Insulin pump Accu-Chek Spirit Combo use in patients with type 1 diabetes mellitus therapy

Full Text

Введение Терапия сахарного диабета (СД) 1-го типа принципиально не меняется на протяжении последних 90 лет и сводится к замещению секреции собственного инсулина с помощью введения экзогенных препаратов инсулина. При этом основная сложность в достижении целевых показателей гликемии при СД 1-го типа часто обусловлена несоответствием профиля действия инсулина потребностям пациента. Современные технологии производства инсулина предлагают новые препараты с улучшенными свойствами, с помощью которых становится возможно воспроизводить и необходимую базальную секрецию инсулина, и прандиальные болюсы с низким риском гипогликемических состояний. Чаще всего у больных СД 1-го типа используется базис-болюсная инсулинотерапия (режим многократных инъекций инсулина - МИИ), при которой базальная секреция инсулина воспроизводится с помощью 1 или 2 инъекций инсулина средней продолжительности действия (инсулин изофан) либо инсулинового аналога длительного действия, а прандиальная секреция инсулина замещается введением инсулина короткого действия либо инсулинового аналога ультракороткого действия перед приемами пищи. Одновременно с появлением новых препаратов инсулина в клиническую практику внедряются наиболее оптимальные методы введения инсулина, обеспечивающие лучший контроль углеводного обмена. Методом, позволившим максимально приблизить инсулинотерапию к физиологическому ритму секреции инсулина поджелудочной железой, стала постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ) с помощью портативного инсулинового дозатора (ИД) [1]. История применения ИД (инсулиновых помп) насчитывает около 40 лет, и сегодня в мире существует огромное их разнообразие. Доступность разных вариантов самих помп, инфузионных наборов, катетеров различной длины, предварительно заполненных картриджей с инсулином, возможность одновременного непрерывного контроля глюкозы и передачи информации на другие электронные устройства обеспечили широкое внедрение ИД в практику. ППИИ имеет ряд неоспоримых преимуществ: улучшение показателей гликемического контроля, более низкая вариабельность гликемии, снижение частоты гипогликемии, снижение частоты проколов кожи, возможность автоматического изменения скорости подачи инсулина, возможность передачи данных на компьютер с последующей их обработкой и анализом, улучшение качества жизни [2-6]. Тем не менее нужно учитывать и определенные риски, связанные с очень быстрым развитием гипергликемии и кетоацидоза при прекращении инфузии инсулина по какой-либо причине, возможное формирование липогипертрофий при несвоевременном чередовании мест установки иглы, местные аллергические реакции на компоненты лейкопластыря и/или материал канюли в виде покраснения и раздражения кожи, а также инфекции подкожной жировой клетчатки [6]. Показания к помповой инсулинотерапии разделяют на абсолютные и относительные [6]: Абсолютные показания для взрослых пациентов включают: 1. Неудовлетворительные показатели гликемического контроля у пациентов с СД 1-го типа, несмотря на интенсифицированный режим инсулинотерапии, повторное терапевтическое обучение (в группе или индивидуально по специализированной структурированной программе), применение генно-инженерных аналогов инсулина, активное участие пациента в лечении: • гликированный гемоглобин (HbA1c)>7,0% (или другой индивидуальный целевой показатель, согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [7]); • частые легкие гипогликемии (≥1 раза в сутки); • тяжелые гипогликемии (≥1 раза в год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям, независимо от HbA1c; • высокая вариабельность гликемии (SD>4,0 ммоль/л, MAGE>5,0 ммоль/л). • феномен «утренней зари», не корректируемый иначе чем ежедневным введением инсулина короткого действия или его аналогов в ночное время или ранние утренние часы. 2. СД 1-го типа на этапе планирования беременности и во время беременности, а также в послеродовом периоде, независимо от показателей гликемического контроля. Относительные показания: 1. Впервые выявленный СД (в течение 12 мес). 2. Гестационный СД, требующий инсулинотерапии. 3. СД 2-го типа, требующий инсулинотерапии. 