Роль цистатина С в ранней диагностике прогрессирования хронической болезни почек у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

Полный текст

Значимое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является независимым неблагоприятным прогностическим признаком для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1] и проявлением прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [2]. Острая декомпенсация ХСН (ОДХСН) способствует прогрессированию ХБП (ПХБП) [3, 4]. Оценка СКФ по уровню креатинина крови может не всегда своевременно и полноценно отображать развивающиеся изменения [5]. В настоящее время наибо-лее точным эндогенным маркером СКФ признан цистатин С [6, 7]. Цель исследования - сравнить значение динамики показателей креатинина и цистатина С сыворотки для ранней диагностики ПХБП у пациентов с ОДХСН. Материалы и методы. Мы обследовали 125 пациентов (мужчин - 69, женщин - 56), поступивших в терапевтическое отделение с ОДХСН. Медиана возраста составила 76,0 (74,0; 79,0) года. Диагноз ОДХСН устанавливался на основании по крайней мере одного симптома (удушье, ортопноэ, отеки) и одного клинического признака ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, асцит, застой в легких на рентгенограмме). Дополнительным критерием включения служил анамнез ХСН. Не включались больные с V стадией ХБП (терминальная стадия почечной недостаточности), уровнем систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. и необходимостью внутривенного применения инотропных средств, кроме дигоксина. Также исключали пациентов с острым коронарным синдромом. Установлены следующие причины ОДХСН: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий у 31 (21,8%) больного, несоблюдение водно-солевого режима - 29 (23,2%), несоблюдение режима приема препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, b-адреноблокаторы) - 44 (35,2%), сочетание указанных причин -21 (16,8%). Причиной ХСН у всех стала ишемическая болезнь сердца. Медиана продолжительности ХСН составила 7,0 (6,0; 8,0) года. Медиана тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар установлена 8,0 (7,0; 9,75) балла по Шкале оценки клинического состояния при ХСН в модификации В.Ю.Мареева и соавт. (2000 г.), что соответствовало III функциональному классу ХСН согласно критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Сопутствующая патология распределялась следующим образом: артериальная гипертензия у 76,8%, инфаркт миокарда в анамнезе - 61,6%, хроническая обструктивная болезнь легких - 34,4%, фибрилляция предсердий - 31,2%, сахарный диабет - 24,8%, ожирение (индекс массы тела более 35) - 32,8% пациентов. Всем больным проводились стандартное клиническое обследование и терапия ОДХСН, включающая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты, диуретики, при необходимости сердечные гликозиды. Состояние функции почек контролировали двумя методами: по уровню сывороточного креатинина (sCr) в мкмоль/л и уровню цистатина С в мг/л; sCr определяли кинетическим методом без депротеинизации (реактив - auto-Creatinine liquicolor); цистатин С сыворотки - иммунотурбидиметрическим методом диагностическим реагентом фирмы Dialab (Австрия). Формулу CKD-EP (2011 г.) использовали для расчета СКФ по уровню sCr (СКФкр). Формулу Ноек и соавт. (2003 г.) применяли для расчета СКФ по уровню цистатина С (СКФцис). Показатели СКФкр и СКФцис выражали в мл/мин/1,73 м2. За исходный уровень принимались sCr и СКФкр пациента до настоящей госпитализации на фоне удовлетворительного состояния (отсутствие острых или обострения хронических заболеваний). Исследование sCr и цистатина С, а также оценка СКФкр и СКФцис проводились на следующих этапах: при поступлении (I этап), на 10-е сутки госпитализации (II этап). По исходному уровню sCr и СКФкр у всех пациентов установлена ХБП разной стадии. Критериями ХБП служили: повышение sCr относительно «базальных» значений, снижение СКФкр, изменение мочевого осадка, наличие структурных изменений почек при проведении ультразвукового исследования. Пациенты были разделены на 4 группы в соответствии со стадиями ХБП в зависимости от показателя СКФкр до госпитализации. Первая группа состояла из 39 (31,2%) человек (22 - мужчины, 17 - женщины) с медианой показателя СКФкр 73,0 (67,0; 78,5) мл/мин/1,73 м2, что соответствовало II стадии ХБП. Вторая группа составила 32 (25,6%) пациента (17 - мужчин, 15 - женщин) - СКФкр 53,0 (47,5; 55,0) мл/мин/1,73 м2 (IIIа стадия ХБП). Третья группа состояла из 33 (26,4%) человек (18 - мужчин, 15 - женщин) - СКФкр 39,0 (36,3; 42) мл/мин/1,73 м2 (IIIб стадия ХБП). В 4-ю группу вошел 21 (16,8%) пациент (12 мужчин, 9 женщин) - СКФкр 22,0 (21,0; 25,0) мл/мин/1,73м2 (IV стадия ХБП). ПХБП считали снижение СКФ, которое переводило пациента в более тяжелую стадию (рекомендации KDIGO, 2012). Исключение составили пациенты 4-й группы, у которых не было случаев перехода в более тяжелую стадию ХБП, но повышение уровня креатинина было 50% и более, что представляет риск развития острого почечного повреждения - ОПП (рекомендации KDIGO, 2011). Эти изменения мы также расценивали как ПХБП. Исследуемые составляли подгруппы А в своих группах, если ПХБП или риск ОПП не выявлялись. Остальные вошли в подгруппы Б. Пациент мог попасть в подгруппу Б по показателю СКФцис, но оставаться подгруппе А по показателю СКФкр, и наоборот. Показатели состояния почек сравнивались в каждой подгруппе с исходным показателем и на этапах исследования, а также между подгруппами А и Б одной группы на этапах исследования. Статистическая обработка Для статистической обработки материала использовались программы Excel 2013 и Statistica 6. Учитывая, что распределение большинства изученных признаков было отличным от нормального, применяли методы непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей (25 и 75-го процентилей). Межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты При поступлении в стационар 5 (12,9%) пациентов из 1-й группы по результатам оценки СКФ по уровню sCr попали в подгруппу Б. Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 45,2% (табл. 1) по сравнению с исходным показателем и было ниже показателя СКФкр на 26,7% по сравнению с подгруппой А на этом же этапе исследования (р=0,005). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 31,7% (р<0,001) и был достоверно выше на 28,6%, чем в подгруппе А. В данной подгруппе снижение СКФкр составило 9,4% (р=0,009) по сравнению с исходным показателем, что не соответствовало критериям ПХБП. Уровень sCr при этом достоверно не отличался от исходного. При оценке СКФ по уровню цистатина C (табл. 2) на этом этапе выявлено 10 случаев ПХБП (25,7%), включая 5 случаев, установленных при оценке по уровню sCr (рис. 1). Снижение СКФцис произошло на 43,0% от исходного показателя (р<0,001). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатель СКФцис был достоверно выше на 11,4%, чем СКФкр. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 10 (25,7%). ПХБП, зафиксированное по СКФкр на I этапе, сохранялось у 3 пациентов на II этапе исследования. У 2 больных показатель восстановился до исходного уровня, и они были переведены в подгруппу А. В подгруппе Б СКФкр была достоверно ниже на 36,1% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и на 28,9% ниже, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Динамики по сравнению с предыдущим этапом не установлено. Уровень sCr был выше на 29,1% по сравнению с исходным (p<0,001) и на 27,9%, чем в подгруппе А (p<0,001). В подгруппе А СКФкр на 10-е сутки была достоверно меньше на 7,5% по сравнению с исходным (не соответствовало критериям ПХБП) и не имела различий с I этапом исследований. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе выявила 11 (28,2%) случаев ПХБП, подтвердив все случаи, установленные при оценке по уровню sCr (рис. 2). У 3 пациентов на этом этапе СКФцис восстановилась до исходного уровня СКФкр, и они были переведены в подгруппу А. Одновременно зафиксировано 4 новых случая ПХБП, 3 из которых были подтверждены двумя методами. У всех пациентов 1-й группы, попавших в подгруппу Б на I и II этапах исследования, СКФцис была на одном уровне на всех этапах исследования и достоверно ниже исходного показателя и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С у этих пациентов также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Оценка СКФ разными методами в подгруппе Б показала, что СКФцис была ниже на 14,6%, чем СКФкр. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. Во 2-й группе на I этапе исследования 3 (9,4%) пациента попали в подгруппу Б по результатам оценки СКФ по уровню sCr. Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 37,9% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и было ниже показателя СКФкр на 38,5% по сравнению с подгруппой А (р<0,001). