Non-steroidal anti-inflammatory drugs use in clinical practice: new opportunities

Full Text

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - проверенный временем, надежный помощник врача в том случае, когда возникает необходимость купировать боль при самых разных заболеваниях и патологических состояниях. Областями активного применения НПВП являются ревматические заболевания, боль после острой травмы и хирургических операций, головная боль напряжения и приступ мигрени, интенсивная висцеральная боль (почечная, желчная и кишечные колики), боль на терминальных стадиях онкологических заболеваний и т.д. [1-3]. Из-за широкой востребованности НПВП стали одной из самых больших групп лекарственных средств. На сегодняшний день в арсенале российского доктора насчитывается 28 международных непатентованных наименований НПВП. Общее количество коммерческих препаратов НПВП, представленных на фармакологическом рынке нашей страны, за счет множества генериков составляет более 300. Такое разнообразие препаратов, конечно, существенно расширяет возможности врача, но ставит при этом перед ним непростую задачу выбора наиболее подходящего средства для конкретного больного. С точки зрения доказательной медицины, оперирующей данными хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), все представители группы НПВП имеют близкий терапевтический потенциал. Естественно, это правило соответствует действительности, когда НПВП используются достаточно долго и в адекватных противовоспалительных дозах [1, 2]. Но в реальной практике на эффективность препаратов оказывает влияние много различных моментов: особенности болезни или патологического состояния, характерологические свойства больного и его приверженность лечению, коморбидные заболевания и др. Существенную роль также играет химическое строение формулы лекарства, с которым связаны его биодоступность, скорость наступления лечебного действия, длительность эффекта и вероятность появления нежелательных реакций (НР) [3]. Среди многочисленных биохимических групп НПВП большой интерес привлекают оксикамы - производные эноликовой кислоты, в структуре которых, в отличие от большинства других представителей НПВП, отсутствует карбоксильная группа [4]. Независимо от биохимического строения, основной «мишенью» всех НПВП считается индуцируемая форма фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Экспрессия ЦОГ-2 происходит под влиянием провоспалительных цитокинов и приводит к локальной гиперпродукции простагландина (ПГ)Н2 - предшественника ПГЕ2, важнейшего медиатора боли и воспаления [5, 6]. Белковая структура ЦОГ представляет две взаимосвязанные зеркальные макромолекулы, формирующие извитой тонкий гидрофобный канал. Здесь проходят перемещение и биохимическая трансформация субстрата - полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Обе «половинки» ЦОГ включают N-терминальную зону, фактор роста-подобную зону, 4-спиральную область и активный каталитический участок. Ферментный участок имеет циклооксигеназную область, где происходят окисление ПНЖК и формирование характерного для ПГ циклопентанового кольца, и область пероксидазы, где к субстрату присоединяется OH-группа. Все НПВП блокируют циклооксигеназный участок каталитической области ЦОГ, препятствуя его взаимодействию с ПНЖК. При этом пероксидазная активность ЦОГ сохраняется [6, 7]. Хотя принцип работы всех НПВП одинаков, их взаимодействие с ЦОГ-2 за счет отличий в биохимической структуре может иметь свои нюансы. Это определяет продолжительность действия разных препаратов и наличие у них ЦОГ-2-селективности. Последнее очень важно, поскольку с блокадой ЦОГ-2 связан обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий эффект НПВП. При этом подавление биохимического «двойника» этого фермента - ЦОГ-1, постоянно присутствующего в органах и тканях и отвечающего за образование цитопротективных ПГ, - вызывает появление класс-специфических НР, в частности повреждение слизистой оболочки (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [4]. Такие особенности имеются у оксикамов: фиксируясь в энзимной зоне ЦОГ, они образуют множественные гидрофобные связи и непосредственную водородную связь между 