SECONDARY PREVENTION IN STABLE ANGINA

Full Text

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России остается высокой. В Российской Федерации 10 млн трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), более 1/3 из них имеют стабильную стенокардию напряжения. Смертность больных со стабильной стенокардией составляет ~2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). Данные Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует [1]. Поэтому актуальность вторичной профилактики прогрессирования болезни и последующих осложнений чрезвычайно актуальна. Цели вторичной профилактики при стабильной стенокардии: • снижение скорости прогрессирования атеросклероза или достижение его частичного регресса; • уменьшение количества случаев обострения и сокращение сроков госпитализации; • предупреждение клинически значимых осложнений и преждевременной смерти. Хроническая ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Однако индивидуальный прогноз конкретного больного со стабильной стенокардией может значительно варьировать в зависимости от его основных клинических, функциональных и анатомических характеристик. Это иллюстрируется данными регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) [2]: у пациентов высокого риска ежегодная смертность составила 3,8%, тогда как у пациентов низкого риска - 0,63%. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2013 г. [3], как только диагноз стабильной ИБС поставлен и оптимальная медикаментозная терапия назначена, выполняется стратификация риска коронарных эксцессов в ближайшие 5 лет, обычно на основе доступных неинвазивных стресс-тестов, например, таких как тредмил-индекс университета Дюка (Duke tredmil score) [4, 5], дающего балльную оценку величины работы, которая может быть выполнена до появления признаков ишемии миокарда, выраженности и распространенности ишемии. Ориентировочная оценка риска развития ИМ и летального исхода по тредмил-индексу Дюка помогает выбрать дальнейшую тактику ведения пациентов: • пациентам с низким риском последующее проведение стресс-визуализирующих методик и коронарографии считается нецелесообразным, им рекомендуется медикаментозное лечение; • пациентам с высоким риском показана реваскуляризация; Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только пациентам высокого риска, а у тех, у кого он и так благоприятный, улучшение прогноза практически отсутствует. При атеросклеротическом поражении коронарных сосудов, проявившемся клинически, становится необходимым медикаментозный компонент вторичной профилактики, направленный на ограничение работы, выполняемой левым желудочком, и стабилизацию сосудистой стенки: предотвращение прогрессирования атеросклероза и формирования нестабильных бляшек, ответственных за развитие нестабильной стенокардии и острые коронарные эксцессы, обусловленные внезапным разрывом атероматозной бляшки и часто не связанные с серьезностью ранее существовавшего стеноза. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - одна из главных детерминант потребления кислорода миокардом (уменьшение ЧСС позволяет снизить потребность миокарда в кислороде) и тесно связана с продолжительностью диастолы (уменьшение выраженности тахикардии позволяет улучшить перфузию миокарда за счет удлинения диастолы) [6]. В российских и международных рекомендациях больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний предлагается назначать в первую очередь Р-адреноблокато-ры [1]. В многочисленных исследованиях было показано, что Р-адреноблокаторы существенно уменьшают вероятность внезапной сердечной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. По результатам объединенных данных по всем препаратам данной группы (исследование The Р-bloc-kers pooling project) у больных, получавших Р-адреноблока-торы, было установлено достоверное снижение смертности за счет профилактики внезапной сердечной смерти и ИМ, даже среди пациентов без ИМ в анамнезе [7]. Имеется связь между высокой ЧСС и внезапной сердечно-сосудистой смертью, причем независимо от других факторов риска (ФР). Уровень ЧСС достоверно коррелирует с размерами ИМ, летальностью и частотой повторных ИМ. У больных с ИБС ЧСС>70 уд/мин является независимым предиктором развития ИМ. Урежение на каждые 10 уд/мин исходной ЧСС>70 уд/мин уменьшает летальность на 20%. ЧСС обладает большей прогностической значимостью в отношении смерти мужчин, нежели женщин [8]. Поэтому при ИБС высокая ЧСС должна стать одной из терапевтических мишеней вторичной профилактики. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады Р-адреноре-цепторов. Для этого следует поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 уд/мин (урежение ЧСС в покое обычно сопровождается и уменьшением прироста ЧСС при физической нагрузке) [9]. Контроль артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и ИБС важен, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от уровня АД [10, 11]. В исследовании INTERHEART было продемонстрировано, что ~25% популяционного риска развития ИМ обусловлено АГ [12]. Фрамингемским исследованием продемонстрировано, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является важным независимым ФР внезапной смерти как у мужчин (6-кратное увеличение риска), так и у женщин (трехкратное увеличение риска) [13]. Данные метаанализа, оценивавшего прогноз 48 500 пациентов, продемонстрировали рост общей и сердечно-сосудистой летальности у больных АГ с ГЛЖ в 2,3-2,5 раза независимо от наличия других ФР [14]. Риск сердечно-сосудистых событий возрастает параллельно нарастанию массы левого желудочка. Желудочковые нарушения ритма - основная причина высокого риска внезапной смерти у пациентов с ГЛЖ [15]. Метаанализ рандомизированных клинических исследований (РКИ), оценивавших антигипертензивную терапию, показал, что снижение систолического АД (САД) на каждые 10 мм рт. ст. способствует уменьшению риска обострений ИБС на 17% [16]. При определении оптимальных целевых уровней АД у пациентов с АГ и значимой ИБС следует учитывать существование феномена J-кривой между уровнем АД и конечными точками у больных ИБС [17, 18]. Наблюдение за 22 672 больными со стабильной ИБС и АГ показало, что через 5 лет уровни САД>140 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД)>80 мм рт. ст. сочетались с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [19]. При этом САД<120 мм рт. ст. и ДАД<70 мм рт. ст. также сочетались с увеличением риска. Аналогичные результаты были получены и в другом РКИ, оценивавшем взаимосвязь между достигнутым уровнем АД и конечными точками [20]. Таким образом, пациентам с ИБС и АГ рекомендуется [21]: • снижать САД до целевого уровня 130 мм рт. ст. и менее при хорошей переносимости, но не менее 120 мм рт. ст.; • у больных старше 65 лет следует снижать САД до целевых значений 130-140 мм рт. ст.; • снижать ДАД до целевых значений менее 80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. Доброкачественное течение ИБС ассоциируется со стабильным состоянием атеросклеротических бляшек. Стабильные бляшки характеризуются наличием хорошо выраженной плотной фиброзной покрышки без ее истончения на всем протяжении бляшки, небольшим атероматозным ядром и малым количеством клеточных элементов -моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцитов [22, 23]. Стабильность клинического состояния больного не означает стабильности лежащего в основе патологического процесса: острые события (развитие нестабильной стенокардии, ИМ, внезапной смерти) в большинстве случаев обусловлены внезапным разрывом атероматозной бляшки, образованием трещины или эрозии на ее поверхности и образованием тромба разных размеров (от пристеночного до полностью окклюзирующего просвет артерии). Ате-ротромбоз развивается, как правило, при наличии нестабильных бляшек. Под уязвимой нестабильной атеросклеротической бляшкой (vulnerable unstable plaque) принято понимать бляшку, в которой с большой вероятностью может образоваться тромбогенный участок. Нестабильная бляшка или бляшка со склонностью к изъязвлению и разрыву имеет покрышку менее 65 мкм с инфильтрацией ее клетками воспаления (макрофагами и Т-лимфоцитами), крупное липидное ядро относительно ко всей площади бляшки более 40%. Вокруг ядра наблюдаются повышенная неоваскуляризация и большое количество пенистых клеток. Выделяют несколько гистологических типов уязвимых нестабильных бляшек: фиброатерому с тонкой фиброзной покрышкой (липидный тип), бляшки с повышенным содержанием протеогликана или воспалением, приводящим к эрозии и тромбозу (воспалительно-эрозивный тип) и бляшки с некрозом/кальцинозом (дистрофически-некротический тип) [22]. Предсказать развитие нестабильной стенокардии, ИМ, внезапной смерти трудно. Поскольку при эрозии поверхности атеросклеротических бляшек или их разрыве в артериях структурной основой тромбов являются агрегаты тромбоцитов [5], основная роль в профилактике атерот-ромбоза отводится применению препаратов, подавляющих агрегационную способность тромбоцитов [24]. Основу современной антитромбоцитарной терапии составляют ингибиторы циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота (АСК). АСК используется в медицинской практике более 100 лет. Убедительно продемонстрировано, что применение АСК с целью вторичной профилактики снижает сосудистую смерть на 15% и несмертельные сосудистые осложнения - на 30% [25]. В исследовании SAPAT (Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial), включившем 2035 больных со стабильной стенокардией в течение 15 мес, получавших АСК 75 мг или плацебо в дополнение к антиангинальной терапии, суммарная частота ИМ и внезапной смерти в группе АСК снизилась на 34% (р=0,003), а частота других сосудистых событий и смертности - на 22-32% [26]. Анализ результатов 287 РКИ, охвативших 135 тыс. пациентов, показал, что при приеме АСК снижение риска ССО составило 33% после перенесенного ИМ и 39% - после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки. Оптимальная доза АСК для длительной профилактики ССО находится в пределах 75-150 мг/сут. Применение высоких доз АСК (500-1500 мг) не имеет преимуществ в терапевтической эффективности по сравнению со средними (150-325 мг) и низкими (75-100 мг) дозами и часто сопровождается побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта [27]. Важным направлением вторичной профилактики стабильной ИБС является коррекция нарушений липидного обмена. Лечение нарушений жирового обмена улучшает отдаленный прогноз жизни больного с ИБС, что может быть связано не только с предотвращением прогрессирования атеросклероза, но и со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям. Поэтому коррекция дислипидемии и дальнейшее поддержание показателей липидного профиля на целевом уровне в течение всей жизни является одним из основных направлений в профилактике ССЗ атеросклеротического генеза. Несмотря на то, что хорошо известна польза первичной профилактики ССЗ, чаще всего лечение начинают только при появлении клинических симптомов. В частности, коррекция основных ФР начинается лишь при манифестации стенокардии или остром коронарном синдроме. У лиц с подтвержденным ССЗ считается ненужным проводить оценку риска по шкале SCORE. Такие больные автоматически относятся к группе очень высокого риска ССО и требуют интенсивной коррекции дислипидемии [28]. Статины являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике ССЗ. Скандинавское исследование 4S [29] длительного (5 лет) применения симвастатина в суточной дозе 20-40 мг у 4444 больных с ИБС, в ходе которого холестерин (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снизился на 36%, продемонстрировало уменьшение смертности от ССО на 42%, от всех других причин - на 30%. Кембриджское исследование симвастатина (HPS) у 20 536 больных с ИБС или с высоким риском ее развития показало, что применение симвастатина в дозе 40 мг снижает частоту всех проявлений ИБС на 24% вне зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП, возраста, пола, наличия или отсутствия АГ или сахарного диабета. Одновременно уменьшилось число мозговых инсультов и вмешательств с целью реваскуляризации на коронарных артериях. Смертность от всех других причин снизилась на 13% [30]. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин [28]. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию атеросклероза коронарных артерий. У пациентов очень высокого риска целевым уровнем ХС ЛПНП являются значения менее 1,5 ммоль/л или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛПНП 1,5-3,5 ммоль/л. Снижение ХС ЛПНП на 50-55% возможно при применении высоких доз аторвастатина и розувастатина. В Российских рекомендациях по коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза VI пересмотра [28] для достижения целевого уровня ХС ЛПНП предлагается назначать один из статинов в максимально возможной или переносимой дозе. Если целевой уровень ХС ЛПНП на фоне терапии статинами не достигнут, необходимо добавить к статинам эзетимиб, селективно ингибирующий абсорбцию ХС в кишечнике. В 2003 г. был открыт ген, мутации которого могли приводить к семейной гиперхолестринемии с ранним возникновением ССЗ. Его влияние реализуется через изменение активности пропротеиновой конвертазы субтилизин-кек-синового типа 9 (PCSK9), печеночного фермента, играющего важную роль в обмене ХС. В подавлении активности этого фермента наиболее эффективным оказалось применение моноклональных антител. В 2015 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило два новых лекарственных средства для снижения уровня ЛПНП у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией или пациентов с ССЗ, демонстрирующих высокие уровни ЛПНП, несмотря на соблюдение диеты и назначение максимально возможных доз статинов: эволоку-маб (Репата) и алирокумаб (Пралуэнт) из класса ингибиторов PCSK9. Под воздействием ингибиторов PCSK9 уровни ЛПНП могут быть снижены на 50-60% больше, чем при терапии статинами. Ингибиторы PCSK9 в клинических исследованиях показали возможность выраженного снижения уровня ХС ЛПНП и снижения сердечно-сосудистого риска у больных с заболеваниями сердца атеросклеротического генеза. Препарат вводится подкожно 1-2 раза в месяц. В РФ одобрены к применению оба представителя этого класса: эволокумаб в дозировке 140 мг и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке. Оба препарата приводят к снижению уровня ХС ЛПНП на 60% и липопротеина (а) - на 30% [28]. Два десятилетия назад многие эксперты прогнозировали, что модификация ФР, в частности отказ от курения, лечение высокого АД и нарушения липидного обмена, ликвидирует атеросклеротические ССЗ как главного убийцу человечества за 10-20 лет. Хотя проведение профилактических мероприятий значительно сократило заболеваемость и смертность, ССЗ остаются ведущей причиной смерти [31]. Одним объяснением недостижения ожидаемого снижения заболеваемости и смертности является недостаточное снижение влияния традиционных ФР. В качестве другой версии рассматривается наличие неучтенного патогенетического звена, так как 70% ишемических осложнений не могут быть предотвращены с помощью общепринятых лекарственных средств, включая статины [32]. Таким звеном может быть воспаление. Отмечено существенное увеличение частоты развития острого ИМ у лиц, незадолго перед этим перенесших респираторные инфекции [33]. Роль инфекций может быть обусловлена как системными проявлениями воспалительного процесса, так и развитием воспаления в сосудистой стенке, нестабильности атеросклеротических бляшек и атеротромбозом [34, 35]. Изменения со стороны сердечнососудистой системы появляются в разгаре болезни, усугубляются на 2-3-й неделях заболевания. Значение гриппа как фактора коронарного риска подтверждается и тем, что при вакцинации риск сердечно-сосудистых катастроф снижается примерно наполовину [36-38]. Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным с ИБС (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и в Российских клинических рекомендациях по лечению хронической ИБС [1]. Показано, что противовирусные препараты, такие как ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир) и ингибиторы М2 (амантадин и римантадин), могут снижать частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов с сезонной гриппозной инфекцией [39]. Основываясь на этом, при сезонном гриппе рекомендуются противовирусные препараты людям, подверженным высокому риску ССО, обратившимся за медицинской помощью в течение 2 сут после появления симптомов гриппозной инфекции. Как причина прогрессирования атеросклероза и развития атеротромбозов в последние десятилетия все большее внимание привлекает вялотекущий хронический воспалительный процесс [40]. Результаты исследования CANTOS (Canakinumab ANtiinflammatory Trombosis Outcomes Study), в которое были включены 10 061 пациент со стабильной ИБС с увеличением концентрации C-реактивного белка (СРБ)>2 мг/л, доказали важное участие воспаления в генеза атеросклероза и его осложнений [41]. Канакинумаб - моноклональные антитела иммуноглобулин СДкаппа изотипа к интерлейки-ну-1р (ИЛ-1Р), которые с высоким аффинитетом