COVID-19: A RESPIRATORY INFECTION CAUSED BY NEW CORONAVIRUS: NEW DATA ON EPIDEMIOLOGY, CLINICAL COURSE, AND PATIENTS MANAGEMENT

Full Text

Введение В декабре 2019 г. в г. Ухань, провинция Хубэй (Китай), зафиксирована серия острых респираторных заболеваний, которые характеризовались быстрой прогрессией симптомов, развитием пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и в ряде случаев заканчивались летальным исходом [1, 2]. Число заболевших быстро увеличивалось, и инфекция распространилась в другие районы Китая. Из образцов жидкости бронхоальвеолярного лаважа больного 3 января 2020 г. выделен новый коронавирус 2019 г. и идентифицирован как возбудитель инфекции [3]. Новый коронавирус 12 января 2020 г. получил временное название 2019-nCoV, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения, а 12 февраля 2020 г. переименован в SARS-CoV-2. Респираторная инфекция, вызванная новым коронавирусом, получила название COVID-19. К концу февраля 2020 г., несмотря на все противоэпидемические мероприятия, в Китае насчитывалось 78 960 подтвержденных случаев новой коронавирусной инфекции COVID-19, 2791 из которых закончился летальным исходом. За пределами Китая к этому времени зарегистрирован 4691 больной и 67 погибших в 51 стране [4]. К середине марта 2020 г. число случаев заболевания COVID-19 за пределами Китая увеличилось в 13 раз, а число затронутых распространением вируса стран - втрое. Вот почему 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявляет о начале пандемии. По состоянию на 28.03.2020 во всем мире насчитывалось 597 335 случаев подтвержденной инфекции Рис. 1. Глобальные показатели заболеваемости COVID-19 (количество подтвержденных случаев, данные Университета Джонса Хопкинса, США)*. ’https://gisanddata.maps.arcgis.Com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6 (в том числе 1036 - в России) в 177 странах, 27 365 летальных исходов (в том числе 4 - в России). Причем абсолютное большинство новых случаев заболевания выявляется за пределами Китая (рис. 1), в то время как в данной стране ограничительные меры ослабляются из-за практически полного прекращения распространения инфекции. Генетический анализ показал, что SARS-CoV-2 относится к роду Betacoronavirus, так же как возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) SARS-CoV и возбудитель ближневосточного респираторного синдрома MERS-CoV [3]. Происхождение SARS-CoV-2 изучается, к настоящему моменту предполагается, что вирус является рекомбинантным между коронавирусом летучих мышей и неизвестным коронавирусом. Источником заражения людей считаются дикие животные, продававшиеся на рынке морепродуктов в Ухани [5]. В настоящем обзоре представлены известные эпидемиологические данные, особенности клинического течения, факторы риска неблагоприятного исхода, возможности лечения и профилактики. Эпидемиология SARS-CoV-2 (рис. 2) представляется высококонтагиозным и может оставаться жизнеспособным в окружающей среде до 2 ч, а на поверхностях от нескольких часов до 2 сут [6]. Инкубационный период после заражения обычно составляет 4-8 дней, в среднем 5 дней, но может длиться до 14 дней [7]. Все возрастные группы восприимчивы к вирусу, при этом пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями более подвержены тяжелому течению болезни. Основным источником инфекции являются больные люди, бессимптомные носители и находящиеся в инкубационном периоде. До сих пор основными путями передачи инфекции считаются воздушно-капельный и контактный. Кроме того, возможно, что фекально-оральный путь передачи также существует, поскольку нуклеиновые кислоты SARS-CoV-2 обнаруживаются в образцах кала у больных пневмонией с абдоминальными симптомами [8]. Вертикальный путь передачи между матерью и младенцем заподозрен после того, как заражение новым коронавирусом подтверждено у новорожденного спустя 30 ч после появления на свет в детской больнице Ухани. Некоторые исследователи также предполагают, что инфекция может попадать в организм через конъюнктиву глаза, поскольку конъюнктивальный эпителий может быть инфицирован аэрозолем или другими биологическими жидкостями, содержащими вирус [9]. Скорость передачи инфекции определяется базовым репродуктивным числом R0 (ожидаемое количество вторич- Рис. 2. Коронавирус