GENDER-RELATED DIFFERENCES IN CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE

Full Text

Введение Ежегодно в мире инсульт возникает у 15 млн человек. Инсульт является лидирующей причиной смертности и инвалидизации в экономически развитых странах. На долю инсульта в структуре общей смертности приходится 11% [1]. В острый период инсульта летальность достигает 35%, и к первому году с момента его развития умирают 40% больных [2]. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди причин первичной инвалидности и составляет 30%. У 70% пациентов, выживших после инсульта, отмечаются ограничения способности к трудовой деятельности и невозможность возврата к профессиональной деятельности [3]. В Российской Федерации 31% перенесших инсульт пациентов нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить, лишь 8% выживших способны вернуться к прежней работе [4]. Демографический сдвиг, обусловленный увеличением продолжительности жизни, выражается во все нарастающем числе пожилых людей в популяции. Средний возраст пациентов с инсультом составляет 75 лет у женщин и 70 лет у мужчин. Риск развития инсульта у людей старше 65 лет -1:6 [5]. Более чем в 50% случаев инсульт возникает у лиц старше 75 лет. Женщины имеют более высокую ожидаемую продолжительность жизни, поэтому заболеваемость инсультом у них выше, чем у мужчин. Факторами, определяющими особенности нарушений мозгового кровообращения в пожилом и старческом возрасте, являются прогрессирующее течение атеросклероза с вовлечением все большего числа сосудов мозга, снижение реактивности и пластичности нервной системы, частое сочетание с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и другими заболеваниями, оказывающими влияние на кровоснабжение и метаболизм мозга. Женщины подвержены более тяжелому течению инсульта. Прогноз, отдаленное течение постинсультного периода и функциональное восстановление после инсульта у женщин являются неблагоприятными [6]. Причины, лежащие в основе гендерных различий факторов риска, тяжести течения, эффективности лечения и прогноза инсульта, в настоящее время активно обсуждаются исследователями всего мира, однако результаты проводимых исследований остаются противоречивыми. Не вызывает сомнения, что понимание причин гендерных различий течения инсульта и установление предикторов неблагоприятного прогноза позволят создать персонализированные стратегии лечения и профилактики инсульта, а также снизить бремя инсульта для мировой системы здравоохранения. Клинические проявления инсульта и обращаемость за медицинской помощью Во многих исследованиях продемонстрировано, что женщины лучше осведомлены о симптомах инсульта, чем мужчины [7-9], однако у первых чаще встречаются его нетипичные симптомы [10-12]. Нередко неврологические симптомы расцениваются как незначительно выраженные, преходящие, не заслуживающие внимания. В связи с несвоевременным распознаванием начала инсульта женщины позже мужчин обращаются в службу скорой помощи [13, 14], что приводит к увеличению временных задержек госпитализации в специализированное отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и служит препятствием для раннего оказания медицинской помощи при инсульте [15]. Несвоевременное обращение за медицинской помощью - основная причина отказа от проведения тромболизиса [15, 16]. Симптомами инсульта, наиболее характерными для женщин, являются общая слабость, нарушение сознания (в том числе дезориентация), головная боль, афазия, двигательные нарушения, дисфагия, недержание мочи [10-12, 17, 18], а также нетипичные для инсульта соматические симптомы - боль в груди, сердцебиение и одышка [19]. К проявлениям инсульта, наиболее характерным для мужчин, относятся слабость мимической мускулатуры, нистагм, дизартрия, нарушение чувствительности, атаксия, головокружение [10, 11]. Данные о гендерных различиях в частоте возникновения зрительных нарушений и диплопии противоречивы [6, 10, 19, 20]. Тяжесть клинических симптомов - основной фактор, влияющий на функциональное восстановление после инсульта. В большинстве исследований было показано, что инсульт переносится тяжелее женщинами, чем мужчинами. Однако в некоторых работах данный факт опровергается, что может быть связано с использованием в исследованиях разных диагностических оценочных шкал тяжести инсульта (шкалы инсульта Национальных институтов инсульта -NIHSS, Скандинавской шкалы инсульта - Scandinavian stroke scale, Канадской неврологической шкалы - Canadian neurological scale). Так, по данным P. Appelros и соавт. (2010 г.), тяжесть инсульта более 7 баллов по шкале NIHSS встречалась у 44% женщин и 36% мужчин [17]. В 2 крупных исследованиях, основанных на данных Датского регистра инсульта, показано, что