SERUM BIOMARKERS OF INFLAMMATION IN ACUTE AND CHRONIC INFLAMMATORY RESPIRATORY DISEASES: PRACTICE AND PROSPECTS

Full Text

Болезни органов дыхания являются одними из наиболее социально значимых заболеваний в современном мире [1]. Так, по данным эпидемиологических исследований, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдают 4-5% взрослого населения развитых стран, а ежегодное число умерших достигает 3 млн человек [2]. По официальной статистике Минздрава России в России около 3 млн больных ХОБЛ, однако результаты отдельных исследований свидетельствуют о широкой распространенности данного заболевания и рядом авторов утверждается, что реальное число больных достигает 16 млн человек [3]. Внебольничная пневмония (ВП), несмотря на значительные достижения в диагностике, лечении и профилактике, остается важнейшей медико-социальной и экономической проблемой. Ежегодно общее число больных в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек. В России, согласно официальной статистике, среди лиц старше 18 лет регистрируется порядка 440-500 тыс. случаев ВП в год [4]. Особо важным аспектом обсуждаемой проблемы является то, что инфекционные заболевания органов дыхания, включая обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА), - частые причины назначения антибиотиков, что значимо влияет на динамику антибиотикорезистентности. Именно поэтому при ведении таких пациентов остро возникает вопрос своевременной диагностики, разграничения вирусной и бактериальной этиологии заболевания, определения интенсивности воспаления с целью решения вопроса о целесообразности назначения антимикробных препаратов. Для достижения данной цели определенное практическое значение имеют плазменные биомаркеры воспаления, чья роль будет рассмотрена далее. Острофазовая реакция организма вследствие воспаления и повреждения тканей сопровождается качественным и количественным изменением клеточного состава крови и секреторных жидкостей, а также выработкой более чем 30 реагентов белковой природы, которые рассматриваются исследователями как биомаркеры воспаления. Среди плазменных пептидных биомаркеров инфекционного воспаления наиболее известны С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин, пресепсин, гаптоглобин, неоптерин, церулоплазмин, фибриноген, фактор некроза опухолей а, интерлейкин-6, 8, 10 и др. Диагностическая и прогностическая ценность их определяется высокой корреляцией плазменных концентраций с тяжестью заболевания и массивностью повреждения. Наиболее изученным и широко использующимся в клинической практике плазменным острофазовым белком является СРБ, преимущества которого связаны с доступностью его определения, в том числе количественным способом, практически в любом лечебном учреждении [5]. В настоящее время перспективы ведения больных с инфекциями нижних дыхательных путей (ИНДП) связаны с еще двумя плазменными биомаркерами воспалительного ответа -прокальцитонином (ПКТ) и пресепсином, хотя в целом область применения последнего в респираторной практике ограничена тяжелыми пневмониями. Анализу практических возможностей и перспектив применения биомаркеров при заболеваниях органов дыхания посвящена данная публикация. С-реактивный белок СРБ является а2-глобулином, принадлежащим к семейству плазменных белков-пентраксинов. Выработка СРБ гепатоцитами начинается под контролем провоспалительных цитокинов, главным образом интерлейкина-6, в ответ на воспаление или повреждение тканей. Концентрация СРБ целиком определяется скоростью его синтеза, которая отражает интенсивность патологического процесса. При обратном развитии воспаления уровень циркулирующего СРБ быстро уменьшается в течение 4-9 ч [6]. Повышенные концентрации СРБ, связанные с инфекционной патологией, находятся в интервале от 5 до 500 мг/л. Наиболее перспективным методом определения СРБ является иммунонефелометрия, позволяющая получить результат в течение нескольких минут. Данные многолетних исследований позволяют говорить о высокой значимости определения СРБ при ВП. Отмечено, что его использование облегчает диагностику, в том числе этиологическую, оценку тяжести и прогноза ВП, а его снижение на фоне лечения свидетельствует об адекватности и достаточности антибактериальной терапии (АБТ) [7, 8]. В то же время следует отметить, что пороговые значения СРБ для диагностики ВП