связываются с человеческим ИЛ-1Р, нейтрализуя его биологическое действие. Через 3,7 года частота ИМ и коронарной реваскуляризации у пациентов, получавших канакинумаб в дозах 150 и 300 мг, была достоверно ниже, чем в группе плацебо. Терапия канакинумабом приводила к снижению риска ССО независимо от пола, курения, уровня липидов. В то же время обращает на себя внимание, что лечение канакинумабом ассоциировалось с увеличением частоты фатальных инфекционных осложнений. Таким образом, подавление способности организма к развитию воспаления может оказаться не менее опасным, чем прогрессирование ССЗ, и хотя оно высокоэффективно в профилактике сердечно-сосудистых катастроф при наличии системного воспаления, маловероятно, что станет рутинным назначением у всех категорий пациентов. Иммуновоспалительные ревматические заболевания характеризуются высоким риском развития ССО: после дебюта ревматоидного артрита (РА) отмечено увеличение риска развития ИМ на 60%. По данным патоморфологиче-ского исследования у больных РА отмечены высокая частота «ранимых» бляшек и выраженные признаки воспаления сосудистой стенки [42]. Частота фатальных ССО у пациентов с умеренной и высокой активностью заболевания (52,9%) в 7,5 раз выше, чем у больных с низкой активностью РА (6,9%). Проведение у пациентов с высокой активностью РА эффективной противовоспалительной терапии метотрексатом, подавляя образование таких медиаторов воспаления и атерогенеза, как ИЛ-6, ИЛ-1 и фактор некроза опухоли а, позволяет не только модифицировать течение болезни, но и снизить риск сердечно-сосудистых катастроф [43]. Другая лечебная тактика требуется у пациентов с воспалительными заболеваниями инфекционного генеза. Заболевания пародонта (гингивит и пародонтит) сопровождаются повышением уровня СРБ. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), изучавшем риск развития атеросклероза сосудов в разных слоях населения, 7,3% пациентов с пародонтитом имели те или иные формы сердечно-сосудистой патологии в сравнении с 4% людей, у которых ССЗ не сочетались с признаками пародонтита. Улучшение клинического и микробиологического статуса пародонта в результате лечения (скайлинг, выравнивание корней, использование поддесневой аппликации миноциклина или же удаление безнадежно потерянного зуба) снижает уровень СРБ, улучшает эндотелиальную функцию сосудов, приводит к уменьшению прогрессирования толщины комплекса интима-медиа артерий и сопровождается уменьшением риска развития тяжелых форм ССЗ [44, 45]. Накоплено большое количество данных об ассоциации различных инфекций и атеросклероза. Выявление ИБС отмечено значительно чаще у хронических носителей хламидийной инфекции (в 24,6%), чем у неинфицированных (12,4%), и эта связь была независима от традиционных ФР заболевания [46]. Синергичное действие нескольких патогенов в развитии атеросклероза отражено в концепции «бремени инфекций» (infectious burden) [47-51]. В исследовании серопозитивности к 8 бактериальным и вирусным инфекциям среди пациентов с разной степенью атеросклероза была показана статистически значимая ассоциация между количеством выявленных инфекций, степенью атеросклероза и риском летального исхода. Было также показано, что иммунный ответ (иммуноглобулин G) на одновременно несколько патогенов является независимым ФР для дисфункции эндотелия, а также наличия и степени серьезности коронарной болезни [47]. Повышенные титры антител к Chlamydophila pneumoniae и цитомегаловирусной инфекции являлись независимым ФР развития раннего ИМ, причем пациенты, серопозитивные к обоим инфекционным агентам, имели 5-кратный риск раннего ИМ по сравнению с пациентами, серопозитивными только к одной из инфекций, и 12-кратный риск по сравнению с пациентами, у которых инфекций обнаружено не было [50]. В состав инфекционной коалиции могут входить стрептококки, стафилококки, легочные и урогенитальные хламидии, Helicobacter pylori, Porphyromonas gingivalis, вирусы гепатита, гриппа А и В, вирус простого герпеса 1 и 2-го типа, цитомегаловирус, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус и др. Для каждого из этих инфекционных агентов известны факты ассоциации с атеросклерозом [49, 52]. Повышенный уровень СРБ может быть не только маркером воспалительного процесса. Есть