степень тяжести инсульта по Скандинавской шкале также была больше у женщин, чем у мужчин [21, 22]. В исследовании M. Kapral и соавт. (2005 г.) значимых гендерных различий в тяжести течения острого периода инсульта не выявлено [23]. Однако число женщин, выписанных из стационаров в специализированные учреждения длительного пребывания и ухода или дома престарелых, было значительно больше, чем мужчин [24, 25]. Предполагается, что тяжелое течение инсульта у женщин по сравнению с мужчинами может объясняться сопутствующей соматической патологией и пожилым возрастом к моменту развития инсульта [6]. Патогенетические подтипы инсульта и локализация очага ишемии Среди основных подтипов ишемического инсульта по критериям TOAST атеротромботический и кардиогенный эмболический инсульт клинически протекают тяжелее лакунарного инсульта [15, 26, 27]. Кардиогенный эмболический инсульт чаще встречается у женщин, чем у мужчин (34,1% против 20,9%) [28], риск его развития у первых выше [29], что, как правило, объясняется более высокой частотой фибрилляции предсердий (ФП) среди женщин [6]. Некоторые исследователи отрицают наличие гендерных различий риска развития инсульта при ФП. Однако, учитывая, что распространенность ФП у женщин выше, чем у мужчин, и женщины с ФП реже получают антикоагулянтную терапию, они имеют более высокий риск развития тромбоэмболических осложнений по сравнению с мужчинами. Кардиогенный эмболический инсульт, возникающий при ФП, протекает тяжелее других подтипов ишемического инсульта [30, 31], что большинством исследователей рассматривается в качестве основной причины более высокой тяжести инсульта у женщин по сравнению с мужчинами. По данным H. Tomita и соавт. (2015 г.), женский пол - предиктор тяжелого течения кардиогенного эмболического инсульта [26]. В работе C. Lang и соавт. (2017 г.) продемонстрировано, что степень тяжести инсульта у женщин выше только в группе кардиогенного эмболического инсульта, в то время как гендерные различия тяжести течения при других подтипах инсульта не установлены [32]. Атеротромботический инсульт чаще встречается у мужчин и связан с высоким риском развития повторного инсульта в ранние сроки заболевания, что может увеличивать степень постинсультной инвалидизации [33, 34]. Существуют данные, касающиеся гендерных различий в локализации инфарктов мозга. Так, для женщин наиболее характерно развитие инсульта в бассейне артерий каротидной системы, у мужчин инсульт чаще развивается в бассейне артерий вертебробазилярной системы [35]. Это подтверждается результатами Международного исследования по изучению инсульта, в котором было показано, что инсульт в бассейне артерий вертебробазилярной системы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (13,5% против 9,6% соответственно) [25]. Обширный инфаркт в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА) выявлялся у 27,4% женщин и 20,9% мужчин, инфаркт в бассейне передней или средней мозговых артерий - у 40,5% женщин и 39,8% мужчин, малый глубинный (лакунарный) инфаркт -у 22,5% женщин и 25,8% мужчин [25]. По данным M. Wisz-niewska и соавт. (2011 г.), у женщин инсульт чаще возникает в бассейне артерий каротидной системы (21,2% против 14%), у мужчин чаще диагностируется лакунарный инсульт (12,2% против 7,1%) [36]. Как известно, инсульт в артериях каротидной системы клинически протекает тяжелее, чаще сопровождается нарушением сознания, что частично может объяснять различия в тяжести инсульта между мужчинами и женщинами [36]. По данным некоторых авторов, существуют гендерные различия в преимущественном вовлечении в патологический процесс полушарий большого мозга. Так, в исследовании S. Rodriguez Hernandez и соавт. (2003 г.) показано, что у мужчин в 65% случаев инфаркты локализовались в левом полушарии большого мозга, тогда как у женщин значимых различий в локализации инфарктов не выявлено [37]. Авторами выдвинуто предположение, что данные результаты обусловлены высокой частотой развития атеросклероза у мужчин и более частой встречаемостью ате-ростеноза левой ВСА по сравнению с правой ВСА [37]. Преобладание встречаемости инфарктов в левом полушарии большого мозга у мужчин также было показано в работе C. Gibson и соавт. (2016 г.) [3]. В других исследованиях также сообщалось о более высокой частоте развития инсульта в левом полушарии большого мозга, однако значимых гендерных различий не выявлено [38]. Диагностические исследования Женщинам реже, чем мужчинам, проводятся стандартные диагностические исследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография с использованием специальных режимов ангиовизуализации, дуплексное сканирование артерий мозга, эхокардиография) [39], а также исследование липидов крови [40]. Лечение Многочисленные данные указывают на существование гендерных различий в лечении инсульта. В проведенном в 2012 г. метаанализе 45 исследований, включающих более 670 тыс. пациентов, показано, что женщинам реже проводятся системный тромболизис, антиагрегантная и гиполи-пидемическая терапия [33]. В крупных многоцентровых рандомизированных плаце-бо-контролируемых исследованиях установлено, что проведение системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена в первые 4,5 ч ишемического инсульта имеет высокий класс и уровень доказательности (1А) [41-43]. Гендерные различия в частоте проведения тромболизиса могут быть обусловлены длительными временными задержками при поступлении женщин в стационар, различиями в тяжести симптомов инсульта между мужчинами и женщинами, пожилым и старческим возрастом пациенток [44], а также наличием значительно выраженной соматической отягощенности [45, 46]. Кроме того, женщины чаще мужчин отказываются от проведения тромболизиса [45]. Как уже сказано, несмотря на то что женщины лучше осведомлены о факторах риска, симптомах и последствиях инсульта, они позже обращаются за медицинской помощью, реже вызывают скорую медицинскую помощь, у них чаще отсутствует информация о времени возникновения инсульта [47, 48]. Пациенткам старше 80 лет, которые составляют основную группу больных с инсультом, тромболизис проводится в 2 раза реже по сравнению с мужчинами в связи с высоким риском у них развития кровотечений и гематом мозга [42]. В острейший период инсульта женщины имеют более высокий уровень артериального давления, чем мужчины. При тяжелой степени артериальной гипертонии женщинам реже, чем мужчинам, проводится системный тромболизис [49]. Тем не менее по данным исследования PRACTISE частота проведения тромболизиса у мужчин и женщин была сходной [46]. В исследовании А. Lasek-Bal и соавт. (2014 г.) показано, что после тромболизиса уменьшение степени неврологических нарушений по шкале NIHSS в течение 24 ч было более выраженным у женщин, чем у мужчин [50]. Несмотря на то что причины, лежащие в основе данных различий, окончательно неясны, одной из них может являться преобладание у женщин кардиогенного эмболического инсульта [51], при котором эффективность тромболизиса выше, чем при атеротромботическом инсульте, чаще встречающемся у мужчин [50]. Предполагается, что причиной более высокой эффективности тромболизиса является тромбоэмболия артерий мозга из сердца (по сравнению с атеротром-бозом) [51, 52]. Другой причиной, лежащей в основе большей эффективности тромболизиса у женщин, может быть более высокая активность у них фибринолиза [53]. Анализ данных исследований ATLANTIS, ECASS II и CASES показал, что функциональное восстановление в течение 90 дней после проведения тромболизиса у женщин было более благоприятным, чем у мужчин [54, 55]. В группе пациентов, которым тромболизис не проводился, функциональный статус через 3 мес после инсульта был тяжелее у женщин, чем у мужчин [54]. В большинстве работ также подтверждается, что тромболизис реже проводится женщинам, несмотря на то что эффективность тромболизиса у женщин выше, чем у мужчин [33, 50, 56, 57]. Однако имеющиеся в литературе данные противоречивы. В некоторых исследованиях показано, что женщины имеют менее благоприятный прогноз после тромболизиса по сравнению с мужчинами [58]. В других работах исключается наличие гендерных различий как в частоте проведения тромболизиса [14], так и в функциональном восстановлении после него [59, 60], но в связи с тем, что женщины подвержены более тяжелому течению инсульта, эффективность проведения тромболизиса у женщин может быть выше, чем у мужчин [59]. По данным S. Lorenzano и соавт. (2013 г.), у мужчин отмечаются более высокий показатель летальности и более высокий риск развития гематом мозга после проведения тромболизиса [59]. В исследовании S. Lee и соавт. (2018 г.) мужчинам чаще, чем женщинам, проводился системный тромболизис, они чаще выписывались из стационара домой (59,6% против 49,1%; р=0,001), тогда как пациентки чаще выписывались в реабилитационные центры или другие специализированные учреждения. При сравнении функционального статуса через 3 мес после инсульта у больных, которым не проводился тромболизис, женщины имели более низкий балл по шкале Рэнкина (по шкале mRS>3 баллов: 55,1% мужчин против 40,1% женщин; р<0,001). Значимых гендерных различий функционального статуса пациентов после проведения тромболизиса не выявлено (р=0,736). Однако после тромболизиса мужчины реже выписывались из стационара домой (49,6% против 62,7% без тромболизиса; р=0,013), среди женщин значимых различий выявлено не было (43,7% против 50,1% без тромболизиса; p=0,316) [43]. Имеются единичные