4. Пациенты с СД в старшей возрастной группе (>65 лет). 5. Выраженная вариабельность действия инсулина, вводимого подкожно в режиме МИИ. 6. Выраженная периферическая инсулинорезистентность. 7. Другие формы СД (моногенный, на фоне генетических синдромов, после панкреатэктомии, обусловленный приемом глюкокортикоидных гормонов и др.). 8. Низкое качество жизни, обусловленное факторами, связанными с МИИ. Наличие поздних осложнений СД не является отдельным показанием для ППИИ. Нет достаточных доказательств того, что сам по себе способ инсулинотерапии путем ППИИ оказывает какое-либо значимое влияние на развитие или прогрессирование поздних осложнений СД иначе чем путем улучшения показателей гликемического контроля [6]. В основе работы ИД лежит базисно-болюсный принцип постоянного подкожного введения инсулина малыми дозами. Схема и принцип введения инсулина при применении ИД максимально соответствуют ритму работы здоровой поджелудочной железы, что обеспечивает оптимальный контроль уровня сахара в течение 24 ч. В ИД используется только один вид инсулина - аналог инсулина ультракороткого (предпочтительно) или инсулин короткого действия. Использование аналогов инсулина при ППИИ позволяет вводить их непосредственно перед едой в отличие от обычных инсулинов короткого действия, которые вводят за 30 мин до еды [8, 9]. Использование ППИИ дает возможность отказываться от введения продленного инсулина и оптимизировать базальную инсулинемию за счет введения малых доз ультракороткого инсулина каждый час, которые точно соответствуют индивидуальным особенностям организма больного СД 1-го типа. Базальный уровень инсулина может быть изменен в зависимости от индивидуальных особенностей углеводного обмена и режима дня. ИД позволяет программировать сразу несколько режимов введения базального инсулина, что снижает риск развития гипогликемии в ночные часы или между приемами пищи, а также позволяет избегать резкого повышения гликемии в ранние утренние часы [10]. В любое время, в зависимости от потребности организма в инсулине, пациент самостоятельно может уменьшать или увеличивать базальный режим введения инсулина или отключать ИД на короткий период времени (до 30 мин). Введение инсулина с помощью ИД осуществляется в двух режимах: непрерывной подачи инсулина в микродозах с шагом 0,1 Ед (базальный режим) и введения инсулина на прием пищи или при высоком уровне гликемии (болюсный режим) [11-13]. Замещение физиологической потребности в базальном инсулине в течение суток позволяет избегать развития гипогликемических состояний, прибавки массы тела, отпадает необходимость в дополнительных приемах пищи. Во время приема пищи потребность организма в инсулине компенсируется дополнительной болюсной подачей препарата путем нажатия соответствующей кнопки на ИД. Согласно существующим рекомендациям при установке ИД в амбулаторных условиях пациент должен ежедневно связываться с лечащим врачом с целью коррекции настроек помпы. Повторный визит желательно запланировать на 3-й день после установки помпы для смены инфузионного набора в присутствии врача. В дальнейшем визиты пациента должны осуществляться ежемесячно, после окончания подбора настроек - 1 раз в 3 мес [14]. На сегодняшний день существует отработанный алгоритм определения начальных настроек ИД (рис. 1). Перед установкой ИД необходимо прекратить введение инсулина изофана за 12 ч, а аналогов инсулина продленного действия - за 24 ч. С целью профилактики гипергликемии в течение этого периода времени контролировать уровень глюкозы крови при помощи инъекций инсулина ультракороткого действия каждые 3-4 ч. Если пациент по какой-либо причине ввел базальный инсулин, необходимо уменьшить скорость инфузии препарата на 50-90% на весь период действия [9]. При наличии у больного феномена утренней зари в ранние утренние часы к базисной дозе добавляется 0,1 Ед/ч; при наличии гипогликемий в ночное время базисная доза уменьшается на 0,1 Ед/ч во временном интервале, когда фиксировались эпизоды гипогликемии. При гипергликемии в ночное время или более чем через 3 ч после приема пищи к базисной дозе добавляется 0,1 Ед/ч. Оптимальная базальная скорость не дает уровню глюкозы крови подниматься или опускаться