4-гидроксильной группой молекулы препарата и аминокислотой Ser-530 ЦОГ. Это усиливает контакт между препаратом и структурами ЦОГ в каталитической области и месте сужения канала, образованного «половинками» фермента. При взаимодействии оксикама и ЦОГ-2 возникает особая пространственная конформация комплекса с появлением гидрофобного «кармана», представленного 8 аминокислотными остатками. Это, согласно компьютерной модели контакта оксикамов и ЦОГ, определяет более высокую ЦОГ-2-селективность и длительное терапевтическое действие [4]. Важным достоинством оксикамов считается их способность влиять не только на ЦОГ-2, но и на матриксную ПГЕ2-синтетазу (м-ПГЕ2С). Последняя отвечает за синтез важнейшего медиатора воспаления - ПГЕ2. Поэтому данный фермент представляется чрезвычайно интересной целью противовоспалительной терапии. К сожалению, создать устойчивый и безопасный ингибитор м-ПГЕ2С пока не удалось. Перспективной молекулярной группой здесь являются производные бензотиопиран-S-диоксида, способные связывать м-ПГЕ2С. Любопытно, что оксикамы имеют структурное сходство с бензотиопиранами, а значит, способны в определенной степени влиять на м-ПГЕ2С [4]. Среди представителей группы оксикамов выделяется теноксикам - препарат, который широко используется во многих странах и завоевал доверие как надежный и весьма действенный анальгетик [8]. Достоинства теноксикама проверены временем: он вошел в клиническую практику в 1982 г. во Франции под названием Тилкотил. На сегодняшний день, согласно данным сайта www.drugs.com, кроме оригинального лекарства в мире имеются еще 83 генерика теноксикама [9]. Теноксикам зарегистрирован и применяется в 14 странах Евросоюза: Бельгии, Болгарии, Великобритании, Греции, Дании, Исландии, Испании, Италии, на Кипре, в Люксембурге, Португалии, Румынии, Франции и Швеции [10]. Хотя теноксикам относится к неселективным ингибиторам ЦОГ-2, соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ-2/ЦОГ-1 для него составляет всего 1,34 (для примера, для индометацина - более 10) [11]. При этом теноксикам способен блокировать образование реактивных форм кислорода, супероксид-анионов (т.е. проявлять антиоксидантные свойства), а также подавлять синтез окиси азота [12-14]. Теноксикам практически полностью всасывается из ЖКТ, биодоступность его составляет 99%, причем в плазме он определяется уже через полчаса после приема внутрь. Для достижения пиковой концентрации теноксикама в крови (2,7 мг/л; 2,3-3,0 мг/л) обычно требуется около 2 ч. Препарат почти полностью, на 99%, связывается с альбумином. Низкая липофильность и значительная гидрофобность делают поступление теноксикама в тканевые среды постепенным и плавным. Максимальная концентрация препарата в синовиальной жидкости достигает 1/3 от концентрации в крови примерно через 20 ч после приема. Метаболизм препарата происходит в печени путем образования 5'-гидрокси- и 6-O-глюкоронированных молекул, экскретирующихся мочой и желчью. Теноксикам отличается длительным периодом полужизни - 67 ч (49-81 ч), что определяет стойкий пролонгированный эффект препарата [8]. Использование теноксикама при ревматических заболеваниях В начале своего использования теноксикам рассматривался прежде всего как удобное средство для лечения хронических заболеваний суставов и позвоночника, таких как остеоартрит (ОА), ревматоидный артрит (РА) и спондилоартриты (в частности, анкилозирующий спондилит). В этой области была выполнена серия масштабных РКИ, оценивающих лечебный потенциал и переносимость этого препарата. Например, J.Simpson и соавт. в ходе 12-недельного РКИ сравнили теноксикам 20 мг/сут и пироксикам 20 мг/сут у 1328 больных ОА и РА [15]. Одновременно U.Moser и соавт. оценивали результат использования теноксикама 20 мг/сут, пироксикама 20 мг/сут и диклофенака 100 мг/сут у больных ОА с воспалительным поражением околосуставных мягких тканей [16]. Еще одним РКИ, выполненным по сходному дизайну, стало 12-недельное РКИ L.Ejstrup и соавт., сравнивших действие теноксикама 20 мг/сут и кетопрофена 200 мг/сут у 307 пациентов с ОА [17]. Все три работы продемонстрировали близкие результаты. Теноксикам по обезболивающему и противовоспалительному эффекту