PATHOGENESIS OF VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT. NEUROREHABILITATION PROGRAM

Full Text

Материалы и методы Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessmnet -МоСА; перевод О.В. Посохина и А.Ю. Смирнова), Нейропсихологическая диагностика (Е.Д. Хомская, 1994); Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы (Е.Ю. Балашова, 2009) [1-4]. Цели и задачи - описать патогенез когнитивной дисфункции у пациентов с последствиями локального нарушения мозгового кровообращения. Разработать реабилитационную программу и оценить ее валидность в клинике. Литературный обзор Когнитивные нарушения приводят к непродуктивным импульсивным действиям. Это отражается на ухудшении удержания вопроса какой-либо психической задачи, отсутствии понимания смысла и, как следствие, приводит к нарушению целенаправленной ориентировки в условиях задачи и плане решения, необходимых для реализации мыслительных операций. При этом у данных пациентов отсутствует мотивация сличения полученного результата с исходными условиями задачи, и вследствие этого нарушается критичность мышления [5]. Распространенность когнитивных нарушений очень высока. В зависимости от используемых критериев оценки частота глобальных когнитивных постинсультных нарушений колеблется от 12 до 57% [6, 7] либо варьирует в диапазоне от 17 до 76% [8]. О когнитивных расстройствах можно говорить только в тех случаях, когда заболевание приводит к снижению когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем [9]. Субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций влияет на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности [10]. Основным поводом для обращения к неврологу или психологу являются неспецифические жалобы пациентов на головную боль (60,3%), головокружение (36,6%), снижение концентрации внимания (32,9%), быструю утомляемость (42,5%), нарушения сна (54,1%), снижение работоспособности (64,7%), тревожность (33,5%). При активном расспросе более 2/3 (77,4%) пациентов указывают на снижение памяти [11]. Когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства тесно взаимосвязаны. Нарушения когнитивных функций отражаются на эмоциональной сфере и поведении пациента [12]. Данное патологическое состояние проходит через ряд закономерных стадий и постепенно прогрессирует [13]. На ранних стадиях эмоциональные нарушения проявляются неврозоподобным и астенодепрессивным синдромами. Наиболее часто наблюдаются маскированная (ларвированная) депрессия, проявляющаяся массой соматических жалоб [14]. Начальными проявлениями расстройств познавательной деятельности у пациентов с когнитивными нарушениями являются нарушения памяти, интеллектуальной деятельности и концентрации внимания. Нарушения памяти носят модально-неспецифический характер. Недостаточность концентрации внимания и сниже- Когнитивные нарушения, спровоцированные сосудистой этиологией Клинические группы пациентов с когнитивными нарушениями, спровоцированными сосудистой этиологией 1-я группа 2-я группа Когнитивная дисфункция проявляется в нарушении подвижности психических процессов, снижениях мнестической функции, произвольном внимании. Наблюдается нарушение концентрации внимания и трудности поддержания психической активности в течение 20-30 мин (истощение наступает через 5-10 мин). Этой группе больных характерна ригидность протекания психических процессов Когнитивные нарушения проявляются в снижении критики, затруднениях формулирования мыслей и правильном изложении последовательности событий. У данной группы больных на фоне нарушения логического мышления, снижения работоспособности, колебания внимания, слабости мнестической функции отмечается изменение поведения. Нарушение поведения проявляется в снижении дистанции при общении с другими лицами, апатии, тревожно-фобических реакциях, агрессии ние активности сочетаются с быстрой психической исто-щаемостью [15]. В более поздних стадиях на первый план выступают эмоциональное оскудение, сужение круга интересов, аспонтанность и апатия [14]. Важно отметить, что нарушение мозгового кровообращения (мозговой инсульт) зачастую наблюдается у пациентов старше 60 лет, поэтому у данной группы больных чрезвычайно трудно провести грань между «нормальным старением» и ассоциированной с возрастом дегенеративной и цереброваскулярной патологией. Еще труднее практически исследовать «здоровых пожилых», так как нет ни одного метода, который позволял бы прижизненно исключить все возможные структурные и функциональные патологические изменения головного мозга. Жалобы когнитивного характера обычно связаны не с «нормальными» возрастными изменениями, а с началом нейродегенератив-ного процесса