SARS-CоV-2, электронный микроскоп, размер вириона 100-120 нм (данные получены в ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии "Вектор"» Роспотребнадзора). ных случаев заражения, вызванное одной инфекцией в полностью восприимчивой популяции). С учетом возможных ошибок, связанных с выбором модели расчета и временного интервала оценки, предположительно для SARS-CoV-2 показатель R0 в настоящее время составляет 2,68. По прогнозам специалистов Всемирной организации здравоохранения и китайского Центра по контролю заболеваний, число инфицированных будет увеличиваться [10, 11]. Анализ генома SARS-CoV-2 показал значительное сходство с ранее идентифицированным штаммом коронавируса, который вызвал вспышку атипичной пневмонии или ТОРС в 2003 г. [12]. ТОРС-ассоциированный коронавирус (SARS-CoV) имеет определенную последовательность аминокислот, включающую 14 связывающих остатков, которые непосредственно взаимодействуют с человеческим ангио-тензинпревращающим ферментом 2-го типа (АПФ-2). Из этих аминокислот 8 представлены в SARS-CoV-2. Таким образом, АПФ-2 также может быть рецептором для SARS-CoV-2 (рис. 3). Кроме того, белок нуклеокапсида SARS-CoV-2 почти на 90% идентичен SARS-CoV по аминокислотной последовательности. Обычно у людей коронавирусы вызывают нетяжелые респираторные инфекции. Появление новых коронавирусов изменило эти представления. Точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе инфекции, вызванной SARS-CoV-2, неизвестны (из-за незавершенных лабораторных исследований), но геномное сходство SARS-CoV-2 и SARS-CoV может помочь объяснить особенности воспалительного ответа, приводящие к тяжелым проявлениям, включая тяжелую пневмонию [13, 14]. Рис. 3. Строение вируса SARS-CoV-2 [15]. Поверхностные гликопротеиды (содержат 2 субъединицы S1 и S2) Нуклеокапсид (N) Мембрана (M) Мембранный белок (E) Одноцепочечная РНК Рис. 4. Частота клинических проявлений у больных COVID-19 [20]. Лихорадка Кашель Боль в горле Диарея Ринорея Слабость Головная боль Пневмония Тошнота/рвота Одышка Спутанность сознания Боль в животе Боль в груди Артралгия Миалгия Таблица 1. Клинические характеристики пациентов с COVID-19 и SARS-CoV [19, с изменениями] COVID-19 SARS-CoV Эпид емиология Время регистрации первого случая Декабрь, 2019 Ноябрь, 2002 Место регистрации первого случая Ухань, Китай Гуандун, Китай Число инфицированных, n 533 416 (на 27.03.2020) 8096 Число умерших (летальность) 24 082 (около 2%) [на 27.03.2020] 744 (10%) Число заболевших медиков, % 29 23,1 Характеристики пациентов Средний возраст (границы возраста), лет 56 (42-68) 39,9 (1-91) Мужчины:женщины, отношение 1:1,19 1:1,25 Лихорадка, % 98,6 99-100 Слабость, % 69,6 31,2 Непродуктивный кашель, % 59,4 25-75 Миалгия 34,8 49,3-60,9 Одышка 31,2 40-42 Экспекторация мокроты 26,8 NA Боль в горле 17,4 12,5 Диарея 10,1 20-25 Тошнота/рвота 6,3-10 19,4-19,6 Г оловокружение 9,4 4,2-42,8 Головная боль 6,5 35,4-55,8 Боль в животе 2,2 3,5 Клинические характеристики Как и любая респираторная вирусная инфекция, COVID-19 характеризуется разнообразием клинических проявлений. Обновляющиеся данные из Китая и Кореи подтверждают, что в большинстве случаев инфекция COVID-19 протекает в нетяжелой форме с лихорадкой и кашлем как наиболее часто регистрируемыми симптомами. Тяжелое течение или фатальные исходы, как правило, имеют место у пожилых людей или лиц с сопутствующими заболеваниями [16, 17]. Медиана времени от начала до разрешения симптомов может колебаться от 2 нед для пациентов с легкой формой заболевания и до 3-6 нед для тяжелой или критической формы заболевания. Тяжелое состояние развивается в течение 1 нед с момента появления симптомов, а в критических случаях время от появления симптомов до смерти составляет от 2 до 8 нед. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка -98,6%, астения - 69,6%, сухой кашель (или с экспекторацией мокроты) - 59,4% и миалгия - 34,8%, одышка - 30%, сопровождающиеся заложенностью и выделениями из носа, болью в горле у значительной части пациентов [18] (рис. 4). Наблюдение за пациентами, инфицированными SARS-CoV-2 в Ухани, показывает значительное клиническое сходство с инфекцией, вызванной SARS-CoV. Средний возраст больных составляет 55 лет, с небольшим преобладанием мужчин - 54,3%. Средняя продолжительность инкубационного периода - от 4,1 до 7 дней (табл. 1). Лихорадка необязательно должна быть первым клиническим проявлением. Часть пациентов характеризуются одышкой и гипоксемией, которые могут быстро (в течение 1 нед) прогрессировать с развитием ОРДС, септического шока, метаболического ацидоза, нарушения коагуляционной дисфункции и синдрома полиорганной дисфункции [19]. На раннем этапе заболевания могут выявляться снижение уровня лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, умеренное повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). В тяжелых случаях часто отмечается повышение уровня лейкоцитов, гранулоцитов, а также D-димера, креатинкиназы и креатина. В университетской клинике Ухани проанализировали особенности течения 138 госпитализированных пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 [20]. Менее тяжелые пациенты, находившиеся в общем отделении, и тяжелые лица, поступившие в отделение интенсивной терапии, демонстрировали значительные различия в лабораторных показателях, таких как уровень лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови, уровни D-димера, креатинкиназы и креатина (рис. 5). Всем пациентам с предполагаемым или подтвержденным диагнозом рекомендуется выполнять компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК). Рентгенография ОГК обладает недостаточной информативностью, поскольку разрешающая способность в ряде случаев не позволяет визуализировать поражения с малой степенью уплотнения легочной ткани. Чувствительность КТ при COVID-19 может превышать 90%, специфичность - 70% [22]. У большинства больных выявляются односторонние или (чаще) двусторонние изменения (75-98%), характеризующиеся множественными участками уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» и интерстициальными изменениями. Реже, у тяжелых пациентов, встречаются субсегментарные участки консолидации легочной ткани [7, 23, 24] (рис. 6-8). В ретроспективном исследовании 121 больного с подтвержденной инфекцией COVID-19 из 4 центров в Китае с 18 января по 2 февраля 2020 г. последовательные изменеa Умершие .А. / Выжившие ния при КТ ОГК анализировались в зависимости от времени появления и прогрессирования клинических симптомов [в зависимости от сроков выполнения КТ ОГК обозначались как ранние - 0-2-й дни (n=36), промежуточные -3-5-й дни (n=33), поздние - 6-12-й дни (n=25)]. Отличительными признаками инфекции COVID-19 были двусторонние периферическое участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», а также участки консолидации. Важно отметить, что 20 (56%) из 36 ранних КТ не выявляли патологических изменений. Промежуточные и поздние КТ выявляли изменения у большинства пациентов (рис. 9). Эти изменения включали участки консолидации легочной ткани (как правило, двусторонней с периферическим расположением, преобладанием в нижних долях), больший объем патологического процесса, линейные уплотнения, паттерн crazy-paving (симптом «булыжной мостовой») и признак «обратного ободка». Двустороннее поражение легких наблюдалось при ранней КТ у 10 (28%) из 36 пациентов, при промежуточной КТ - у 25 (76%) из 33 пациентов и при поздней - у 22 (88%) из 25 пациентов [25]. Редкими (нехарактерными) находками при проведении КТ ОГК можно считать пневмоторакс, полости или лимфо-аденопатию. Такие изменения, как плевральный выпот, множественные узелки, симптом «дерево в почках», вероятнее всего, предполагает развитие бактериальной суперинфекции или альтернативный диагноз [26]. Основные осложнения во время госпитализации включают ОРДС, нарушения ритма сердца и инфекционно-токсический шок (табл. 2). Большинство больных в критическом состоянии относились к старшей возрастной группе и имели больше сопутствующих заболеваний, чем пациенты, не поступившие в отделение интенсивной терапии. Рис. 6. Клинический случай 1. Мужчина 35 лет. Поступил в приемное отделение Jiangxi Provincial People's Hospital (Корея) с лихорадкой (3 дня) и кашлем (2 дня). Приехал из г. Ухань 7 дней назад. Значимых сопутствующих заболеваний не имеет. При обследовании: температура тела 38,7°С, в клиническом анализе крови уровень лейкоцитов - 5520/дЬ, нейтрофилов - 76,2%, лимфоцитов -16,1%, глюкоза - 7,4 ммоль/л, СРБ - 14,00 мг/л. Обратно транскриптазная ПЦР в реальном времени