данные, что СРБ также может быть биологически активным белком, который может играть роль в атеротромботических событиях: способствует выработке молекул адгезии, ИЛ-6 и ингибитора активатора плазминогена-1 [53, 54]. Предполагается, что СРБ участвует в активации каскада комплемента. Профилактика, адекватное лечение острых и хронических инфекционных заболеваний имеет немаловажное значение и во вторичной профилактике ИБС. Отчасти это может быть решено путем вакцинации [55]. Повышение устойчивости к инфекциям происходит и при подготовке организма к различного рода агрессивным воздействиям: закаливании, занятии физкультурой, правильном питании, т.е. здоровом образе жизни. Хроническое воспаление как ключевой элемент патогенеза атеросклероза может быть обусловлено не только инфекционными и иммунными, но и метаболическими факторами. Ландшафт корригируемых ФР изменился за последние 50 лет. Наблюдалось снижение АД, курения и уровня ХС, но отмечался рост числа случаев малоподвижного образа жизни и чрезмерного потребления калорий, что привело к эпидемии ожирения и диабета 2-го типа. Ожирение, широко распространенное состояние в западных обществах и растущая проблема в развивающихся странах, неоднородно относительно своих метаболических характеристик. В середине XX века французский врач Jean Vague выдвинул концепцию, что распределение жира в организме (андроидное ожирение, ожирение верхней части тела), а не избыточная масса тела как таковая, связано с риском развития метаболических дисфункций, таких как диабет, ССЗ и подагра [56]. Многочисленные исследования, проведенные за последние три десятилетия, дали твердые доказательства того, что региональное распределение жировой ткани - избыточная висцеральная жировая ткань/эктопический жир, является ключевым недостающим звеном между воспалением и ССЗ и диабетом 2-го типа: для любого значения индекса массы тела (ИМТ) наибольшие показатели воспаления (уровни ИЛ-6, фактора некроза опухоли а, и СРБ) наблюдались у лиц с высоким уровнем висцеральной жировой ткани [57]. Кроме того, было показано, что циркулирующие концентрации СРБ четко связаны с признаками метаболического синдрома: чем тяжелее метаболический синдром, тем выше уровень СРБ [58]. Цитокины, производимые этим жировым депо, учитывая дренаж в портальную систему, имеют прямой доступ к печени, где они способствуют производству белков острой фазы, включая СРБ [56]. Открытые в 1990-х годах рецепторы Toll, играющие центральную роль во врожденном иммунном ответе, участвуют не только в распознавании патогенов, но и измененных эндогенных молекул, таких как модифицированные ЛПНП, кристаллы ХС, мочевой кислоты и др., которые могут восприниматься как «сигналы опасности», что ведет к активации продукции цитокинов, таких как фактор некроза опухоли а, ИЛ-1, ИЛ-6. Индуцированная кристаллами ХС и модифицированными ЛПНП активация макрофагов является важным связующим звеном между метаболизмом ХС и воспалением в атеросклеротических бляшках. Что касается соотношения дислипидемии, воспаления и ССЗ, большой интерес представляют результаты исследования JUPITER, включившего более 16 тыс. пациентов, рандомизированных для получения либо статина (розува-статина), либо плацебо [59]. Исследование показало, что люди, у которых снижался уровень ХС ЛПНП и СРБ, больше всего выиграли от терапии розувастатином. В то же время извлечь выгоду от терапии статинами может большой сегмент людей с низким уровнем ХС ЛПНП, если у них были повышенные концентрации СРБ. Таким образом, вторичная профилактика при стабильной стенокардии - сложный многогранный процесс. Реваскуляризация, назначение антитромбоцитарных средств и статинов - важная, но только небольшая часть мероприятий, которые должны быть выполнены, чтобы снизить вероятность коронарных катастроф в ближайшем будущем. Учитывая взаимозависимость процессов, протекающих в организме, необходимо, по возможности, оздоровить (устранить или скомпенсировать имеющиеся нарушения) работу других органов и систем, и что очень трудно, но необходимо, исправить поведение, образ жизни. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Andrei A. Kirichenko

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: andrey.apollonovich@yandex.ru

References

Supplementary files