варьируют от исследования к исследованию, что обусловлено различиями обследуемых пациентов по расе, возрасту, полу, этиологии ВП, имеющейся коморбид-ности и, вероятно, разными методиками определения СРБ. По мнению большинства авторов, диагностический пороговый уровень СРБ при ВП должен превышать 50 мг/л [9, 10]. Высокоспецифичным для пневмонии является уровень СРБ>100 мг/л, позволяя в сомнительных случаях решить вопрос о необходимости проведения эмпирической АБТ [9, 11]. В исследовании A. Castro-Guardiola и соавт. показано, что значения СРБ>100 мг/л служат наилучшим маркером для дифференциации ВП от других заболеваний (чувствительность 70%, специфичность 96%) [12]. Значение СРБ, при котором диагноз ВП практически исключен, по мнению J. Almirall и соавт. [11], составляет менее 11 мг/л (чувствительность 94%, специфичность 95%). Ценность СРБ для этиологической диагностики ВП исследуется давно, однако авторы расходятся в определении точных значений, коррелирующих с конкретным возбудителем ВП. Известно, что устойчивость к антибиотикам вследствие чрезмерного их назначения возросла во всем мире до такой степени, что в настоящее время она рассматривается как глобальный кризис общественного здравоохранения. Схожие клинические особенности вирусных и бактериальных инфекций значительно снижают способность, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи, определять потенциальную пользу для пациента от начала АБТ. Как следствие крайне важна потребность в инструментах для снижения диагностической неопределенности. На практике для различения вирусной и бактериальной пневмонии, а также типичной и атипичной бактериальной флоры применимы лишь ориентировочные уровни СРБ. Так, в исследовании E. Garcia Vazquez и соавт. [13] СРБ при вирусной пневмонии составил рекордные 140 мг/л, у K. Lehtomaki - 50 мг/л [14], а в исследовании J. Almirall и соавт. - 98 мг/л [11]. Впрочем, учитывая, что в подавляющем числе случаев при тяжелых первично-вирусных пневмониях происходит присоединение бактериальных агентов, вариабельность СРБ не выглядит удивительной. Атипичные возбудители (Chlamy-dophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), имеющие значительный удельный вес среди нетяжелых ВП, также демонстрируют вариабельные значения СРБ - от 60 [14] до 130 мг/л [13]. Пневмонии, ассоциированные со Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, как правило, сопровождались очень высокими плазменными концентрациями СРБ, но разделение их от случаев атипичной (C. pneumoniae, M. pneumoniae) или вирусной пневмонии оказалось невозможным [15, 16]. В отношении легио-неллезной пневмонии значения СРБ оказались наивысшими - 178 мг/л [11] и 250 мг/л [13]. Таким образом, в отношении вирусов и атипичных возбудителей СРБ может лишь дополнять этиологическую диагностику, тогда как пневмококковая и легионеллезная пневмония за счет паттерна интенсивного воспаления хорошо коррелируют с высоким уровнем СРБ. Сравнительно недавно для различия ВП и острого бронхита, который чаще всего имеет вирусную природу, у пациента с острым кашлем и другими симптомами ИНДП на амбулаторном этапе медицинской помощи был предложен алгоритм, основанный на концентрации СРБ в плазме крови. При уровне СРБ>100 мг/л диагноз пневмонии представляется определенным, что требует начала АБТ, при уровне СРБ<20 мг/л пациент не нуждается в назначении АБТ, так как речь идет об альтернативном процессе, не требующем ее назначения [17]. Уровень СРБ коррелирует c тяжестью ВП и эффективностью АБТ [5, 11, 15, 16, 18]. Пороговая концентрация СРБ, определяющая потребность в госпитализации, с точки зрения U. Hohenthal и соавт., составляет 100-110 мг/л. Значение СРБ>150 мг/л можно считать неблагоприятным лабораторным признаком тяжелого течения ВП и дополнительным показанием к наращиванию АБТ. Это свойство СРБ позволяет не только выявлять пациентов, требующих более интенсивного лечения, но и оценивать его эффективность. Сохранение концентрации СРБ>100 мг/л на 4-е сутки терапии достоверно свидетельствовало о неэффективной терапии и развитии осложнений [19]. В проспективном исследовании тяжелой ВП замедление нормализации уровня СРБ отражало неэффективность АБТ [20], а A. Ruiz-Gonzalez и соавт. разработан алгоритм выделения пациентов с истинной неэффективностью лечения, основанный на динамических показателях