выявила РНК SARS-CoV-2 в образце мокроты; а-г - аксиальные изображения. Множественные участки уплотнения по типу «матового стекла» в верхних, средних и нижних долях правого легкого и нижней доле левого легкого, расположенные преимущественно перибронхиально и субпле-врально; д - коронарная реформация. Множественные очаги уплотнения по типу «матового стекла» в нижней доле правого легкого [23]. Согласно данным исследований, опубликованных к настоящему времени, наиболее значимыми факторами риска тяжелого, прогрессирующего течения являются возраст заболевшего (60 лет и старше vs менее 60 лет; отношение шансов - ОШ 8,546; 95% доверительный интервал - ДИ 1,628-44,864; p=0,011), история курения (да vs нет; ОШ 14,285; 95% ДИ 1,577-25,000; p=0,018), температура тела на момент госпитализации (>37,3°C vs <37,3°C; ОШ 8,999; 95% Рис. 7. Клинический случай 2. Мужчина 34 лет: а, б - исходная рентгенограмма (без значимой патологии) грудной клетки и КТ грудной клетки в день госпитализации (через 3 дня после начала лихорадки). На компьютерной томограмме (аксиальное изображение): уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» в субплевральной области правой нижней доли. Левое легкое в норме; в-д -последующая КТ грудной клетки (через 6 дней после начала лихорадки) демонстрирует распространение фокусов «матового стекла» в правой нижней доле, появление участков консолидации. Мультифокальные периферические (преимущественно субплевральные) участки «матового стекла» и нодулярные участки консолидации в левой нижней доле; е - контрольная КТ грудной клетки (на 12-й день от начала симптомов) демонстрирует разрешение изменений легочной ткани, остаточные участки уплотнения (фиброзные тяжи и, возможно, участки организующейся пневмонии). Повторная обратно транскриптазная ПЦР в реальном времени была отрицательной, пациент выписан [24]. ДИ 1,036-78,147; p=0,046), наличие дыхательной недостаточности (да vs нет; ОШ 8,772, 95% ДИ 1,942-40,000; p=0,016), уровень альбумина в крови (<40 г/л vs >40 г/л; ОШ 7,353, 95% ДИ 1,098-50,000; p=0,003), уровень СРБ Рис. 8. Клинический случай 3. Мужчина 52 лет: а - КТ ОГК выполнена 07.01.2020, на 5-й день после появления симптомов: двустороннее диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла»; б - КТ ОГК выполнена 21.01.2020, на 19-й день после появления симптомов. Пациент находился в ОРИТ с 07.01.2020 по 12.01.2020, где ему проводилась экстракорпоральная мембранная оксигенация: положительная динамика в виде уменьшения участков уплотнения легочной ткани [21]. а б Таблица 2. Осложнения и лечебная тактика у пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19 [21] n (%) всего (n=138) в ОРИТ (n=36) не в ОРИТ (n=102) Р Осложнения Шок 12 (8,7) 11 (30,6) 1 (1,0) <0,001 Острая сердечная недостаточность 10 (7,2) 8 (22,2) 2 (2,0) <0,001 Аритмия 23 (16,7) 16 (44,4) 7 (6,9) <0,001 ОРДС 27 (19,6) 22 (61,1) 5 (4,9) <0,001 Острая почечная недостаточность 5 (3,6) 3 (8,3) 2 (2,0) 0,11 Терапия Противовирусные препараты 124 (89,9) 34 (94,4) 90 (88,2) 0,36 Системные ГКС 62 (44,9) 26 (72,2) 36 (35,3) <0,001 Гемодиализ 2 (1,45) 2 (5,56) 0 >0,99 Ингаляция кислорода 106 (76,81) 4 (11,11) 102 (100) <0,001 Неинвазивная вентиляция легких 15 (10,9) 15 (41,7) 0 <0,001 Инвазивная вентиляция легких 17 (12,32) 17 (47,22) 0 <0,001 Экстракорпоральная мембранная оксигенация 4 (2,9) 4 (11,1) 0 0,04 Примечание. р - характеризует различия между группами ОРИТ и не в ОРИТ, различия статистически значимы при р<0,005. в крови (>8,2 мг/л vs 8,2 мг/л; ОШ 10,530; 95% ДИ 1,22434,701; p=0,028) [27]. При оценке клинического течения заболевания у 191 госпитализированного пациента с пневмонией, вызванной SARS-CoV-2 [137 - впоследствии выписаны с улучшением, 54 - умерли в госпитале; 91 (48%) пациент имел сопутствующие заболевания, в том числе артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца], основными предикторами неблагоприятного прогноза стали возраст старше 60 лет (p=0,0043); табл. 3, большее количество баллов по шкале SOFA (p<0,0001) [Sequential Organ Failure Assessment - шкала для оценки органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)], уровень D-димера более 1 мкг/мл (p=0,0033). Частота неблагоприятных исходов может зависеть от распространенности у заболевших таких сопутствующих заболеваний, как СД, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, хронические легочные заболевания. Согласно недавно проведенному метаанализу, включавшему 8 исследований с участием 46 248 больных COVID-19 [23 871 (51%) - мужчины], частота хронических респираторных заболеваний в этой группе составила 2%, АГ - 17%, хронических сердечно- Рис. 9. Частота выявления патологических изменений при проведении КТ ОГК больным с подтвержденной инфекцией COVID-19 в зависимости от сроков выполнения исследования [25]. 