более чем на 1,7 ммоль/л в период сна или на протяжении 5 ч при голодании. Не менее существенное значение при расчете доз инсулина имеет правильный подбор болюсной дозы. При применении ИД существует возможность использовать разные варианты болюсного введения. «Стандартный» болюс вводится на прием пищи или при гипергликемии. «Пролонгированный» болюс вводится в заданный период времени - от 15 мин до 12 ч. «Многоволновой» болюс состоит из «стандартного» и «пролонгированного» и применяется при приеме пищи, богатой белком, жиром и при гастропарезе. «Многоволновой» болюс удобен при продолжительном приеме пищи - во время длительных обедов, встреч или при приеме пищи, которая медленно усваивается [15]. Использование разных типов болюса обеспечивает пациенту большую свободу в повседневной жизни и способствует снижению вариабельности гликемии в постпрандиальном периоде [10]. В данной статье мы хотели бы подробнее остановиться на ИД Акку-Чек Спирит Комбо, представляющих собой компактные электронные устройства, в герметичном корпусе которых располагаются картридж с инсулином короткого/аналогом ультракороткого действия и электромотор, двигающий поршень внутри картриджа под управлением микропроцессоров. Инсулин поступает в организм через инфузионный комплект, состоящий из длинного гибкого катетера и канюли, находящейся под кожей. Введение инсулина осуществляется в двух режимах: постоянная подача в малых дозах (базальный уровень с шагом введения 0,005 Ед, т.е. в течение 1 мин введение инсулина осуществляется 20 раз) и болюсный режим при приеме пищи или высоком уровне гликемии (скорость подачи болюсного инсулина 1 Ед за 5 с). Если в резервуаре ИД остается от 0 до 20 Ед инсулина, подается сигнал предупреждения «инсулин в картридже заканчивается». Современная комбинированная система Акку-Чек Спирит Комбо содержит ИД и глюкометр, который одновременно выполняет функцию болюсного калькулятора. Необходимо выбрать вид пищи, уровень физической активности, и система даст рекомендации по дозе и типу болюсного инсулина, который требуется ввести с учетом уровня гликемии. В системе Акку-Чек Спирит Комбо экран глюкометра полностью повторяет информацию дисплея ИД. Имеются звуковой, визуальный и вибрационный сигналы, предупреждающие пользователя о высокой или низкой гликемии, а также о необходимости смены инфузионного набора. Кроме того, в систему заложена функция анализа суточной гликемии с указанием периода времени нахождения пациента в разном диапазоне сахаров. Такая система позволяет оперативно реагировать на все колебания гликемии, улучшать компенсацию углеводного обмена, повышать мотивацию пациентов, вести более активный образ жизни без боязни развития гипогликемии. С помощью данных Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД) можно сравнить результаты терапии пациентов, использующих разные способы введения инсулина, в том числе и сопоставить показатели углеводного обмена у больных СД 1-го типа, использующих ИД либо находящихся на базис-болюсной инсулинотерапии. Цель исследования - оценить эффективность терапии с использованием ИД Акку-Чек Спирит Комбо по сравнению с режимом МИИ у больных СД 1-го типа. Задачи исследования: 1) сформировать из ФРСД по Москве выборку больных СД 1-го типа, использующих в терапии ИД Акку-Чек Спирит Комбо; 2) сформировать из ФРСД по Москве выборку больных СД 1-го типа на режиме МИИ, сопоставимую по численности, половому составу, возрасту и продолжительности заболевания с группой пациентов, использующих ИД; 3) провести статистический анализ полученных данных. Материалы и методы По данным ФРСД доля больных СД 1-го типа составляет 5,7% от всех больных СД [16]; в Москве на учете состоят 17 839 больных СД 1-го типа [17]. Из них получают инсулинотерапию с помощью ИД Акку-Чек Спирит Комбо - 139 человек (1-я группа). Для каждого пациента из 1-й группы была сформирована отдельная выборка из всех пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии, соответствующих по полу, возрасту и продолжительности заболевания. Таким образом, каждому пациенту из 1-й группы по основным требуемым показателям соответствовали от 2 до 16 пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии, из которых с помощью генератора