Glycemia self-control is necessary for successful diabetes treatment

Full Text

Сахарный диабет (СД) занимает лидирующие позиции среди социально значимых заболеваний в силу катастрофического роста численности больных во всем мире и опасных последствий заболевания для пациента - сосудистых осложнений [1]. В настоящее время в мире насчитывается 425 млн людей с СД; прогнозы неутешительны - к 2040 г. эта цифра превысит 629 млн [2]. Благодаря клиническим исследованиям стало известно, что существует тесная связь между гипергликемией и риском сосудистых осложнений СД, профилактика которых требует оптимального лечения с момента выявления заболевания, достижения и поддержания целевых метаболических показателей в течение всей жизни пациента [1, 3, 4]. Сегодня большое внимание уделяется индивидуализации целей лечения больных СД; выбор индивидуальных целей зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений, риска тяжелой гипогликемии (табл. 1) [5]. Данным целевым показателям гликированного гемоглобина (HbA1c) будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы (табл. 2). Возможности лечения СД постоянно расширяются, появляются новые классы сахароснижающих средств, вместе с тем для достижения целевых показателей контроля углеводного обмена большое значение имеет регулярный самоконтроль гликемии (СКГ) со стороны пациента [6, 7]. С одной стороны, самоконтроль уровня глюкозы в крови вовлекает пациента в процесс лечения, а с другой - позволяет оценить эффективность сахароснижающей терапии (ССТ) [8]. Благодаря клиническим исследованиям накоплены данные о том, что программы терапевтического ведения, включающие регулярный СКГ, приводят к большему снижению уровня HbA1c у лиц с СД по сравнению с программами без самоконтроля и помогают им избежать поздних осложнений [3, 4, 6, 9, 10], что важно в отношении прогноза заболевания (рис. 1). При СД 1-го типа (СД 1) необходимость регулярного СКГ не вызывает сомнений, что было продемонстрировано еще в исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [3]. В исследовании B.Guerci и соавт. показано, что применение СКГ позволяет достигнуть более успешного контроля гликемии у пациентов с СД 2-го типа (СД 2) [10]. В частности, уже через 12 нед при применении СКГ уровень HbA1c снизился более чем на 0,5% у 57,1% пациентов по сравнению c 46,8% пациентами без СКГ (р=0,007). Отдельного внимания заслуживает исследование W.Polonsky и соавт., в котором оценивали структурированный подход к контролю гликемии у когорты пациентов с СД 2 (n=483) с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне неинсулиновых препаратов (HbA1c≥7,5%) [12]. Пациентов рандомизировали на 2 группы: 1-я - группа активного контроля с ежеквартальными визитами и обучением; 2-я - группа структурированного контроля, в которой пациентам дополнительно рекомендовали проведение 7-точечного гликемического профиля. Через 12 мес исследования в 1-й группе отмечено достоверно более значимое снижение уровня HbA1c по сравнению со 2-й группой (-1,2% по сравнению с -0,8%; р<0,03). Хотя со временем использование тест-полосок сократилось в обеих группах, наблюдался «дозозависимый» эффект снижения HbA1с в зависимости от частоты самоконтроля. В исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucose and Outcome in people with Type 2 Diabetes) анализу были подвергнуты данные 3268 пациентов за период 6,5 года, предшествующих исследованию; среди включенных 1479 пациентов проводили СКГ, в то время как остальные его не выполняли [13]. На основании проведенного анализа продемонстрировано, что в группе СКГ риск развития осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт, ампутации, слепота, необходимость гемодиализа) и смерти от СД 2 снизился на 32 и 51% соответственно. В этом исследовании было показано, что СКГ способствует увеличению продолжительности жизни и, что немаловажно, улучшению качества жизни пациентов с СД 2 независимо от характера использованной фармакотерапии. Для того чтобы самоконтроль уровня глюкозы был эффективным, необходимо осознание пациентом его важности, поскольку это позволяет избежать патологических колебаний уровня глюкозы в крови (гипергликемии, гипогликемии). Осуществление регулярного СКГ невозможно без обучения больных СД, в процессе которого отрабатываются практические навыки, необходимые для самостоятельного измерения гликемии и интерпретации полученных результатов [8, 14]. На практике важно периодически контролировать, как пациенты с СД осуществляют СКГ, и регулярно проверять полученные результаты путем одновременного измерения уровня глюкозы в крови глюкометром и в лаборатории. СКГ, проводимый пациентом в домашних условиях, обязательно должен включать измерение не только глюкозы крови натощак и до приема пищи, но и постпрандиальной гликемии. Проводя ССТ, всегда