100 90 £ 80 * 70 о о 60 z 50 о 40 л 30 20 10 о Норма Уплотнение легочной ткани Двусторон- Перифериче- Линейные ние измене- ское распре- уплотнения ния деление Ранние КТ (0-2-й дни от начала симптомов) ■ Промежуточные КТ (3-5-й дни от начала симптомов) ■ Поздние КТ (6-12-й дни от начала симптомов) сосудистых заболеваний - 5%, СД - 8%. Наличие любого из названных заболеваний ассоциировалось с более высоким риском неблагоприятного исхода у больных COVID-19 с тяжелым течением в сравнении с нетяжелым (рис. 10). Диагностика Согласно существующим на сегодняшний день рекомендациям, включая рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, выделяют эпидемиологические, клинические и лабораторные критерии диагностики инфекции COVID-19 [30, 31]. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. К клиническим критериям относят: острое начало симптомов, лихорадку выше 38°С, наличие клинических проявлений острого респираторного заболевания (включая кашель, бронхит и пневмонию), необходимость госпитализации. К обязательным составляющим физического обследования относят: оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию периферических лимфатических узлов, исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки, термометрию, оценку уровня сознания, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений. Лабораторные и инструментальные методы диагностики включают: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня СРБ, пульсоксиметрию; пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (SрO2<90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуются выполнение коагулограммы и исследование газов артериальной крови с Таблица 3. Летальность при пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, в зависимости от возраста [28] Возраст, лет Летальность, % >80 14,8-21 70-79 8,0 60-69 3,6 50-59 1,3 40-49 0,4 10-39 0,2 0-9 0 Рис. 10. Риск неблагоприятного исхода у больных COVID-19 тяжелого и нетяжелого течения с различными хроническими заболеваниями [29]. а АГ б СД ОШ (95% ДИ) Течение Вес, % ОШ (95% ДИ) Течение Вес, % тяжелое нетяжелое тяжелое нетяжелое Guan и соавт. 2,03 (1,36, 3,02) 41/173 1 23/926 44,97 Guan и соавт. _ j _ 3,18 (1,95, 5,19) 28/173 53/926 38,08 Huang и соавт. , 1,09 (0,17, 6,88) 2/13 4/28 6,21 Huang и соавт. ■ ------- 0,25 (0,03, 2,28) 1/13 7/28 10,91 Wang и соавт. --*------ 5,09 (2,26, 11,48) 21/36 22/102 22,8 Wang и соавт. » 4,57 (1,46, 14,28) 8/36 6/102 24,32 Zhang и соавт. ■ -1,89 (0,91, 3,94) 22/58 20/82 26,02 Zhang и соавт. ■=• ■ 1,3 (0,47, 3,59) 8/58 9/82 26,7 Всего (I2=39,3%; р=0,176) 2,36 (1,46, 3,83) 85/280 169/1136 100 Всего '-62% Р=0,045) ’ 2,07 (0,89, 4,82) 45/280 75/1136 1 00 0,5 1 15 0,5 1 15 в Хронические сердечно-сосудистые заболевания г Хронические респираторные заболевания ОШ (95% ДИ) Течение Вес, % ОШ (95% ДИ) Течение Вес, % тяжелое нетяжелое тяжелое нетяжелое Guan и (мвт. 3,41 (1,53, 7,58) 10/173 17/952 56,05 Guan и соавт. 2,35 (1,66, 3,33) 65/173 190/933 93,08 Huang и соавт.--,------£ 6,84 (0,26, 179,78) 1/13 0/28 3,34 Huang и соавт. : 2,5 (0,43, 14,54) 3/13 3/28 3,61 Wang и соавт. -------g------- 2,98 (1,11, 7,98) 9/34 11/102 36,78 Wang и соавт. J- 4-------->-) 5,09 (2,26, 11,48) 3/36 1/102 2,12 ' ■ и соавт. ■ ) 7,3 4 154,96) 2/58 0/82 3,83 Zhang и соавт. ------------------;-----------) 7,3 (0,34, 154,96) 2/58 0,82 1,2 Всего i'-0% р=0,921) 3,42 (1,88, 6,22) 22/278 28/1174 100 Всего (I2=0%; р=0,611) 2,46 (1,76, 3,44) 73/280 1 94/1145 100 0,5 1 15 0,5 1 15 определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата, КТ органов грудной полости, электрокардиографии. К эпидемиологическим критериям диагностики относят: посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением в связи с