случайных чисел выбирался 1 пациент для включения в контрольную группу (2-я группа). Соответственно, была сформирована контрольная группа (2-я группа) пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии, также содержащая 139 человек. Статистический анализ данных проводился с использованием программы Excel 2016. Результаты На 01.09.2018 на учете в ФРСД по Москве состояли 17 839 взрослых больных СД 1-го типа: 9704 (54,4%) мужчины и 8135 (45,6%) женщин. Преобладание мужчин в когорте пациентов с СД 1-го типа соответствует данным ФРСД по Российской Федерации [16]. Средний возраст больных - 42,1 (±14,4) года, средняя длительность заболевания - 16,7 (±11,7) года. Наибольшее число пациентов находились в возрастной группе 31-40 лет (26,6%), 41-50 лет (20,7%) и 21-30 лет (19,4%), при этом 12,8% пациентов были старше 60 лет [17]. 139 больных СД 1-го типа (1-я группа) получали инсулинотерапию с использованием ИД Акку-Чек Спирит Комбо, среди них 64 (46,0%) мужчины и 75 (54,0%) женщин. Средний возраст пациентов 1-й группы - 32,8 (±12,7) года, что статистически значимо меньше (р<0,05), чем в целом по диспансерной группе больных СД 1-го типа (42,1±14,4 года). Распределение больных 1-й группы по возрасту представлено на рис. 2, большинство пациентов (76,3%) находятся в возрастной группе до 40 лет. Длительность заболевания пациентов 1-й группы составила 16,7 (±10,1) года. Распределение больных по длительности заболевания представлено на рис. 3. Отмечается низкая доля больных с длительностью СД менее 5 лет (7,9%), 26% больных имеют длительность заболевания от 5 до 10 лет, но большинство пациентов (31%) имеют длительность заболевания более 20 лет (см. рис. 3). Индекс массы тела пациентов составил 23,5 (±3,9) кг/м2. Средний уровень НbА1с больных СД 1-го типа на ИД составил 7,4 (±1,1)%. Для того чтобы провести сравнение уровня НbА1с у пациентов, использующих ИД, и пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии, была сформирована группа пациентов (2-я группа), сопоставимая с 1-й по половому составу, возрасту и длительности заболевания. Сравнение основных показателей пациентов 1 и 2-й группы представлено в таблице. Уровень НbА1с в группе больных СД 1-го типа, использующих ИД Акку-Чек Спирит Комбо (1-я группа), оказался статистически значимо (p<0,05) ниже, чем среди пациентов 2-й группы (см. таблицу), разница составила 0,6%. Распределение больных 1-й группы по длительности заболевания представлено на рис. 2. Большинство пациентов (76,3%) находятся в возрастной группе до 40 лет. При анализе длительности заболевания пациентов 2-й группы отмечается низкая доля больных с длительностью СД менее 5 лет (7,9%), 26% больных имеют длительность заболевания от 5 до 10 лет, но большинство пациентов (31%) имеют длительность заболевания более 20 лет (рис. 3). Уровень НbА1с в группе больных СД 1-го типа, использующих ИД Акку-Чек Спирит Комбо (1-я группа), оказался статистически значимо (p<0,05) ниже, чем среди пациентов 2-й группы (см. таблицу), разница составила 0,6%. Доля пациентов с уровнем НbА1с<7,0% была значительно выше в 1-й группе (33,8 и 12,9% соответственно, p<0,05), при этом доля больных с уровнем НbА1с≥8,0% была выше во 2-й группе (46,0 и 28,1% соответственно, p<0,05); рис. 4. Не было выявлено статистически значимых различий в частоте встречаемости осложнений и сопутствующих заболеваний в группе пациентов, использующих и не использующих ИД Акку-Чек Спирит Комбо. В заключение приведем клинический пример, наглядно демонстрирующий возможности помповой инсулинотерапии в управлении СД 1-го типа при лабильном течении заболевания. Клинический пример Пациент Б., 24 лет, поступил в стационар 11.09.2017 с жалобами на общую слабость, снижение остроты зрения, колебания уровня глюкозы крови от 2,0 до 17,0 ммоль/л, боли в ногах и судороги в икроножных мышцах, преимущественно в ночное время. Из анамнеза известно, что он считает себя больным с конца декабря 2014 г., когда появились жалобы на общую слабость и быструю утомляемость, сухость во рту и жажду. В начале марта 2015 г. отмечено резкое ухудшение состояния, в связи с чем обратился в поликлинику по месту учебы, где при измерении уровня глюкозы крови было зафиксировано повышение до 