следует помнить о риске гипогликемий, который могут увеличивать некоторые препараты (например, препараты сульфонилмочевины, инсулин); табл. 3 [15]. В гормональной регуляции уровня глюкозы крови кроме инсулина большое участие принимают глюкагон, адреналин, соматотропный гормон и кортизол. У здоровых лиц в ответ на падение гликемии снижается концентрация инсулина и повышается уровень контринсулярных гормонов. Подобные сдвиги обеспечивают поступление из печени дополнительного количества глюкозы, уменьшают утилизацию глюкозы тканями и поддерживают нормогликемию. Активация физиологической защиты от гипогликемии связана с так называемыми гликемическими порогами - концентрация глюкозы, при которой происходит секреция контринсулярных гормонов (рис. 2). В частности, падение гликемии ниже 3,9 ммоль/л инициирует секрецию глюкагона. Симптомы гипогликемии отличаются неспецифичностью и разнообразием (табл. 4), что может затруднить ее распознавание. Первыми появляются адренергические симптомы, обусловленные усилением секреции катехоламинов из мозгового вещества надпочечников и ацетилхолина из постсинаптических симпатических нервных окончаний. Полагаться на субъективные ощущения пациентов при попытках достижения индивидуальных показателей гликемического контроля нельзя. Чем ближе уровень гликемии к индивидуальным целевым показателям, тем выше риск гипогликемии [15]. Особого внимания заслуживают гипогликемические состояния, не сопровождающиеся характерной клинической симптоматикой, т.е. бессимптомные, которые наблюдаются у пациентов с нарушением способности распознавать приближающуюся гипогликемию (нарушение автономного ответа на гипогликемию). Частые эпизоды гипогликемии быстро приводят к утрате способности распознавать привычные проявления этого состояния, поскольку вызывают постепенное истощение контррегуляторных защитных механизмов [17]. Необходимо периодически контролировать уровень ночной гликемии, поскольку гипогликемии в это время могут быть также бессимптомными. Гипогликемию могут провоцировать разные состояния и заболевания (например, чрезмерная или необычная физическая нагрузка, прием алкоголя, нарушение диеты в виде пропуска своевременного приема пищи или недостаточного содержания в ней углеводов, рвота, синдром мальабсорбции, нарушение функции почек и печени) [17]. Самостоятельно измерение глюкозы крови пациентом позволяет своевременно выявить гипогликемию и, соответственно, осуществить мероприятия, направленные на ее купирование. Очень важен самоконтроль у больных СД, получающих инсулинотерапию [7, 8, 14]. Эффективность лечения инсулином связана с обязательным мониторингом гликемии; любому из пациентов на инсулинотерапии в определенной ситуации может оказаться необходимым срочное определение глюкозы крови. Кроме того, пациенту крайне важно приобрести навыки гибкого управления дозами различных препаратов инсулина в зависимости от приема пищи, его физической активности и уровня гликемии для достижения и поддержания целей терапии [8]. Итак, все больные СД должны понимать, что СКГ является основой эффективности проводимой ССТ и профилактики гипергликемии и гипогликемии. Современное понимание СКГ подразумевает определенную кратность систематических измерений уровней глюкозы крови и является важным ориентиром для оценки эффективности ССТ [7, 8, 14]. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями больным СД 1 необходимо ежедневно не менее 4 раз определять гликемию, периодически измеряя ее в 3 ч ночи (табл. 5) [5]. При СД 2 в дебюте заболевания и при декомпенсации СКГ необходимо осуществлять ежедневно несколько раз; в дальнейшем его частота определяется видом ССТ (см. табл. 5). Надо сказать, что особое внимание к СКГ необходимо при диабете у беременных, получающих инсулинотерапию; в этом случае рекомендуемая частота СКГ не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч после приема пищи, на ночь, при необходимости - в 3 и 6 ч). СКГ позволяет оценивать уровень глюкозы в крови в любое время суток, своевременно реагировать в ответ на любые выявленные отклонения и контролировать ситуацию в непредвиденных случаях. Дополнительное его проведение потребуется при изменении ССТ, беспричинном ухудшении состояния пациента, похудении, обострении сопутствующих заболеваний, изменении привычного образа жизни, психоэмоциональных ситуациях [5, 6, 8, 18]. Самостоятельно определяя гликемию, пациент становится активным полноценным участником процесса лечения, что позволяет не только увидеть его результат, разделяя ответственность с врачом за него, но и, соответственно, повышает мотивацию к врачебным вмешательствам. Этот момент, несомненно, влияет и на другую важную составляющую лечения - приверженность соблюдению врачебных рекомендаций [8, 14]. История средств СКГ насчитывает много десятилетий. Появление