подозрением на COVID-19, которые в последующем заболели; наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз инфекции COVID-19. В особую группу риска инфицирования попадают медицинские работники. Подтвержденным считается случай острой респираторной инфекции в сочетании с положительными результатами лабораторных тестов на наличие РНК COVID-19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Основным биологическим материалом для исследования может быть мазок из носа, носоглотки и/или ротоглотки; дополнительным - промывные воды бронхов (бронхоальвеолярный лаваж); (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират; мокрота; биопсийный или аутопсий-ный материал легких; цельная кровь или сыворотка; моча. Лечение Пациенту рекомендованы постельный режим, мониторирование жизненно важных показателей [частота сердечных сокращений, насыщение кислородом гемоглобина (SaO2), частота дыхания, артериальное давление]. Симптоматическая и патогенетическая терапия включает назначение жаропонижающих средств, таких как парацетамол и ибупрофен, бронхолитических и мукоактивных средств, таких как гвайфенезин, для ведения продуктивного и непродуктивного кашля [21]. Необходима также инфузионная терапия для поддержания водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Пациенты с тяжелой респираторной инфекцией, ОРДС, гипоксемией, инфекционно-токсическим шоком требуют неотложной кислородотерапии и вентиляционной поддержки для достижения целевых показателей SpO2>90% у взрослых и детей и 92-95% и более у беременных женщин [32, 33]. Для своевременного выявления признаков тяжелого течения и осложнений (в том числе органной дисфункции) необходим постоянный мониторинг показателей клинического анализа крови, СРБ, прокальцитонина, печеночных ферментов, билирубина, миокардиальных ферментов, креатинина, азота мочевины, объема мочи, факторов свертывания крови, газов артериальной крови [34]. При развитии острой почечной недостаточности требуется заместительная терапия. В настоящее время не существует эффективного противовирусного лечения или вакцины против SARS-CoV-2. Большинству пациентов назначается антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия. Однако такая терапия может быть эффективна только при наличии признаков бактериальной суперинфекции и сепсиса [35]. Применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) при тяжелых формах инфекции, включая ОРДС, вызывает споры, поскольку способно пролонгировать репликацию вируса в организме человека [36]. Метилпреднизолон может применяться у пациентов с быстрым прогрессированием заболевания, септическим шоком. Попытки назначения противогриппозных препаратов (осельтамивира) не приводили к успеху [21]. Ретроспективные когортные исследования, отчеты об отдельных случаях и сериях случаев атипичных пневмоний, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV, свидетельствуют о низкой доказательной базе терапии комбинированным препаратом лопинавир/ритонавир, применяемым для лечения ВИЧ-инфекции и являющимся ингибитором протеазы вируса. Данные включают возможное влияние препарата на смертность, снижение необходимости в назначении системных ГКС, но только при раннем назначении [37-40]. Данные об эффективности комбинации лопинавир/ритонавир у больных COVID-19 к настоящему времени отсутствуют. Ранее в исследованиях показана противовирусная эффективность хлорохина (препарата для лечения малярии) in vitro. Французские исследователи в небольшом исследовании с участием 36 пациентов с COVID-19 показали значи- Рис. 11. Число больных COVID-19 с ПЦР-положительными образцами (мазок из носоглотки) при лечении гидроксихлорохином в сравнении с контрольной группой к 6-му дню терапии [41]. мые различия в снижении вирусной нагрузки при назначении гидроксихлорохина (600 мг/сут, 10 дней) в сравнении с контрольной группой к 6-му дню терапии. Еще более выраженный эффект достигался при назначении комбинации гидроксихлорохина и азитромицина. Диагноз COVID-19 и последующая оценка вирусной нагрузки проводились на основании выявления репликации вирусной РНК в мазках из носоглотки методом ПЦР (рис. 11, 12). Учитывая малое число участников исследования, преждевременно делать однозначные выводы об эффективности терапии гидроксихлорохином. Кроме