или ранними стадиями цереброваскулярного заболевания. Допускается возможность формирования легких когнитивных нарушений при «нормальном» старении, что требует дальнейших исследований [13]. Патогенез сосудистых когнитивных нарушений определяется двумя основными механизмами: 1) острыми нарушениями мозгового кровообращения; 2) хронической недостаточностью мозгового кровообращения [16]. Наряду с обозначенными причинами сосудистые когнитивные расстройства обусловлены дисциркуляторной энцефалопатией. Даже единичный лакунарный инфаркт может сыграть роль триггера, который переводит асимптомный дегенеративный процесс в симптомный [17]. Диагноз сосудистых когнитивных нарушений основывается на клинических, неврологических и нейропсихологических данных, результатах магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга [18]. Таким образом, причиной снижения когнитивных способностей является поражение головного мозга сосудистого, нейродегенеративного или смешанного генеза [19]. Клиническое течение сосудистых когнитивных нарушений вариабельно и может характеризоваться как продолжительными периодами прогрессирования когнитивного дефицита, так и длительными периодами стабилизации и даже обратного развития когнитивных нарушений [9]. В одних случаях клиническая картина сосудистых когнитивных нарушений характеризуется преобладанием в нейропсихологическом статусе нарушения управляющих лобных функций (планирование, контроль, внимание) в сочетании с очаговой неврологической симптоматикой [16, 20, 21]. В других случаях у больных с выраженными стойкими неврологическими симптомами (гипертензивным синдромом, вегетососудистыми нарушениями, стойким неврологическим симптомокомплексом) определяются преимущественное нарушение верхнестволовых структур и признаки вовлечения лимбико-диэнцефальных структур, заинтересованности передних медиобазальных отделов мозга. В данном случае отмечаются выраженные нарушения энергетического обеспечения высших психических функций и нарушения их регуляции [22]. В третьих случаях у больных с сочетанными окклюзи-рующими поражениями магистральных артерий головы нейропсихологический синдром представляет собой сочетание дисфункции разных областей полушарий головного мозга, чаще заднелобной, теменной и височной в разной степени выраженности. Синдромы имеют черты поражения обоих полушарий головного мозга [23]. Еще одна форма сосудистой мозговой недостаточности -дисциркуляторная энцефалопатия. Она возникает в результате поражения сосудов головного мозга атеросклеротическим процессом. Это приводит к диспропорции между потребностями и возможностями обеспечения ткани мозга полноценным кровоснабжением. У данной группы больных отмечается дефицитарность зрительно-конструктивной деятельности и зрительно-пространственного гнозиса. Кроме того, наблюдается недостаточность динамической организации движений и действий (брадикинезия), инертность в интеллектуальных процессах, снижение объема памяти [24]. В целом, общими принципами ведения пациентов с когнитивными нарушениями являются определение этиопато-генетической причины, характера и выраженности имеющихся расстройств, уменьшение степени и предупреждение прогрессирования когнитивного дефицита, воздействие на сосудистые факторы риска и, таким образом, улучшение качества жизни этой категории больных [25]. Клинические наблюдения В течение длительного промежутка времени (с 2013 по 2019 г.) в неврологической клинике ГБУЗ «МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» проводилось динамическое наблюдение больных с когнитивными нарушениями сосудистой этиологии [26]. Исследуемой группе больных оказывалась направленная психолого-педагогическая помощь. В результате динамического наблюдения мы смогли обнаружить, что вследствие системности и комплексности строения высших психических функций, а также сложности механизмов их регулирования у пациентов наблюдается множественная вариативность клинического проявления когнитивного дефицита. Пациенты лишь условно дифференцировались на две клинические группы: • 1-я группа - больные с нарушением общего тонуса коры и снижением психической активности в целом; • 2-я группа - больные с первичным угнетением управляющей лобной функции (см. таблицу). Динамическое наблюдение показало, что в независимости от клинической группы когнитивные нарушения всегда приводили к снижению интеллекта. Важно отметить, что интеллект обобщает все познавательные психические процессы, а, следовательно, не является самостоятельной психической функцией. На основании данного заключения мы пришли к выводу, что реабилитация должна быть направлена на все психические процессы одновременно, т.