотки - иммунотурбидиметрическим методом диагностическим реагентом фирмы Dialab (Австрия). Формулу CKD-EP (2011 г.) использовали для расчета СКФ по уровню sCr (СКФкр). Формулу Ноек и соавт. (2003 г.) применяли для расчета СКФ по уровню цистатина С (СКФцис). Показатели СКФкр и СКФцис выражали в мл/мин/1,73 м2. За исходный уровень принимались sCr и СКФкр пациента до настоящей госпитализации на фоне удовлетворительного состояния (отсутствие острых или обострения хронических заболеваний). Исследование sCr и цистатина С, а также оценка СКФкр и СКФцис проводились на следующих этапах: при поступлении (I этап), на 10-е сутки госпитализации (II этап). По исходному уровню sCr и СКФкр у всех пациентов установлена ХБП разной стадии. Критериями ХБП служили: повышение sCr относительно «базальных» значений, снижение СКФкр, изменение мочевого осадка, наличие структурных изменений почек при проведении ультразвукового исследования. Пациенты были разделены на 4 группы в соответствии со стадиями ХБП в зависимости от показателя СКФкр до госпитализации. Первая группа состояла из 39 (31,2%) человек (22 - мужчины, 17 - женщины) с медианой показателя СКФкр 73,0 (67,0; 78,5) мл/мин/1,73 м2, что соответствовало II стадии ХБП. Вторая группа составила 32 (25,6%) пациента (17 - мужчин, 15 - женщин) - СКФкр 53,0 (47,5; 55,0) мл/мин/1,73 м2 (IIIа стадия ХБП). Третья группа состояла из 33 (26,4%) человек (18 - мужчин, 15 - женщин) - СКФкр 39,0 (36,3; 42) мл/мин/1,73 м2 (IIIб стадия ХБП). В 4-ю группу вошел 21 (16,8%) пациент (12 мужчин, 9 женщин) - СКФкр 22,0 (21,0; 25,0) мл/мин/1,73м2 (IV стадия ХБП). ПХБП считали снижение СКФ, которое переводило пациента в более тяжелую стадию (рекомендации KDIGO, 2012). Исключение составили пациенты 4-й группы, у которых не было случаев перехода в более тяжелую стадию ХБП, но повышение уровня креатинина было 50% и более, что представляет риск развития острого почечного повреждения - ОПП (рекомендации KDIGO, 2011). Эти изменения мы также расценивали как ПХБП. Исследуемые составляли подгруппы А в своих группах, если ПХБП или риск ОПП не выявлялись. Остальные вошли в подгруппы Б. Пациент мог попасть в подгруппу Б по показателю СКФцис, но оставаться подгруппе А по показателю СКФкр, и наоборот. Показатели состояния почек сравнивались в каждой подгруппе с исходным показателем и на этапах исследования, а также между подгруппами А и Б одной группы на этапах исследования. Статистическая обработка Для статистической обработки материала использовались программы Excel 2013 и Statistica 6. Учитывая, что распределение большинства изученных признаков было отличным от нормального, применяли методы непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей (25 и 75-го процентилей). Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты При поступлении в стационар 5 (12,9%) пациентов из 1-й группы по результатам оценки СКФ по уровню sCr попали в подгруппу Б. Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 45,2% (табл. 1) по сравнению с исходным показателем и было ниже показателя СКФкр на 26,7% по сравнению с подгруппой А на этом же этапе исследования (р=0,005). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 31,7% (р<0,001) и был достоверно выше на 28,6%, чем в подгруппе А. В данной подгруппе снижение СКФкр составило 9,4% (р=0,009) по сравнению с исходным показателем, что не соответствовало критериям ПХБП. Уровень sCr при этом достоверно не отличался от исходного. При оценке СКФ по уровню цистатина C (табл. 2) на этом этапе выявлено 10 случаев ПХБП (25,7%), включая 5 случаев, установленных при оценке по уровню sCr (рис. 1). Снижение СКФцис произошло на 43,0% от исходного показателя (р<0,001). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатель СКФцис был достоверно выше на 11,4%, чем СКФкр. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 10 (25,7%). ПХБП, зафиксированное по СКФкр на I этапе, сохранялось у 3 пациентов на II этапе исследования. У 2 больных показатель восстановился до исходного уровня, и они были переведены в подгруппу А. В подгруппе Б СКФкр была достоверно ниже на 36,1% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и на 28,9% ниже, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Динамики по сравнению с предыдущим этапом не установлено. Уровень sCr был выше на 29,1% по сравнению с исходным (p<0,001) и на 27,9%, чем в подгруппе А (p<0,001). В подгруппе А СКФкр на 10-е сутки была достоверно меньше на 7,5% по сравнению с исходным (не соответствовало критериям ПХБП) и не имела различий с I этапом исследований. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе выявила 11 (28,2%) случаев ПХБП, подтвердив все случаи, установленные при оценке по уровню sCr (рис. 2). У 3 пациентов на этом этапе СКФцис восстановилась до исходного уровня СКФкр, и они были переведены в подгруппу А. Одновременно зафиксировано 4 новых случая ПХБП, 3 из которых были подтверждены двумя методами. У всех пациентов 1-й группы, попавших в подгруппу Б на I и II этапах исследования, СКФцис была на одном уровне на всех этапах исследования и достоверно ниже исходного показателя и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С у этих пациентов также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Оценка СКФ разными методами в подгруппе Б показала, что СКФцис была ниже на 14,6%, чем СКФкр. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. Во 2-й группе на I этапе исследования 3 (9,4%) пациента попали в подгруппу Б по результатам оценки СКФ по уровню sCr. Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 37,9% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и было ниже показателя СКФкр на 38,5% по сравнению с подгруппой А (р<0,001). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 30,6% (р<0,001) и был достоверно выше на 29,4%, чем в подгруппе А, где показатели СКФкр и sCr не отличались от исходного уровня. Оценка СКФ по уровню цистатина C на этом этапе выявила 12 (37,5%) случаев ПХБП (см. рис. 1), включая 3 случая, установленные при оценке по уровню sCr. Достоверное снижение СКФцис произошло на 36,9% от исходного показателя (см. табл. 2). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатели СКФцис и СКФкр не отличались. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 10 (31,3%). ПХБП, установленное по СКФкр на I этапе, сохранялось у 2 пациентов на II этапе исследования. У 1-го СКФкр восстановилась до исходного уровня, что позволило перевести его в подгруппу А. В подгруппе Б по сравнению с исходным показателем СКФкр была достоверно ниже на 41,5% (см. табл. 1) и на 41,5%, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Уровень sCr был выше на 29,0% по сравнению с исходным и на 30,8%, чем в подгруппе А. Показатели СКФкр и sCr в подгруппе А на 10-е сутки не отличались от исходных и I этапа исследования. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе выявила 12 (37,5%) случаев ПХБП, подтвердив случаи, установленные при оценке по уровню sCr (см. рис. 2). У 2 пациентов, попавших в подгруппу Б на I этапе, наблюдалась положительная динамика на II этапе, позволившая перевести их в подгруппу А. Одновременно были выявлены 2 новых случая ПХБП (не подтвержденные альтернативным методом). У всех пациентов 2-й группы, попавших в подгруппу Б на I и II этапах исследования, СКФцис была на одном уровне на всех этапах исследования и достоверно ниже исходного и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С в подгруппе также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Оценка СКФ разными методами в подгруппе Б не показала достоверных отличий. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина С на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами 2-й группы установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. В 3-й группе на I этапе исследования 3 (9,1%) пациента попали в подгруппу Б по результатам оценки СКФ по уровню sCr (см. рис. 1). Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 38,5% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и было ниже показателя СКФкр на 37,7% по сравнению с подгруппой А (р<0,001). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 31,4% (р<0,001) и был достоверно выше на 31,1%, чем в подгруппе А, где показатели СКФкр и sCr не отличались от исходного уровня. Оценка СКФ по уровню цистатина C на этом этапе выявила 8 (24,3%) случаев ПХБП, включая 3 случая, установленных при оценке по уровню sCr. Снижение СКФцис произошло на 35,2% от исходного показателя (р<0,001). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатели СКФцис и СКФкр не отличались на I этапе исследования. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 11 (33,4%). ПХБП, установленное по СКФкр на I этапе, сохранялось у всех пациентов на II этапе исследования. В подгруппе Б по сравнению с исходным показателем СКФкр была достоверно ниже на 35,1 и 33,8%, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Динамики по сравнению с предыдущим этапом не наблюдалось. Уровень sCr был достоверно выше на 44,6% по сравнению с исходным (см. табл. 1) и на 44,0%, чем в подгруппе А. Показатели СКФкр и sCr в подгруппе А на 10-е сутки не отличались от исходных и от I этапа исследования. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе выявила 11 случаев ПХБП (33,4%), подтвердив все случаи, установленные при оценке по уровню sCr (см. рис. 2). У всех пациентов, попавших в подгруппу Б на I этапе, положительной динамики на II этапе не наблюдалось. СКФцис в подгруппе Б была на том же уровне, что и на предыдущем этапе исследования, достоверно ниже исходного показателя и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С в подгруппе также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Применение разных методов изучения СКФ в подгруппе Б на II этапе исследования не показало достоверных отличий. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами 3-й группы установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. В 4-й группе на I этапе исследования 3 (14,3%) пациента попали в подгруппу Б по результатам оценки СКФ по уровню sCr (см. рис. 1). Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 38,2% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и было ниже показателя СКФкр на 39,7% по сравнению с подгруппой А (р<0,001). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 45,2% (р<0,001) и был достоверно выше на 42,8%, чем в подгруппе А, где показатели СКФкр и sCr не отличались от исходного уровня. Оценка СКФ по уровню цистатина C на этом этапе выявила 9 (42,9%) случаев ПХБП, включая 3 случая, установленных при оценке по уровню sCr. Достоверное снижение СКФцис произошло на 38,2% от исходного показателя (см. табл. 2). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатели СКФцис и СКФкр не отличались на I этапе исследования. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 11 (52,3%). ПХБП, установленное по СКФкр на I этапе, сохранялось у всех пациентов на II этапе исследования. В подгруппе Б по сравнению с исходным показателем СКФкр была достоверно ниже на 36,4 и 37,0%, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Динамики по сравнению с предыдущим этапом не наблюдалось (см. табл. 1). Уровень sCr был выше на 48,2% по сравнению с исходным и на 44,1%, чем в подгруппе А. Показатели СКФкр и sCr в подгруппе А на 10-е сутки не отличались от исходных и I этапа исследования. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе подтвердила все 9 случаев ПХБП, установленные по этому показателю на I этапе исследования (см. рис. 2), но не подтвердила 2 случая, установленных по sCr на II этапе. У всех пациентов, попавших в подгруппу Б на I этапе, положительной динамики на II этапе не наблюдалось. СКФцис в подгруппе Б была на том же уровне, что и на предыдущем этапе исследования, достоверно ниже исходного и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С в подгруппе также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Оценка СКФ разными методами в подгруппе Б не продемонстрировала достоверных отличий в 9 случаях из 11. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами 4-й группы установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек на уровне исходных показателей в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. Обсуждение На I этапе (поступление в стационар) среди всех пациентов ПХБП установлено в 39 случаях, в том числе по двум показателям СКФ у 14 (11,2%) пациентов и 25 (20,0%) - по одному показателю СКФцис. На II этапе (выписка из стационара) оба показателя СКФ восстановились в 3 (2,4%) случаях. Изолированно сниженная СКФцис восстановилась в 2 (1,6%) случаях, альтернативный показатель при этом не указывал на ПХБП. Таким образом, купирование ОДХСН позволило предотвратить ПХБП у 5 пациентов из 39. На II этапе было установлено 28 новых случаев снижения СКФкр и 8 - СКФцис. Всего на II этапе среди всех пациентов ПХБП установлено в 45 (36,0%) случаях, по двум показателям у 40 (27,2%) человек. При этом все случаи изолированного снижения СКФцис на I этапе (сохранившиеся на II этапе) сопровождались снижением СКФкр на II этапе(26 случаев). Это указало на более раннюю реакцию изменения уровня цистатина С при ПХБП. Таким образом, определение уровня цистатина С позволяет выявить ПХБП на ранних стадиях в 2,4 раза больше, чем определение уровня sCr. Изолированное снижение СКФкр на II этапе исследования зафиксировано у 2 пациентов, изолированное снижение СКФцис - у 3 (1,6 и 2,4% соответственно). Выводы 1. Оценка СКФ по показателю уровня цистатина С сыворотки позволила выявить ПХБП на ранних стадиях у пациентов с ОДХСН в 2,4 раза чаще, чем оценка по sCr. 2. ПХБП, зафиксированное по изолированному изменению уровня цистатина С при поступлении в стационар и сохранившееся до выписки, подтверждалось повышением sCr при выписке в 100% случаев.

About the authors

V. V Davydov

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: 6davv@mail.ru
656038, Russian Federation, Barnaul, pr-t Lenina, d. 40

E. L Arechina

Сity Clinical Hospital №8

Email: arehina_katerina@mail.ru
656010, Russian Federation, Barnaul, ul. Petra Sukhova, d. 13

References

Supplementary files