соответствовал или превосходил контрольные препараты, однако общее число НР оказалось значимо ниже. Так, у пациентов, принимавших теноксикам и кетопрофен, общее число НР было, соответственно, 29,0 и 47,3% (p<0,05). Близкие результаты были получены в ходе 12-недельного сравнения теноксикама 20 мг/сут и диклофенака 150 мг/сут у 98 пациентов с ОА. Эффективность препаратов не различалась, но при этом общее количество НР составило 43,8 и 66,0% соответственно (p<0,05) [18]. P.Riedemann и соавт. провели метаанализ 18 РКИ, в которых изучались сравнительная эффективность и безопасность теноксикама, пироксикама, диклофенака и индометацина. Анализ показал, что теноксикам превосходил по анальгетическому действию и реже вызывал НР, чем пироксикам; его эффект был аналогичен индометацину и диклофенаку, но число НР было значимо меньше, чем при использовании последних [19]. Ценную информацию дает серия национальных наблюдательных работ, в которых теноксикам проходил испытания в условиях реальной клинической практики. Британские ученые C.Langdon и соавт. применяли теноксикам у 2963 пациентов с ОА и РА в течение до 12 нед. Эта терапия успешно купировала основные симптомы артрита у большинства больных (рис. 1). По окончании 12-недельного срока большинство (60%) больных продолжали его прием более 3 мес, а 31% использовали его 12 мес и более [20]. Исследователи из Канады G.Kraag и соавт. опубликовали данные наблюдательного исследования, в котором участвовали 1809 пациентов с ревматическими заболеваниями (84,3% - с ОА). Всем больным был назначен теноксикам на 4 нед. Согласно полученным результатам, 81,1% больных отметили значительное улучшение, а НР были зафиксированы лишь у 12,6% [21]. В Италии R.Marcolongo и A.Fioravanti сравнили действие теноксикама 20 мг/сут, диклофенака 100 мг/сут и пироксикама 20 мг/сут у 625 больных с ОА и воспалительным поражением околосуставных мягких тканей. Эффективность теноксикама оказалась равной или превышала лечебное действие препаратов контроля, а количество НР при его использовании составило лишь 7,4% - ниже, чем при использовании других НПВП [22]. K.Ibrahima и соавт. использовали теноксикам 20 мг/сут у 736 африканских больных с ревматическими заболеваниями. Через 2-4 нед терапии более 90% пациентов дали хорошую или отличную оценку новому препарату [23]. Возможность длительного успешного контроля основных симптомов хронических ревматических заболеваний при использовании теноксикама подтверждается рядом исследований, в которых он назначался на период от 6 мес и более. Так, O.Nived и соавт. сравнивали теноксикам с напроксеном в течение 6 мес [24], а B.Lund и соавт. - с пироксикамом в течение 12 мес [25]. «Рекордсменом» по длительности стала работа J.Lalos и соавт., в которой теноксикам с успехом использовался у 20 больных РА в течении 4 лет [26]. Большой интерес для оценки частоты НР при использовании теноксикама имеют исследования, в которых он сравнивался с ацеклофенаком - препаратом, который многие эксперты считают одним из наиболее удачных представителей НПВП в плане переносимости. Так, F.Perez-Ruiz и соавт. использовали теноксикам 20 мг/сут и ацеклофенак 200 мг/сут в течение 3 мес у 292 больных РА. Оценка обезболивающего действия обоих препаратов через 2 и 12 нед показала сходный результат. При этом число осложнений также практически не различалось - они были отмечены у 6,2 и 4,1% больных соответственно [27]. L.Villa Alcázar и соавт. использовали эти два препарата у 273 больных анкилозирующим спондилитом в течение 3 мес. К моменту завершения лечебного курса эффект препаратов в отношении снижения уровня боли и улучшения функции позвоночника не различался. Однако общее количество НР оказалось несколько выше на ацеклофенаке, чем на теноксикаме - у 30,9 и 27,0% больных соответственно. Терапия была прервана из-за НР у 2,2 и 1,4% пациентов. Таким образом, результаты обоих РКИ показывают, что теноксикам не уступал ацеклофенаку по своей переносимости [28]. Успешное применение теноксикама для купирования острой боли Как видно из представленного материала, теноксикам прекрасно подходит для длительного лечения хронических ревматических заболеваний. Но при этом он