е. необходим комплексный, системный подход. Рассмотрим программу когнитивной реабилитации, разработанную в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (М.М. Щербакова, С.В. Котов). Программа когнитивной реабилитации I. Подготовительный этап (физическая активность, клиническая диагностика и клиническая беседа). II. Основной этап. Память: ситуативная беседа; анкетные данные, запоминание 5 слов; ассоциативное запоминание (по аналогии с пиктограммой А.Р. Лурия); пересказ сатирических историй; пересказ рассказов через 24 ч после их предъявления с опорой на стандартные вопросы; символическая и ассоциативная память; зрительная память: запоминание сюжетных картинок; запоминание предметных картинок; запоминание геометрических фигур (абстрактное запоминание). Внимание: поиск лишнего предмета; переключение внимания; концентрация и устойчивость внимания по методике Пьерона-Рузера; распределение и концентрация внимания; поиск 10 отличий; поиск слов среди буквенного текста; ассоциативное внимание; логические задачи на внимание. Волевые реакции: копирование узоров; изменение узоров; заполнение пробелов; поиск заданных символов из ряда предложенных. Гнозис: восприятие контурных изображений; восприятие стилизованных картинок; восприятие недорисованных картинок; дифференциация наложенных изображений; зрительное восприятие и память; зрительно-пространственное восприятие; зрительный символический гнозис. Счетные операции: дифференциация цифр (дифференциация арабских цифр и математических знаков, написанных разными шрифтами; дифференциации римских и арабских цифр); счет; решение математических примеров; решение математических задач. Ориентировка во времени: расстановка времени на часах; определение поясного времени. Праксис: показ по инструкции стандартных жестов; совершение серии движений по заданному плану; динамический праксис; реципрокная координация; графо-моторные навыки (копирование групп точек; копирование фигур; дорисовка элементов геометрических фигур); составление определенных двигательных схем по заданному плану; планирование и программирование своих действий. Нейродинамические процессы: установление причинноследственной связи событий; проговаривание скороговорок за 3 мин; восстановление возможности восприятия многоступенчатой речевой инструкции; выбор правильного значения; выбор правильного ответа из ряда предложенных вариантов; подбор слов с противоположным значением; подбор сложных аналогий; выстраивание семантических связей; формулирование ответов на вопросы, содержащие логико-грамматические обороты. Интеллектуальная функция: установление причинноследственной связи (выбор следствия какого-либо действия; установление причины действия); решение логических задач различной степени сложности; логические задачи для развития произвольного внимания; нахождение логических ошибок. Восстановление логичности и целенаправленности суждений: интерпретация пословиц; составление развернутой фразы; дописывание предложений с целью структурирования речевого высказывания; составление истории по серии сюжетных картинок; толкование стойких речевых конструкций; дифференциация слов-омографов; соотнесение пословиц, метафор и фраз. Абстрактное мышление: ситуативная абстракция; конкретизация абстрактного понятия; сравнение понятий. Коммуникация (социальное взаимодействие): отработка жизненных ситуаций; диалоги. Эмпатия. Эмоционально-волевая сфера: определение эмоции по выражению лица; выражение чувств в различных жизненных ситуациях. Преодоление депрессии: разбор юмористических описок и опечаток, выбор подписи к сюжетной картинке сатирического содержания, чтение сатирических отрывков из записных книжек И. Ильфа. Социальная адаптация. Когнитивный тренинг (обобщение) Нейродинамические процессы Рекомендуется физическая активность больного. Данная работа должна способствовать ускорению протекания психических процессов, так как корковый тонус продуцируется постоянным тонизирующим влиянием со стороны ретикулярной формации ствола мозга. Все задания должны выполняться в строго ограниченном лимите времени. Процедура: предлагаем больному задание, ограничиваем его выполнение заданным промежутком времени - 3-4 мин. По истечении данного времени мы сами озвучиваем правильный ответ и предлагаем больному перейти к выполнению следующего задания. 1. Установление причинно-следственной связи событий. Проводится по стандартной схеме. Темп задаваемых вопросов нормальный либо ускоренный. В комнате душно / открываем окно / в результате... Болит голова / принимаете обезболивающее средство / в результате... Хочется пить / выпиваете воду / в результате... Хочется есть / принимаете пищу / в результате... 2. Проговаривание скороговорок за 3 мин. 3. Пересказ сатирических историй. Проводится по стандартной схеме. А. Однажды Вуди Аллена спросили: - А что бы вы хотели, чтобы люди говорили о вас через 100 лет? Известный режиссер и актер, которому тогда было 60 лет, ответил: - Я хотел бы, чтобы они сказали: «А он неплохо выглядит для своего возраста!» Б. Фаина Георгиевна Раневская в беседе с грузинским народным композитором Вано Ильичем Мурадели заметила: - А ведь вы, Вано, не композитор! Мурадели обиделся: - Это почему же я не композитор? - Да потому, что у вас фамилия такая. Вместо «ми» - у вас «му», вместо «ре» - «ра», вместо «до» - «де», а вместо «ля» -«ли». Вы же, Вано, в ноты не попадаете!.. 4. Выбор правильного ответа из ряда предложенных вариантов. Процедура: предлагаем больному ответить на поставленный вопрос, выбрав ответ из ряда предложенных вариантов. Инструкция: «Ответьте на вопросы, выбрав один из предложенных вариантов». Две Четыре Шесть Сколько лап у двуглавого орла? Ноль Одна Три Сколько звезд на российском флаге? Двое Пятеро Семеро Сколько одного не ждут? 5. Посмотреть на слоги, перевернуть лист бумаги, написать полноценные слова. Инструкция: «Ваша задача - посмотреть на слоги, мысленно составить из них слова, перевернуть лист бумаги и написать те слова, которые вы запомнили». Пре (тель, да, ва, по) Пол (ник, ков) Нас (ник, лед) Де (тат, пу) Про (мист, грам) Ин (нер, же) Про (дист, па, ган) Жур (лист, на) Логическое мышление 1. Формулирование ответов на вопросы, содержащие логико-грамматические обороты. Процедура проведения стандартная. • Мальчик уступил место бабушке. Кто уступил? Кому уступили? • Магазин находится на соседней улице от нашего дома. Где находится магазин? • Кошка больше собаки. Кто меньше? 2. Решение логических задач. Процедура проведения стандартная. А. Благоустройство города. На улицах города проводился опрос населения. Спрашивали, как лучше благоустроить данный город. Профессор Крюков глубоко задумался над смыслом заданного ему вопроса, после чего дал развернутый ответ. Студент Иванов только что сдавал экзамен по математическому анализу, поэтому данный вопрос поставил его в тупик. Безработный Сундуков отреагировал на вопрос с присущим ему безразличием. Подпишите фамилию каждого из героев на представленных ниже картинках. Б. Образование. Все сотрудники ООО «РОСКОНСАЛ-ДИНГ» имеют высшее юридическое образование. В.В. Петров - сотрудник этого учреждения. Вопрос: какое образование у В.В. Петрова? В. Бутерброды. Сколько бутербродов можно съесть натощак? Варианты: ни одного, один, три? Г. Остановки автобуса. На конечной остановке в автобус сели четырнадцать мужчин и две женщины. На первой остановке сошли двое мужчин и вошли две женщины. На следующей остановке вышли все мужчины, а на следующей вошли пять женщин. Проехав около половины километра, автобус остановился, и в него вошел мужчина. Сколько было остановок на пути следования автобуса? Шесть остановок Пять остановок Четыре остановки 3. Дописывание предложений с целью структурирования речевого высказывания. Процедура: больному предлагаются незавершенные сложноподчиненные предложения. Задача - закончить каждое предложение, соблюдая причинно-следственную связь событий. Инструкция: «Закончите фразы». Не стал отвечать на вопрос, потому что ............ Вышел на прогулку, несмотря на то что ............ Если мне все-таки сделают замечание, то ............ Муж и жена продолжали ссориться, несмотря на то что ............ 4. Сравнение понятий. Процедура: больному предлагаются пары слов, объединенные каким-либо общим смыслом. Задача - выявить между ними отличия. Инструкция: «Сравните между собой данные пары слов. Найдите их отличия». Дождь - снег; поезд - самолет; обман - ошибка; волк -заяц; очки - лупа. Праксис 1. Показ по инструкции стандартных жестов. Процедура проведения стандартная. Дополнительной инструкции не требуется. Покажите кулак. Погрозите указательным пальцем. Покажите жестом, что у вас все здорово! Покажите жестом, что вы куда-то опаздываете. Покажите жестом, что вы устали. Покажите, что вы с чем-то согласны. Покажите, что вы с чем-то не согласны. Покажите, что хотите спать. Покажите жестом, что вы хотите кого-то обнять. 2. Совершение серии движений по заданному плану. План выстраивается больным самостоятельно, либо его предлагает специалист. Например: пойти на кухню - взять стакан - налить минеральной воды - принести стакан в комнату - поставить на письменный стол справа от книги. 3. Динамический праксис. Инструкция: «Воспроизведите движения по заданной схеме. Повторите серию 5 раз». Кулак-ребро-ладонь 4. Реципрокная координация. Проводится по стандартной схеме. Инструкция: «Воспроизведите движения по заданной схеме: 1-2. Повторите движения 3 раза». 