работы, в которых рассматривались гендерные различия в частоте проведения, безопасности и эффективности тромбэкстракции у пациентов с инсультом. В исследовании, проведенном M. Goyal и соавт. (2016 г.), продемонстрировано, что тромбэкстракция эффективна и безопасна как в группе мужчин, так и женщин [61]. В большом количестве исследований установлены гендерные различия в назначении профилактической терапии повторного инсульта и приверженности ей. Женщинам реже назначается антиагрегантная терапия в остром периоде инсульта [35], особенно в старческом возрасте, реже назначается антикоагулянтная терапия как во время госпитализации [62, 63], так и при выписке из стационара [64]. По данным Канадского регистра ФП женщинам старческого возраста реже, чем мужчинам, назначается варфарин [65]. При этом эффективность назначения препарата у женщин с инсультом и ФП выше, чем у мужчин [17]. В течение первых 48 ч инсульта женщинам значительно реже проводится профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочного ствола и легочных артерий [64]. Возможными причинами гендерных различий в частоте назначения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии могут являться пожилой и старческий возраст женщин, синдром множественных коморбидных нарушений, ограничивающий назначение антитромботической терапии из-за высокого риска развития геморрагических осложнений. Мужчины чаще получают профилактическую терапию [66]. По данным, представленным 5 клиниками Глазго, мужчины с инсультом чаще выписывались из стационара на двойной антиагрегантной терапии, терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или статинами [67]. Женщинам реже назначается гиполипидемическая терапия [68], они менее привержены приему статинов [67] и в большей степени подвержены развитию рабдомиолиза при лечении статинами, чем мужчины [69]. Каротидная эндартерэктомия реже проводится женщинам, чем мужчинам. По данным A. Di Carlo и соавт. (2003 г.), хирургическое лечение осуществляется 0,3% женщин и 1,5% мужчин, что, по мнению авторов, может быть обусловлено меньшей частотой проведения у них дуплексного сканирования и ангиографии артерий мозга [39]. Некоторые исследователи считают, что различия в частоте проведения каротидной эндартерэктомии у мужчин и женщин объясняются более высокой распространенностью гемодинамически значимого стеноза ВСА среди мужчин [70] В целом эффективность проведения каротидной эндартерэктомии при стенозе ВСА (более 70% ее диаметра в шейной части) у мужчин выше, чем у женщин. По другим данным, проведение каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимом стенозе ВСА является эффективным у мужчин и женщин. При бессимптомном стенозе ВСА эффективность проведения хирургического лечения у женщин ниже, чем у мужчин. Гендерные различия в частоте выполнения каротидной эндартерэктомии также обсуждаются с позиций наличия у женщин более высокого пе-риоперационного риска. В недавно проведенном обзоре продемонстрировано, что при проведении каротидной эндартерэктомии высокий риск развития периоперационных осложнений и смертности связан с женским полом. Таким образом, эффективность проведения операций на ВСА как в рамках первичной, так и вторичной профилактики у женщин ниже, чем у мужчин [71]. Значимой эффективности от проведения хирургического лечения через 2 нед с момента развития инсульта у женщин не установлено [72]. В исследовании CREST проводилось сравнение гендерных различий в эффективности и безопасности стентирования ВСА и каротидной эндартерэктомии. Продемонстрировано, что у женщин риск развития периоперационных осложнений после стентирования выше, чем после каротидной эндартерэктомии, в то время как у мужчин значимых различий выявлено не было [73]. По данным A. Dua и соавт. (2016 г.), прогноз после проведения стентирования ВСА у женщин является менее благоприятным, что связано с высоким риском развития инсульта, а также с высокой госпитальной летальностью по сравнению с мужчинами [74]. Прогноз (функциональное восстановление после инсульта) Результаты многочисленных исследований показывают, что женщины имеют менее благоприятный прогноз после инсульта, чем мужчины [16, 75, 76]. Женщины чаще мужчин остаются инвалидизированны-ми после инсульта [35, 77], что приводит к более выраженному снижению их качества жизни [6, 16]. Предполагается, что это связано с развитием инсульта у женщин в старших возрастных группах и его более тяжелым течением по сравнению с мужчинами [78, 79]. Несмотря на то что существуют гендерные различия в качестве и доступности оказания медицинской помощи пациентам с инсультом [48], лишь некоторые авторы считают данный фактор причиной неблагоприятного функционального восстановления после