может с успехом использоваться и для контроля интенсивных болевых ощущений в ургентных ситуациях. Теноксикам эффективно купирует острый приступ подагры [29, 30]. Необходимо заметить, что, по данным Кокрановского общества, теноксикам оказался единственным представителем НПВП, для оценки эффекта которого при остром подагрическом артрите использовалось плацебо. В работах G.dela Torre пациентам с приступом подагры был назначен теноксикам 40 мг/сут или плацебо. Применение теноксикама оказалось однозначно более действенным (рис. 2). При этом у получавших теноксикам не возникло ни одной НР, а в группе плацебо осложнения были отмечены у 2 больных [31]. Теноксикам хорошо действует при неспецифической боли в спине - одной из наиболее частых причин появления острой/подострой боли в современной популяции. Так, M.Szpalski и J.Hayez провели 14-дневный курс лечения теноксикамом 20 мг у 78 больных с неспецифической болью в спине. Были отмечены значительное снижение интенсивности боли и улучшение функции позвоночного столба [32]. Серьезной проверкой терапевтического потенциала любого НПВП является их применение при острой зубной боли или боли, связанной со стоматологическими операциями. Теноксикам активно изучался при этой патологии, продемонстрировав качества эффективного анальгетика [33-35]. Теноксикам успешно прошел сравнение с высокими дозами глюкокортикоидов [36] и «слабыми» опиоидными препаратами, такими как комбинация кодеина 8 мг и парацетамола 500 мг [37]. Имеется большое количество РКИ, в которых проводилось сравнение теноксикама и других НПВП после стоматологических операций. Так, J.Roelofse и соавт. оценили действие теноксикама и диклофенака у 35 больных, перенесших экстракцию зуба. Оба НПВП вводились непосредственно перед манипуляцией: теноксикам 40 мг внутривенно, диклофенак 75 мг внутримышечно. Впоследствии больные переводились на пероральный прием теноксикама 20 мг 1 раз и диклофенака 50 мг 3 раза в день на 7 дней. Обезболивающий эффект теноксикама был достоверно выше как в первые послеоперационные часы, так и спустя 72 ч после операции (рис. 3) [38]. Аналогичное исследование провели недавно A.Çebi и соавт. Они оценили эффект предоперационного приема теноксикама или диклофенака калия у 50 пациентов, которым выполнили удаление третьего моляра. Боль была достоверно меньше в группе теноксикама через 8, 12, 24 и 48 ч после экстракции зуба, а также на 3, 5 и 7-й день после манипуляции (р<0,05, р<0,01) [39]. V.Kaplan и соавт. сравнили результаты применения теноксикама 20 мг, флурбипрофена 200 мг и диклофенака 100 мг у 90 пациентов, перенесших удаление зуба мудрости. Первая доза одного из трех НПВП назначалась за 2 ч до экстракции зуба, а затем еще на 6 дней. Было показано, что анальгетическое действие теноксикама выше, чем у препаратов контроля. При этом отличие в эффективности отмечалось начиная с первых часов после операции и сохранялось в последующие сутки [40]. Важной областью применения НПВП является терапия острой почечной и печеночной колики. В ходе серии РКИ было показано, что теноксикам при внутривенном или внутримышечном введении эффективно снижает боль и уменьшает частоту осложнений, связанных с обструкцией конкрементом мочеточника или желчных протоков [41-45]. Теноксикам зарекомендовал себя как эффективное средство при комплексном обезболивании «больших» хирургических операций. Например, W.Chang и соавт. показали, что внутримышечное введение этого препарата снижает необходимость в использовании наркотических анальгетиков у больных, которым проводились хирургические вмешательства на позвоночнике [46]. Весьма показательны результаты работы I.Gunusen и соавт., оценивших интенсивность боли и необходимость в морфине у 120 женщин, перенесших гистерэктомию, которым был назначен теноксикам 20 мг, парацетамол 1 г или плацебо (все препараты и плацебо вводились внутривенно). У получавших теноксикам болевые ощущения оказались достоверно менее интенсивными. При этом суммарная доза морфина, которую получили больные, была 44,8±17,4, 64,6±19,6 и 69,2±22,1 мг соответственно (p<0,05) [47]. Аналогичный результат в плане уменьшения дозы морфина после холецистэктомии на фоне применения