СРБ [21]. На наш взгляд, введение уровня СРБ в ряд инструментов прогноза при ВП позволит повысить их практическую значимость [22]. Как видно, потребность в четких критериях достаточности АБТ столь велика, что исследователи берутся за эту тему вновь и вновь, все больше сужая диапазон показателей. Определение СРБ при ВП оказалось полезным при прогнозировании неблагоприятного исхода заболевания. В исследовании R. Menendez и соавт. наиболее ценным для прогнозирования 30-дневной летальности оказалось сочетание уровня СРБ и двух шкал (PSI и CURB-65/CRB-65) [23]. У J. Chalmers и соавт. уровни СРБ обладали высокой отрицательной предсказательной ценностью для исключения 30-дневной летальности (<10 мг/л - 100%; <50 мг/л - 99,1%; <100 мг/л - 98,9%; <200 мг/л - 94,9%). Пороговый уровень плазменного СРБ<100 мг/л при поступлении достоверно ассоциирован с меньшим риском 30-дневной летальности, потребности в респираторной и/или инотропной поддержке и риском развития осложнений пневмонии. Снижение уровня СРБ на 4-е сутки менее 50% от исходного, напротив, повышало риск 30-дневной летальности, потребности в респираторной и/или инотропной поддержке и возникновения осложнений пневмонии [24]. У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с тяжелой ВП снижение уровня СРБ в течение 2 сут ассоциировалось с летальностью 15,4%, тогда как сохранение высоких концентраций СРБ увеличивало летальность до 60,9% [25]. При ежедневном динамическом контроле СРБ при тяжелой ВП уровень СРБ на 3-и сутки госпитализации выше 50% от исходного также оказался маркером плохого прогноза (чувствительность 91%, специфичность 59%) [26]. В последние годы благодаря перечисленным исследованиям произошел прорыв, определяющий роль СРБ и в международных, и в национальных документах по ведению больных с ИНДП. Так, Британское торакальное общество рекомендует динамическое измерение концентрации СРБ плазмы в начале и после нескольких дней терапии у взрослых больных, госпитализированных в стационар по поводу ВП. Пороговые значения СРБ>100 мг/л положены в основу диагностического алгоритма при ВП, созданного европейскими экспертами. При СРБ>100 мг/л диагноз «пневмония» (при наличии клинических симптомов респираторной инфекции) является наиболее вероятным и требует незамедлительного назначения АБТ. Напротив, уровень СРБ<20 мг/л определяет необходимость альтернативного диагностического поиска (тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, обострение хронического бронхита и пр.) [27]. В национальных клинических рекомендациях Российского респираторного общества (РРО) по ведению пациентов с ВП (2019 г.) утверждается, что наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации). При концентрации более 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации менее 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Кроме того, у всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. При ведении стационарных пациентов полезным является определение СРБ на 3-4 й день от начала терапии. Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на 50% через 72-96 ч свидетельствует о неэффективности терапии и плохом прогнозе [4]. Бактериальная инфекция является наиболее частой причиной обострений хронического бронхита/ХОБЛ. Вопрос о том, могут ли плазменные воспалительные маркеры дифференцировать бактериальную и вирусную инфекции у пациентов с обострением ХОБЛ для определения потребности в АБТ, остается спорным. В исследовании C.H. Chang и соавт., включавшем 72 госпитализированных пациента с ХОБЛ, для уровней как СРБ, так и ПКТ различия между вирусно-позитивными и вирусно-негативными пациентами, равно как и в бактериально-позитивных и бактериальнонегативных группах не были статистически значимыми. Таким образом, оба этих биомаркера не помогали принять решение о начале АБТ [28]. В то же время при сравнении СРБ и ПКТ как маркеров клинического исхода при обострениях ХОБЛ СРБ показал преимущество перед ПКТ как биомаркер бактериальной инфекции [29]. Авторы еще одного исследования оценили СРБ>50 мг/л как полезный и недорогой по стоимости биомаркер для принятия решения о начале АБТ у госпитализированных пациентов с обострением ХОБЛ без дополнительного риска неблагоприятного эффекта или неудачи лечения [30]. При обострении ХОБЛ, которое необходимо дифференцировать от ВП, знание