инсульта у женщин. Особое значение в прогнозе инсульта имеют сложная взаимосвязь демографических и социальных факторов, функционального и когнитивного статуса до развития инсульта, наличие и тяжесть соматической патологии, социальная изоляция и социально-экономический статус пациентов [80]. Гендерные различия предшествующего инсульту функционального статуса, сопутствующая соматическая патология определяют различия восстановления после инсульта у мужчин и женщин [81, 82]. Как уже сказано, тяжесть клинических проявлений инсульта у женщин выше, чем у мужчин [20]. По данным исследования P. Santalucia и соавт. (2013 г.), тяжелое течение инсульта у женщин является причиной их более длительного пребывания в стационаре [6]. Длительный срок госпитализации женщин пожилого и старческого возраста обусловлен не только тяжестью инсульта, но и наличием коморбидной патологии. Наличие у женщин сопутствующих заболеваний во многом определяется их старшим возрастом к моменту развития инсульта (как известно, инсульт у женщин развивается в среднем на 4-5 лет позже, чем у мужчин) [76]. Пожилой и старческий возраст и ко-морбидная патология - факторы, которые в равной степени могут способствовать ухудшению функционального прогноза и неблагоприятному восстановлению после инсульта, оказывая отрицательное влияние на реабилитационный потенциал [45, 78] и когнитивный статус [83], а также создавая противопоказания к проведению инвазивных вмешательств и применению отдельных лекарственных препаратов [84]. При рассмотрении коморбидной патологии у пациентов с инсультом основное внимание, как правило, уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы. Однако многие авторы считают, что в большей степени распространенные среди женщин, чем среди мужчин, заболевания опорнодвигательной системы (например, остеопороз или воспалительные заболевания суставов), а также когнитивные нарушения играют определенную роль в степени функционального восстановления после инсульта [45, 78, 85]. Функциональное восстановление через 3, 6 и 12 мес после инсульта у женщин хуже, чем у мужчин [24, 86]. Женщины вне зависимости от возраста развития инсульта реже достигают функциональной независимости через 3 мес [39] и чаще выписываются из стационара в специализированные учреждения постоянного ухода [23, 87]. При сравнении эффективности реабилитационной терапии после инсульта у мужчин и женщин, соответствующих по возрасту и тяжести инсульта, мужчины в 3 раза чаще достигали функциональной независимости (индекс Бартела 95 и выше) [87]. В некоторых исследованиях показано, что женский пол является независимым прогностическим фактором инвалидизации после инсульта [39, 88]. Однако в недавно проведенном исследовании K. Hung и соавт. женский пол не являлся предиктором инвалидизации после ишемического инсульта, несмотря на менее благоприятное восстановление женщин в течение 90 дней после инсульта. Наиболее значимыми прогностическими факторами неблагоприятного прогноза считались тяжесть инсульта (NIHSS>8 баллов) и его патогенетический подтип, возраст старше 75 лет, а также социальная изоляция [89]. По данным N. Rost и соавт. (2016 г.), ключевыми прогностическими факторами также являлись тяжесть инсульта и возраст [90]. В связи с наличием тяжелых неврологических нарушений женщины чаще имеют неблагоприятный психоэмоциональный статус после инсульта [78]. Необходимость в периодической или постоянной посторонней помощи после инсульта приводит к снижению качества жизни и является основным фактором развития постинсультной депрессии [91], которая развивается примерно у 85% пациентов [92] и связана с высоким показателем летальности после инсульта [93]. Женщины в большей степени склонны к развитию постинсультной депрессии по сравнению с мужчинами как в период госпитализации, так и после выписки из стационара [17, 30, 78, 88], что также влияет на восстановление после инсульта [94], усугубляет качество жизни, образуя так называемый порочный круг. В исследовании FLAME (The Fluoxetine for Motor Recovery after Acute Ischemic Stroke) назначение флуоксетина пациентам, перенесшим инсульт, значительно улучшало показатели восстановления двигательных функций, однако о различиях между мужчинами и женщинами не сообщалось [95]. Для женщин также более характерно развитие тревожных расстройств после инсульта [30, 96]. Женщины в большей степени по сравнению с мужчинами склонны к суициду, высокий риск которого сохраняется в течение 5 лет после инсульта [96]. Неблагоприятный социально-экономический статус также влияет на степень функционального восстановления женщин после инсульта [97]. Пациентки пожилого и старческого возраста чаще являются одинокими и социально изолированными. Так, в