теноксикама продемонстрировала работа F.Munro и соавт. [48]. T.Akca и соавт. сопоставили действие 20 мг теноксикама или физиологического раствора у 80 больных, которым была проведена лапароскопическая холецистэктомия или пластика паховой грыжи. Препарат и плацебо вводились внутривенно за 1 ч до операции. У больных, получивших теноксикам, интенсивность болевых ощущений и необходимость в дополнительных анальгетиках спустя 4 и 8 ч после операции были достоверно ниже, чем у лиц, получивших плацебо [49]. A.Merry и соавт. сравнили действие внутривенного введения теноксикама 20 и 40 мг и плацебо на интенсивность болевых ощущений боли у 45 больных, которым была выполнена торакотомия. Боль в значительно большей степени уменьшалась после применения обеих доз теноксикама, чем плацебо, - ее уровень составил, соответственно, 17,4±14,8, 16,5±13,3 и 25,8±12,5 мм Визуальной аналоговой шкалы - ВАШ (p<0,05) [50]. Мы не относимся к сторонникам довольно распространенной практики внутри- и околосуставного введения НПВП при заболеваниях суставов или околосуставных мягких тканей. Это применение НПВП относится к понятию незарегистрированных показаний (off-label согласно англоязычной терминологии). Но нельзя не отметить, что такое использование теноксикама, которое оправдывается его медленной элиминацией из области введения, широко практикуется во многих странах мира [51]. Например, Z.Unlu и соавт. оценили эффект внутрисуставного введения теноксикама 20 мг (три еженедельные инъекции) и перорального приема теноксикама 20 мг/сут в течение 21 дня у 69 пациентов с ОА коленного сустава. Оказалось, что оба метода применения теноксикама существенно улучшили состояние больных. Снижение интенсивности боли в обеих исследуемых группах через 1, 3 и 6 мес наблюдения статистически не различалось [52]. Аналогичная работа была проведена M.Erbas и соавт. В этом исследовании также изучалось действие 3 внутрисуставных инъекций теноксикама и его перорального приема у 60 пациентов с ОА. И в этой работе различия в результатах применения двух методов использования теноксикама не было [53]. H.Çift и соавт. сравнили действие однократной внутрисуставной инъекции метилпреднизолона 40 мг и теноксикама 20 мг (3 инъекции еженедельно) у 40 больных с тендинитом ротаторов плеча и/или субакромиальным бурситом. Результаты лечения не различались - через 6 нед в группе метилпреднизолона интенсивность боли (10 см ВАШ) уменьшилась с 6,2 до 3,6 см, в группе теноксикама - с 7,8 до 2,6 см [54]. В работе S.Guner и соавт. исследовался результат локального введения теноксикама 20 мг и метилпреднизолона 40 мг в комбинации с 2% лидокаином у 61 больного плантарным фасциитом («пяточная шпора»). Оба метода лечения показали сходное терапевтическое действие: не было отмечено статистически значимого различия по снижению боли через 6 и 12 мес после инъекции [55]. Ряд хирургов-ортопедов используют внутрисуставное введение теноксикама в комбинации с опиоидами и местными анестетиками для обезболивания при артроскопических операциях на суставах. Есть данные, подтвержденные серией РКИ, что такое применение теноксикама приводит к значительному снижению послеоперационной боли [56-58]. Так, R.Jawish и соавт. описали выраженное снижение воспалительного отека и боли у 134 больных, которым выполнялась артроскопия коленного сустава и которым при завершении хирургического вмешательства было проведено внутрисуставное введение теноксикама 20 мг [59]. В ходе РКИ, проведенного S.Sanel и соавт., оценивался результат внутрисуставной инъекции теноксикам 20 мг + 0,5% бупивакаин и морфин 2 мг + 0,5% бупивакаин у 240 больных, перенесших артроскопические операции на коленном суставе. Оказалось, что использование теноксикама позволило добиться более значимого снижения послеоперационной боли и необходимости в дополнительных анальгетиках по сравнению с внутрисуставным введением морфина [60]. Оценка частоты осложнений при использовании теноксикама Теноксикам относится к неселективным ЦОГ-2-ингибиторам («традиционным» НПВП), поэтому при использовании этого препарата могут возникать класс-специфические НР, характерные для всех представителей НПВП [61]. Однако, по данным серии РКИ и наблюдательных исследований, представленных нами, общий профиль безопасности теноксикама представляется более благоприятным в сравнении со многими другими популярными НПВП [19]. Большой интерес представляет исследование P.Müller и соавт., которые сравнили частоту изменений СО верхних отделов ЖКТ после 2 нед использования теноксикама 20 мг и диклофенака 100 мг/сут у 36 здоровых добровольцев. По данным эндоскопического исследования, теноксикам в значительно меньшей степени вызывал изменения СО: их выраженность по счету Lanza составила 1,3±0,7 и 2,2±1,1 (р=0,014) [62]. A.Al-Quorain и соавт. оценили динамику состояния СО желудка у 36 больных, принимавших теноксикам 20 мг и диклофенак 100 мг в течение 28 дней. Видимые повреждения СО были зафиксированы у 21 и 41% пациентов. При этом множественные геморрагии и эрозии обнаружились у 5% пациентов, принимавших теноксикам, и 18% пациентов, использовавших препарат контроля [63]. В работе G.Perpignano и соавт. проводилась оценка частоты и характера эндоскопических изменений ЖКТ у 60 больных ОА, в течение 8 нед принимавших теноксикам 20 мг/сут или этодолак 600 мг/сут - умеренно селективный НПВП с хорошей переносимостью. Оказалось, что частота развития серьезной патологии ЖКТ - язв желудка (по 2 случая) - была одинакова в обеих лечебных группах [64]. Ценную информацию по количеству лекарственных осложнений на фоне приема теноксикама в реальной медицинской практике дает анализ системы фармакологического надзора Франции. Эта работа была проведена M.Lapeyre-Mestre и соавт., оценившими 42 389 сообщений врачей о тех или иных НР, возникших на фоне приема НПВП с 2002 по 2006 г. В итоге для теноксикама была показана достаточно низкая частота НР - 0,42 случая на 1 млн назначенных доз препарата. По данному значению теноксикам не превышал мелоксикам и оказался значительно лучше, чем диклофенак и кетопрофен: 0,41, 0,58 и 0,78 случая на 1 млн назначенных доз соответственно [65]. Имеются лишь весьма ограниченные данные по частоте кардиоваскулярных осложнений при использовании теноксикама. Следует отметить, однако, что другие препараты из группы оксикамов (мелоксикам, пироксикам и лорноксикам) не показывают существенного повышения риска НР со стороны сердечно-сосудистой системы [66-68]. Данные о влиянии теноксикама на сердечно-сосудистую систему можно найти в результатах крупного исследования, в котором изучалось негативное воздействие НПВП на развитие сердечной недостаточности (СН). Исследуемую группу составили 92 163 пациентов с СН, наблюдавшихся в Нидерландах, Германии, Великобритании и Италии в 2000-2010 гг. Контроль, соответствующий по полу и возрасту, был представлен 8 246 403 жителями этих стран, не имевшими патологии сердечно-сосудистой системы. В целом использование НПВП ассоциировалось с относительно небольшим ростом риска развития СН - относительный риск составил 1,19 (95% доверительный интервал - ДИ 1,17-1,22). Теноксикам вероятность развития СН практически не повышал: относительный риск 1,06 (95% ДИ 0,80-1,41). К примеру, данный показатель для диклофенака составил 1,19 (95% ДИ 1,15-1,24) [69]. Таким образом, мы можем заключить, что теноксикам представляет собой универсальный НПВП, который можно применять как для купирования острой боли, так и для продолжительного лечения хронических ревматических заболеваний [70]. Он удобен в использовании (однократный прием в сутки) и имеет разные лекарственные формы, в том числе для внутримышечного и внутривенного введения. Эффективность теноксикама в разных клинических ситуациях подтверждена множеством исследований, выполненных с соблюдением высоких стандартов доказательной медицины. Его преимущества также показывает длительный опыт использования в реальной клинической практике, накопленный врачами разных стран мира. В настоящее время в клиническую практику нашей страны входит новый генерик теноксикама - Тексаред®. Представляется, что появление этого перспективного представителя группы НПВП существенно расширит возможности российских врачей в лечении острой и хронической боли.

About the authors

A. E Karateev

V.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34A

References

Supplementary files