того, предстоит изучать механизм противовирусного действия этого препарата. Возможно, хлорохин препятствует гликозилированию рецепторов для SARS-CoV-2 (как это показано ранее для SARS-CoV), а также обладает иммуномодулирующей активностью, которая может усиливать противовирусную активность in vivo [42]. Российские эксперты обращают внимание, что имеющиеся на сегодня сведения о результатах лечения с применением таких препаратов, как лопинавир + ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, препараты интерферонов, или находящихся на стадии клинических исследований препаратов умифеновир, ремдесивир и фавипиравир не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/не-эффективности. В связи с этим их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения [30]. Профилактика В настоящее время основной подход к ведению инфекции заключается в контроле источника инфекции; использовании мер индивидуальной защиты для снижения риска передачи инфекции; ранней диагностике, изоляции и лечении больных. Четырнадцатидневному карантину и медицинскому наблюдению должны подвергаться все лица без симптомов респираторной инфекции в случае: возвращения из эпидемиологически неблагоприятных стран и регионов; тесного контакта с лицами, больными или подозрительными в отношении COVID-19. При появлении симптомов острой респираторной инфекции, особенно таких, как лихорадка, кашель, затруднение дыхания, диарея, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью [43, 44]. При посещении эпидемиологически неблагоприятных стран и регионов необходимо принимать меры предосторожности, в том числе избегать тесных контактов с лицами с симптомами острой респираторной инфекции, часто мыть руки, особенно после контакта с больными или их окружением. Особому риску инфицирования подвергаются медицинские работники. Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с доказанной инфекцией или при подозре- Рис. 12. Число больных COVID-19 с ПЦР-положительными образцами (мазок из носоглотки) при лечении гидроксихлорохи ном, гидроксихлорохином в комбинации с азитромицином в сравнении с контрольной группой к 6-му дню терапии [41]. нии на COVID-19, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты: шапочки, противочумные (хирургические) халаты, респираторы. Нельзя прикасаться к глазам, носу, рту руками, в том числе в перчатках. Должна проводиться гигиеническая обработка рук с применением кожных спиртовых антисептиков до контакта с пациентом, перед проведением любой процедуры, после контакта с биоматериалами пациента и предметами в его окружении. При попадании биологического материала, содержащего возбудитель SARS-CoV-2, на слизистые оболочки или кожные покровы: руки обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком или спиртом, если лицо не защищено, то его протирают тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом; слизистые оболочки рта и горла прополаскивают 70% этиловым спиртом, в глаза и нос закапывают 2% раствор борной кислоты [45]. Заключение Спустя несколько месяцев с момента первого сообщения новая коронавирусная инфекция COVID-19 достигла масштабов глобальной чрезвычайной ситуации в области здравоохранения. Во всем мире число лабораторно подтвержденных случаев продолжает расти и в настоящее время превышает 597 335. Известно также о более чем 27 365 летальных исходов. Становится понятным, что с помощью только изоляции невозможно предотвратить распространение COVID-19, и глобальное воздействие этой вирусной инфекции вызывает все большую озабоченность медицинского сообщества. Необходимы дальнейшие исследования для изучения механизма передачи вируса от человека человеку и от животного человеку, чтобы облегчить разработку вакцины, специфичной для вируса. Пандемический потенциал COVID-19 требует постоянного мониторинга для своевременного выявления и предсказания возможной адаптации и эволюции вируса, изменения вирулентности и патогенности. Эти факторы в конечном счете будут влиять на показатели смертности и прогноз. Необходимы также исследования для выявления эффективных препаратов для лечения COVID-19. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Yuliya G. Belotserkovskaia

Email: belo-yuliya@yandex.ru

Anna G. Romanovskikh

Igor P. Smirnov

References

Supplementary files