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 30,6% (р<0,001) и был достоверно выше на 29,4%, чем в подгруппе А, где показатели СКФкр и sCr не отличались от исходного уровня. Оценка СКФ по уровню цистатина C на этом этапе выявила 12 (37,5%) случаев ПХБП (см. рис. 1), включая 3 случая, установленные при оценке по уровню sCr. Достоверное снижение СКФцис произошло на 36,9% от исходного показателя (см. табл. 2). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатели СКФцис и СКФкр не отличались. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 10 (31,3%). ПХБП, установленное по СКФкр на I этапе, сохранялось у 2 пациентов на II этапе исследования. У 1-го СКФкр восстановилась до исходного уровня, что позволило перевести его в подгруппу А. В подгруппе Б по сравнению с исходным показателем СКФкр была достоверно ниже на 41,5% (см. табл. 1) и на 41,5%, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Уровень sCr был выше на 29,0% по сравнению с исходным и на 30,8%, чем в подгруппе А. Показатели СКФкр и sCr в подгруппе А на 10-е сутки не отличались от исходных и I этапа исследования. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе выявила 12 (37,5%) случаев ПХБП, подтвердив случаи, установленные при оценке по уровню sCr (см. рис. 2). У 2 пациентов, попавших в подгруппу Б на I этапе, наблюдалась положительная динамика на II этапе, позволившая перевести их в подгруппу А. Одновременно были выявлены 2 новых случая ПХБП (не подтвержденные альтернативным методом). У всех пациентов 2-й группы, попавших в подгруппу Б на I и II этапах исследования, СКФцис была на одном уровне на всех этапах исследования и достоверно ниже исходного и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С в подгруппе также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Оценка СКФ разными методами в подгруппе Б не показала достоверных отличий. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина С на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами 2-й группы установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. В 3-й группе на I этапе исследования 3 (9,1%) пациента попали в подгруппу Б по результатам оценки СКФ по уровню sCr (см. рис. 1). Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 38,5% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и было ниже показателя СКФкр на 37,7% по сравнению с подгруппой А (р<0,001). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 31,4% (р<0,001) и был достоверно выше на 31,1%, чем в подгруппе А, где показатели СКФкр и sCr не отличались от исходного уровня. Оценка СКФ по уровню цистатина C на этом этапе выявила 8 (24,3%) случаев ПХБП, включая 3 случая, установленных при оценке по уровню sCr. Снижение СКФцис произошло на 35,2% от исходного показателя (р<0,001). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатели СКФцис и СКФкр не отличались на I этапе исследования. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 11 (33,4%). ПХБП, установленное по СКФкр на I этапе, сохранялось у всех пациентов на II этапе исследования. В подгруппе Б по сравнению с исходным показателем СКФкр была достоверно ниже на 35,1 и 33,8%, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Динамики по сравнению с предыдущим этапом не наблюдалось. Уровень sCr был достоверно выше на 44,6% по сравнению с исходным (см. табл. 1) и на 44,0%, чем в подгруппе А. Показатели СКФкр и sCr в подгруппе А на 10-е сутки не отличались от исходных и от I этапа исследования. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе выявила 11 случаев ПХБП (33,4%), подтвердив все случаи, установленные при оценке по уровню sCr (см. рис. 2). У всех пациентов, попавших в подгруппу Б на I этапе, положительной динамики на II этапе не наблюдалось. СКФцис в подгруппе Б была на том же уровне, что и на предыдущем этапе исследования, достоверно ниже исходного показателя и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С в подгруппе также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Применение разных методов изучения СКФ в подгруппе Б на II этапе исследования не показало достоверных отличий. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами 3-й группы установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. В 4-й группе на I этапе исследования 3 (14,3%) пациента попали в подгруппу Б по результатам оценки СКФ по уровню sCr (см. рис. 1). Достоверное снижение СКФкр произошло в среднем на 38,2% по сравнению с исходным показателем (см. табл. 1) и было ниже показателя СКФкр на 39,7% по сравнению с подгруппой А (р<0,001). Уровень sCr в подгруппе Б возрастал на 45,2% (р<0,001) и был достоверно выше на 42,8%, чем в подгруппе А, где показатели СКФкр и sCr не отличались от исходного уровня. Оценка СКФ по уровню цистатина C на этом этапе выявила 9 (42,9%) случаев ПХБП, включая 3 случая, установленных при оценке по уровню sCr. Достоверное снижение СКФцис произошло на 38,2% от исходного показателя (см. табл. 2). СКФ при оценке разными методами на I этапе исследования в подгруппе Б была одинаковой. В подгруппе А показатели СКФцис и СКФкр не отличались на I этапе исследования. На II этапе исследования количество случаев ПХБП, выявленное по sCr, увеличилось до 11 (52,3%). ПХБП, установленное по СКФкр на I этапе, сохранялось у всех пациентов на II этапе исследования. В подгруппе Б по сравнению с исходным показателем СКФкр была достоверно ниже на 36,4 и 37,0%, чем в подгруппе А на этом же этапе исследования. Динамики по сравнению с предыдущим этапом не наблюдалось (см. табл. 1). Уровень sCr был выше на 48,2% по сравнению с исходным и на 44,1%, чем в подгруппе А. Показатели СКФкр и sCr в подгруппе А на 10-е сутки не отличались от исходных и I этапа исследования. Оценка СКФ по уровню цистатина С на II этапе подтвердила все 9 случаев ПХБП, установленные по этому показателю на I этапе исследования (см. рис. 2), но не подтвердила 2 случая, установленных по sCr на II этапе. У всех пациентов, попавших в подгруппу Б на I этапе, положительной динамики на II этапе не наблюдалось. СКФцис в подгруппе Б была на том же уровне, что и на предыдущем этапе исследования, достоверно ниже исходного и показателя в подгруппе А в это же время (см. табл. 2). Уровень цистатина С в подгруппе также не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Оценка СКФ разными методами в подгруппе Б не продемонстрировала достоверных отличий в 9 случаях из 11. В подгруппе А отрицательной динамики по СКФцис и уровню цистатина на II этапе исследования не наблюдалось. Между подгруппами 4-й группы установлены достоверные отличия, указывающие на сохранение функции почек на уровне исходных показателей в подгруппе А и наличие ПХБП в подгруппе Б. Обсуждение На I этапе (поступление в стационар) среди всех пациентов ПХБП установлено в 39 случаях, в том числе по двум показателям СКФ у 14 (11,2%) пациентов и 25 (20,0%) - по одному показателю СКФцис. На II этапе (выписка из стационара) оба показателя СКФ восстановились в 3 (2,4%) случаях. Изолированно сниженная СКФцис восстановилась в 2 (1,6%) случаях, альтернативный показатель при этом не указывал на ПХБП. Таким образом, купирование ОДХСН позволило предотвратить ПХБП у 5 пациентов из 39. На II этапе было установлено 28 новых случаев снижения СКФкр и 8 - СКФцис. Всего на II этапе среди всех пациентов ПХБП установлено в 45 (36,0%) случаях, по двум показателям у 40 (27,2%) человек. При этом все случаи изолированного снижения СКФцис на I этапе (сохранившиеся на II этапе) сопровождались снижением СКФкр на II этапе(26 случаев). Это указало на более раннюю реакцию изменения уровня цистатина С при ПХБП. Таким образом, определение уровня цистатина С позволяет выявить ПХБП на ранних стадиях в 2,4 раза больше, чем определение уровня sCr. Изолированное снижение СКФкр на II этапе исследования зафиксировано у 2 пациентов, изолированное снижение СКФцис - у 3 (1,6 и 2,4% соответственно). Выводы 1. Оценка СКФ по показателю уровня цистатина С сыворотки позволила выявить ПХБП на ранних стадиях у пациентов с ОДХСН в 2,4 раза чаще, чем оценка по sCr. 2. ПХБП, зафиксированное по изолированному изменению уровня цистатина С при поступлении в стационар и сохранившееся до выписки, подтверждалось повышением sCr при выписке в 100% случаев.

Об авторах

Владимир Валентинович Давыдов

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: 6davv@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО 656038, Россия, Барнаул, пр-т Ленина, д. 40

Екатерина Леонидовна Арехина

КГБУЗ «Городская больница №8»

Email: arehina_katerina@mail.ru
зам. глав. врача 656010, Россия, Барнаул, ул. Петра Сухова, д. 13

Список литературы

Дополнительные файлы