возрасте старше 75 лет женщины проживают в одиночестве в 2 раза чаще, чем мужчины (46% против 23% соответственно). Социальная изоляция приводит к задержкам при обращении за медицинской помощью, госпитализации и более редкому проведению тромболизиса, что в большой степени влияет на возможности функционального восстановления после инсульта. Проживание в одиночестве также способствует развитию постинсультной депрессии [98]. В проспективном исследовании В. Boden-Albala и соавт. (2005 г.) показано, что социальная изоляция связана с 40% увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений или смерти [99]. Однако в двух других исследованиях сообщалось, что одиночество в большей степени увеличивает частоту смертельных исходов среди молодых, а не пожилых людей [100, 101], поскольку одиночество в молодом возрасте более часто связано со стрессовыми психоэмоциональными факторами [102], кроме того, молодые люди менее склонны к обращению за медицинской помощью. В исследовании L. Lisabeth и соавт. (2015 г.) продемонстрировано, что социально-экономический статус не влияет на гендерные различия функционального статуса после инсульта [81]. Другими авторами установлено, что низкий уровень образования связан с неблагоприятным функциональным восстановлением после инсульта у мужчин [97], а низкий социально-экономический статус - с неблагоприятным функциональным прогнозом у женщин [103]. Отсутствие крупных популяционных исследований не позволяет сделать окончательный вывод о влиянии перечисленных факторов на гендерные различия в степени восстановления после инсульта. Существуют достаточно противоречивые литературные данные, касающиеся гендерных различий в показателях выживаемости и смертности после инсульта. По мнению большинства исследователей, женщины чаще мужчин умирают от инсульта, особенно в пожилом и старческом возрасте [76, 97, 104], что, как уже сказано, связано с большей продолжительностью жизни женщин и их более старшим возрастом к моменту развития инсульта по сравнению с мужчинами. Согласно другим данным женщины в 3 раза чаще мужчин выживают после инсульта [105]. В работе T. Olsen и соавт. (2012 г.) высказано предположение, что более высокий показатель инвалидизации у женщин обусловлен более высокими показателями выживаемости [22]. Не исключено, что смертность после инсульта различается в отдельных возрастных группах. В работе C. Bushnell и со-авт. (2014 г.) показано, что смертность после инсульта в возрасте до 85 лет ниже среди женщин, чем среди мужчин, и в возрасте старше 85 лет выше среди женщин, чем среди мужчин [16]. Однако по данным другого исследования госпитальная летальность после инсульта в возрасте старше 85 лет была ниже у женщин, чем у мужчин [106]. Заключение Причины гендерных различий тяжести течения инсульта, терапевтических подходов и функционального прогноза после развития заболевания окончательно не изучены, однако их наличие не вызывает сомнения. Наиболее часто эти различия объясняются тем, что в момент развития инсульта женщины старше мужчин, имеют широкий спектр сопутствующих заболеваний, сниженный функциональный и когнитивный статус, чаще являются социально изолированными. Женщины пожилого и старческого возраста являются группой населения, в которой должна проводиться адекватная первичная профилактика инсульта, поскольку они подвержены более тяжелому его течению и неблагоприятному восстановлению после него. Не менее важным остается повышение осведомленности женщин не только об основных симптомах инсульта, но и о его нетипичных клинических проявлениях с целью сокращения временных затрат до обращения за медицинской помощью. Вследствие позднего обращения за медицинской помощью женщинам реже проводится тромболизис, а в связи с наличием коморбидной патологии реже назначается адекватная терапия для вторичной профилактики инсульта, что обусловливает необходимость более активного лечения сопутствующих заболеваний на этапе амбулаторнополиклинического звена. Учитывая социальную изоляцию женщин, они нуждаются в усиленной социальной поддержке. Женщины имеют менее благоприятный функциональный прогноз после инсульта, у них чаще развивается постинсультная депрессия и в большей степени снижается качество жизни по сравнению с мужчинами. В связи с существующими гендерными различиями в функциональном восстановлении после инсульта требуется разработка персонализированных реабилитационных программ, направленных не только на улучшение двигательных функций, но и на диагностику и лечение депрессии.

About the authors

Marina Yu. Maksimova

Research Center of Neurology, Moscow

Email: ncnmaximova@mail.ru

Aleksandra S. Airapetova

Research Center of Neurology, Moscow

References

Supplementary files