23,3 ммоль/л. Пациент был экстренно госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в эндокринологическое отделение городской больницы, где поставлен диагноз СД 1-го типа. В условиях стационара была инициирована интенсифицированная инсулинотерапия, которая в настоящее время представлена аналогом инсулина длительного действия гларгин 300 по 25 Ед в 22:00 и аналогом инсулина ультракороткого действия аспарт по 5-8 Ед перед основными приемами пищи (потребность на 1 хлебную единицу - ХЕ - 1 Ед инсулина, средняя суточная доза 25 Ед). Пациент проводит регулярный самоконтроль гликемии, обучен системе оценки углеводов по ХЕ, проводит коррекцию доз инсулина ультракороткого действия в зависимости от гликемии, количества углеводов и планируемой физической нагрузки. Гипогликемические состояния случаются часто, даже при небольшой физической нагрузке, иногда в ночное время, периодически отмечаются эпизоды повышения гликемии до 17 ммоль/л, которые пациент не может объяснить. В последний месяц пациента начали беспокоить боли в ногах и судороги в икроножных мышцах, преимущественно в ночное время. Уровень НbА1с при поступлении - 8,5%. Данные непрерывного мониторирования гликемии при поступлении представлены на рис. 5. Учитывая выраженную вариабельность показателей гликемии, несмотря на отсутствие дефектов расчета дозы инсулина, подсчета ХЕ и техники инъекций инсулина, пациенту была рекомендована помповая инсулинотерапии и установлен ИД Акку-Чек Спирит Комбо. Во время госпитализации и на последующем амбулаторном этапе проводилась коррекция базального профиля в зависимости от режима дня, а также уточнение углеводного коэффициента и коэффициента чувствительности. Через 2 мес было проведено повторное мониторирование гликемии (рис. 6). При анализе кривых колебания уровня гликемии, изображенных на рис. 5, 6, очевидно качественное изменение показателей углеводного обмена. На рис. 6, отражающем колебания гликемии через 2 мес после установки ИД Акку-Чек Спирит Комбо, отсутствуют гипогликемические состояния и крайне редко отмечается превышение верхней границы установленного целевого диапазона гликемии (8,3 ммоль/л). До установки ИД пациент около 1/2 времени суток имел уровень глюкозы выше 8,3, при этом отмечались частые гипогликемические состояния с уровнем гликемии 2,5 ммоль/л и ниже. Данный пример наглядно демонстрирует преимущества помповой инсулинотерапии у пациентов с плохо контролируемым на фоне стандартной базис-болюсной инсулинотерапии СД. Тем не менее необходимо еще раз подчеркнуть, что такой вариант терапии не избавляет пациентов от необходимости учитывать углеводы пищи и проводить регулярный самоконтроль, а также адаптировать настройки ИД к изменениям физической активности, фазам менструального цикла у женщин, присоединению интеркуррентных заболеваний и т.п. Желание и возможность пациента контролировать эти параметры являются обязательными условиями при отборе кандидатов на помповую инсулинотерапию. Выводы 1. Уровень НbА1с у больных СД 1-го типа, получающих терапию с использованием ИД Акку-Чек Спирит Комбо, в среднем на 0,6% ниже, чем у пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии (p<0,05). 2. Доля пациентов с уровнем НbА1с<7,0% была выше у больных СД 1-го типа, получающих терапию с использованием ИД Акку-Чек Спирит Комбо (33,8 и 12,9% соответственно, p<0,05). 3. Доля больных с уровнем НbА1с≥8,0% была выше в группе пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии (46,0 и 28,1% соответственно, p<0,05).

About the authors

N. A Demidov

Moscow City Hospital of the Department of Health of Moscow

Email: nicolay13@mail.ru
108811, Russian Federation, Moscow, g. Moskovskii, mkr. 3, d. 7

O. M Koteshkova

Endocrinological Dispensary of the Department of Health of Moscow

Email: Koala58@mail.ru
119034, Russian Federation, Moscow, ul. Prechistenka, d. 37

E. Yu Pashkova

S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

Email: parlodel@mail.ru
125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

O. A Mishra

Сity Сlinical Hospital №5 of the Department of Health of the Russian Federation

Email: Endogp5@mail.ru
107045, Russian Federation, Moscow, Daev per. 3, str. 1

References

Supplementary files