современных глюкометров, которые удобны и просты в применении, сделало самоконтроль доступным большому контингенту пациентов. Крайне важно, чтобы, прежде чем приступить к самоконтролю, пациент внимательно изучил инструкцию к глюкометру от производителя, что позволит быть уверенным в правильности полученных результатов измерения глюкозы крови. Одна из последних разработок в сфере управления СД - глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One), обладающий возможностью синхронизации с мобильным Приложением ContourТМ Diabetes (Контур Диабитис), которое можно бесплатно скачать из интернета. Прибор показал высокую точность в лабораторных и клинических условиях. Напомним, что точность глюкометра - это близость результатов измерений концентрации глюкозы в крови, выполненных с помощью глюкометра, к результатам референтных измерений, выполненных с помощью эталонного лабораторного анализатора. Из-за неточных измерений глюкозы крови глюкометром ухудшается СКГ у пациентов с СД, как следствие, неправильно подбирается доза сахароснижающих препаратов (инсулина и др.), повышается риск гипогликемии и гипергликемии. Глюкометр Контур Плюс Уан - современный прибор, 99% результатов которого отвечают обновленным стандартам точности, превосходя требования ISO 15197:2013 [19] (рис. 3). Согласно стандарту ISO 15197:2013 95% результатов измерения глюкозы крови должны находиться в пределах ±0,83 ммоль/л от результатов лабораторного анализатора при концентрации глюкозы менее 5,55 ммоль/л и в диапазоне ±15% при концентрации 5,55 ммоль/л и более. Стоит дополнить, что точность глюкометра Контур Плюс Уан продемонстрирована даже при более жестком диапазоне отклонений, чем требует ISO 15197:2013 - с 95% результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4% (в сравнении с результатами анализатора YSI). В глюкометре Контур Плюс Уан для измерения глюкозы крови применяется мультиимпульсная технология, что повышает точность измерения за счет многократной оценки одного образца крови и делает точность прибора сопоставимой с лабораторной [18]. Важным преимуществом глюкометра Контур Плюс Уан является увеличение временного промежутка технологии «Второй шанс» до 60 с, в течение которых на тест-полоску можно повторить забор крови, в случае если с первого раза было нанесено недостаточное ее количество. Несмотря на компактные габариты и массу (36 г), глюкометр оснащен крупным экраном с весьма большими цифрами и подсветкой. Глюкометр Контур Плюс Уан - это современное устройство, которое интегрируется с мобильным Приложением ContourTM Diabetes, являющимся, по сути, многофункциональным электронным вариантом дневника пациента, позволяющим по-новому проводить самоконтроль. Оно дает возможность не только добавлять полезную информацию, но и в ряде случаев визуализировать ее с помощью фотографий. Благодаря Приложению можно: • оставлять примечания о съеденном, хлебных единицах (ХЕ), используемых лекарствах и их дозировках, физической активности; • строить графики с динамикой изменения сахара в крови; • рассчитывать среднее значение за 7, 14, 30 и 90 дней. Важно, что, используя функцию отчетов, пациент может предоставлять в электронном виде достоверную информацию, которая синхронизируется непосредственно из Приложения ContourTM Diabetes. Существенным новшеством глюкометра является «Умная подсветка» порта для установки тест-полосок, способная цветом сигнализировать пациенту, что показание уровня глюкозы в крови находится: в пределах диапазона целевого значения, выше диапазона целевого значения или ниже диапазона целевого значения. Световой индикатор прибора горит тремя цветами (принцип «светофора»), одновременно в мобильном Приложении отображаются результат с аналогичным цветом и подсказки к действию, если оно необходимо. Благодаря этому пациент видит, что показание уровня глюкозы в крови находится в пределах диапазона целевого значения, выше или ниже него. Глюкометр Контур Плюс Уан отличает большая память, способная вместить 800 результатов измерений (с указанием времени и даты), есть возможность использования напоминаний об измерениях. Стоит отметить, что в ходе исследования глюкометр Контур Плюс Уан продемонстрировал высокую оценку пациентов с СД (табл. 6). Таким образом, достижение и поддержание целевого уровня гликемии практически невозможно без полноправного участия самого пациента в лечении СД. Применение точных и предельно простых в обращении глюкометров позволит повысить эффективность ССТ и будет действенной мерой в профилактике диабетических осложнений.

About the authors

E. V Biriukova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lena@obsudim.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

R. G Askerkhanov

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

References

Supplementary files