1. Кулак-ладонь 2. Ладонь-кулак Оперативная память 1. Запоминание 5 слов. Процедура: зачитываем больному серию из 5 слов, просим их запомнить и повторить. При этом мы специально делаем перерыв (задаем ситуативные вопросы и т.п.), прежде чем больной воспроизведет данные слова. Инструкция: «Послушайте слова и повторите их». Слова: • машина, дорога, дождь, зонт, капюшон; • телефон, звонок, сосед, встреча, выходной; • солнце, погода, ветер, новости, прогноз; • гости, прогулка, вечер, встреча, дорога. 2. Ассоциативное запоминание (по аналогии с пиктограммой А.Р. Лурия). Инструкция: «Я вам даю лист бумаги. На этой бумаге нельзя писать слов и букв. Я буду называть слова и целые выражения, которые вы должны будете запомнить. Для того чтобы было легче запомнить, вы должны придумать какой-либо знак/символ». А. Веселый праздник. Проливной дождь. Тяжелая работа. Вкусный ужин. Смелый поступок. Б. Счастье. Болезнь. Чудесное лекарство. Дружба. Вредный человек. 3. Пересказ сатирических историй. Процедура: зачитываем больному сатирическую историю. Задача больного - пересказать данный текст. Инструкция 1: «Сейчас я вам прочитаю рассказ. Слушайте внимательно». Инструкция 2: «Перескажите рассказ». А. Английский писатель Честертон предпочитал не расставаться со своим фокстерьером и однажды взял собачку в кино. Одна пожилая леди, желая уязвить писателя, сострила: - Мне кажется, ваш пес наслаждается фильмом больше, чем вы! - И это странно, сударыня, - с живостью ответил Честертон, - потому что роман, по которому снят фильм, ему совершенно не понравился, он его порвал! Б. Французский писатель Анатоль Франс принимал как-то на работу машинистку. Писатель спросил девушку: - Я слышал, вы неплохо стенографируете? - Да, сто тридцать слов в минуту... - Сто тридцать слов в минуту?! Но, дорогая, где я их вам возьму? 4. Зрительная память - запоминание сюжетных и предметных картинок. Процедура: показываем больному 6 сюжетных/предмет-ных картинок, просим внимательно рассмотреть в течение 3-5 мин, затем закрываем картинки и просим назвать: 1) какие действия выполняли герои; 2) какие предметы были изображены на данных картинках. Внимание 1. Поиск лишнего предмета. Процедура: больному предлагаются четыре картинки, три из которых можно объединить по какому-либо параметру, а четвертая отличается от остальных. Задача больного - определить лишний предмет из ряда предложенных картинок. Инструкция: «Посмотрите на картинки. Найдите лишний предмет». J H n S’ -A X 2. Переключение внимания. Процедура: больному предъявляется таблица №1, на которой в свободном порядке расположены цифры, и таблица №2 с пустыми клетками. Задача - в таблице №2 расставить в возрастающем порядке числа, расположенные в таблице №1. Таблица №2 3. Концентрация и устойчивость внимания по методике Пьерона-Рузера. Процедура проведения стандартная. Больному предъявляется образец, в котором даны цифры (от 1 до 9) и специальные символы, с помощью которых можно закодировать данные цифры. Задача - закодировать другие таблицы в соответствии с образцом. Инструкция: «Закодируйте таблицу, расставив в ней знаки по образцу». Образец 2 1 4 6 3 5 2 1 3 4 2 1 3 1 2 3 1 4 2 6 3 1 2 5 1 6 4. Поиск слов среди буквенного текста. Процедура: больному предъявляется буквенный текст, внутри которого зашифрованы полнозначные слова. Задача - найти эти слова. Инструкция: «Среди буквенного текста вставлены слова. Вы должны подчеркнуть слова». БРДОМСВКУХНЯТПРАБОТАЧЛЧСОСЕДБРБ УЛИЦАПРПМАШИНАКРКРЕСЛОДВДЕНЬ ЩШПИОНКРПОЛИЦЕЙСКИЙДВЗАКОНШ ДТЕАТРЛРМУЗЕЙДЛШМАГАЗИНЛОКИНО Заключение Учет комплексного подхода в реабилитационной программе позволил повысить процент обратимости когнитивных нарушений до 76-83% (при легкой и умеренной степенях тяжести). Следовательно, в результате проведенного исследования нам удалось определить, что интеллектуальная деятельность обеспечивается всеми структурами головного мозга единовременно. Поэтому ключевая задача реабилитации когнитивных нарушений - нормализация согласованной работы всех компонентов интеллектуальной (психической) деятельности. Таким образом, достигается направленное поведение пациента в любой жизненной ситуации, требующей немедленного принятия и правильного реагирования на происходящие изменения за счет имеющегося опыта (знаний) и способности к его дальнейшему приобретению и применению на практике. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

About the authors

Maria M. Scherbakova

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: mmsch@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files