порогового уровня СРБ представлялось бы весьма ценным. Значения СРБ, различавшие ВП и обострение ХОБЛ в ранее проведенных исследованиях, составляли от 33 мг/л [11] до 51,5 мг/л [31]. Работы в этом направлении продолжились и во второй половине текущей декады. Так, исследование A. Qolak и соавт., включавшее 166 пациентов, продемонстрировало достоверно значимые различия уровней СРБ при обострении ХОБЛ и ВП (44 мг/л vs 132 мг/л) и ПКТ (0,07 нг/мл vs 0,14 нг/мл). При этом СРБ был более ценным показателем для верификации ВП (AUC=0,788 для СРБ и 0,699 для ПКТ) [32]. С учетом распространенности туберкулеза, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, важным и востребованным в клинической практике фактом является, как правило, низкий уровень СРБ при специфическом легочном процессе. Исследование Young Ae Kang и соавт. показало достоверное различие в уровнях СРБ (88,8 мг/л vs 52,7 мг/л) при ВП и туберкулезе легких. Таким образом, уровень СРБ может служить дополнительным параметром в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний [33]. Прокальцитонин ПКТ - прогормон, предшественник кальцитонина, состоящий из 116 аминокислот, описан еще в 1984 г. [34]. У здоровых и доноров ПКТ определятся на уровне 0,01 нг/мл [35]. Интерпретация результатов измерения концентрации ПКТ представлена в таблице. Ранее ПКТ рассматривался как маркер неопластического процесса [36], однако с того момента, как он привлек внимание в качестве биомаркера повреждения и воспаления [37], исследование его роли велось в основном в области неотложной медицины. При тяжелой инфекции повышение уровня ПКТ происходит достаточно быстро и сохраняется длительно, что делает его специфическим маркером сепсиса. Время полувыведения ПКТ равно 36-48 ч, что дает ему диагностическое преимущество перед СРБ (19 ч) и цитокинами (около 24 ч) [38]. В то время как в работах, посвященных ведению тяжелых пневмоний, практическая ценность ПКТ подтверждена многократно, выводы работ о целесообразности определения ПКТ при нетяжелой ВП противоречивы. Ряд авторов отмечают диагностическое и прогностическое преимущества ПКТ над такими привычными плазменными и клеточными маркерами воспаления, как СРБ, а также скорость оседания эритроцитов и уровень лейкоцитов крови [37-41]. Этиологическая направленность лечения увеличивает шансы на эффективность стартовой АБТ, чем и обусловлен интерес к ПКТ как к критерию этиологической диагностики ВП. В исследовании P. Espana и соавт. пороговое значение ПКТ для различения бактериальной и атипичной/вирусной этиологии ВП составило 0,1 нг/ мл. Для пневмококковой этиологии ВП пороговое значение ПКТ было выше 0,15 нг/мл [16]. В исследованиях M. Horie и соавт. и M. Tamura и соавт., каждое из которых включало более 100 пациентов, подтверждена значимая ассоциация уровня ПКТ с пневмококковой этиологией ВП [42, 43], достоверно усиливаемая сочетанием со шкалами прогноза ВП - PSI и CURB-65 [44]. Уровень ПКТ в плазме может применяться в качестве дополнительного критерия тяжести ВП. Использование ПКТ совместно со шкалой прогноза и степени тяжести ВП CURB-65 безопасно сокращает долю госпитализируемых пациентов, а также помогает скорректировать и сократить использование антибиотиков. В этом исследовании уровень ПКТ>0,15 нг/мл был лучшим показателем необходимости госпитализации [16]. M. Tamura и соавт. показали, что уровень ПКТ достоверно коррелировал с тяжестью ВП, определенной по шкалам PSI и A-DROP [43]. Столь же высокая корреляция уровня ПКТ с балльной оценкой тяжести ВП по шкалам PSI и CURB-65 выявлена в работе J. Kim и соавт. [45], а уровень ПКТ 10 нг/мл при ВП достоверно коррелировал с необходимостью лечения в ОРИТ, указывая на развитие тяжелого сепсиса [46]. Не меньшую значимость демонстрирует ПКТ как предиктор неблагоприятных исходов ВП, к которым относят неэффективность стартовой терапии, развитие осложнений и летальность. В упоминаемых работах [43, 45] повышение ПКТ на 3-и сутки госпитализации достоверно увеличивало 30-дневную летальность и неэффективность стартовой АБТ. Особый интерес представляет перспектива использования ПКТ для оптимизации назначения АБТ. В ряде исследований показано, что начало АБТ при ИНДП в случае уровня ПКТ<0,1 нг/мл нецелесообразно, тогда как при значении ПКТ>0,25 нг/мл вероятность принятия правильного решения о начале АБТ составляет 83% [47]. W. Long и соавт. доказали, что использование ПКТ-контролируемой терапии достоверно сокращало частоту назначения и длительность АБТ [48]. Крупное исследовании ProHOSP [49], посвященное ведению пациентов с ИНДП, показало отсутствие различий в частоте неблагоприятных исходов в группах ПКТ-контро-лируемой (15,8%) и стандартной терапии (18,3%) и сокращение сроков АБТ в группе ПКТ как у всех пациентов, так Интерпретация результатов измерения концентрации прокальцитонина Уровень прокальцитонина, нг/мл Возможная причина Менее 0,5 При соответствующей клинической картине вероятно наличие локализованной инфекции, сепсис исключается 0,5-2 Локализованная инфекция с высокой вероятностью генерализации, начинающийся сепсис 2-10 Сепсис Более 10 Тяжелый сепсис, септический шок и в подгруппах ВП, обострения ХОБЛ и острого бронхита. По результатам многоцентрового европейского исследования ProREAL [50], а также в обзоре P. Schuetz и соавт., включившем 14 исследований и 4221 пациента [51], использование ПКТ при лечении ИНДП эффективно уменьшало использование антибиотиков без увеличения риска развития осложнений. Как в метаанализе исследований ПКТ с 1996 по 2010 г. [52], так и в работе R. Sager и соавт. [53], проанализировавших исследовательские данные, полученные с 2013 по 2017 г., показано, что для тяжелых инфекций (пневмонии, сепсиса) применение АБТ на основании динамического мониторинга концентраций ПКТ в плазме приводило к сокращению сроков лечения антибиотиками по сравнению со стандартной терапией. Кроме того, не отмечено отрицательного влияния ПКТ-контролируемой АБТ на летальность, госпитализацию в ОРИТ и длительность госпитализации. Важно отметить, что эта стратегия не увеличивала риск смертности, повторных инфекций или неудач лечения. Динамическое изменение ПКТ также оказалось прогностически значимым, коррелируя с тяжестью заболевания и сроками его разрешения. В собственном исследовании продемонстрированы преимущества биомаркер-контролируемой (ПКТ/СРБ) терапии ВП в виде сокращения сроков АБТ и частоты нежелательных явлений. Кроме того, достоверное снижение уровней обоих плазменных биомаркеров более 70% на 4-е сутки АБТ предложено рассматривать как дополнительный критерий достаточности АБТ [5]. В обновленном клиническом руководстве ATS/IDSA по лечению пневмонии, опубликованном в октябре 2019 г., обсужден вопрос о целесообразности использования уровня ПКТ в плазме для дифференциального диагноза бактериальной и вирусной инфекции и определения потребности в АБТ. По данным некоторых исследователей, уровень ПКТ<0,1 нг/мл указывает на высокую вероятность вирусной инфекции, тогда как уровни >0,25 нг/мл указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии [47, 51, 54]. Однако в исследовании 2017 г. W. Self и соавт. не удалось выявить порог ПКТ, различающий вирусные и бактериальные патогены, хотя более высокий ПКТ сильно коррелировал с повышенной вероятностью бактериальной инфекции [55]. Чувствительность метода к выявлению бактериальной инфекции колеблется от 38 до 91%, подчеркивая, что этот тест сам по себе не может быть использован для обоснования отказа от АБТ у пациентов с ВП [56]. «Несмотря на то, что низкие уровни ПКТ снижают вероятность бактериальных инфекций у пациентов, это не позволяет полностью исключить бактериальную пневмонию у отдельного пациента с точностью, достаточной, чтобы оправдать первоначальный отказ от АБТ, особенно у пациентов с тяжелой ВП» -так говорится в руководстве [57]. Коллектив авторов новых национальных рекомендаций РРО 2019 г. по лечению ВП солидарен с зарубежными коллегами. Количественное исследование воспалительного биомаркера - ПКТ не продемонстрировало значимых преимуществ при ВП по сравнению с СРБ; учитывая высокую стоимость и ограниченную доступность теста в Российской Федерации, его рутинное использование не рекомендуется [4]. Возможность применения ПКТ для дифференциальной диагностики ВП и туберкулеза легких показана в исследовании W. Niu и соавт. [58]. Сходные результаты демонстрируют Young Ae Kang и соавт. - уровни ПКТ достоверно различались при ВП и туберкулезе (0,514 нг/мл vs 0,029 нг/мл) [33]. ПКТ также позволял дифференцировать ВП с обострением ХОБЛ и бронхиальной астмы. При ВП уровень ПКТ составил 1,27 нг/мл, при обострении астмы - 0,03 нг/мл и ХОБЛ - 0,05 нг/мл [59]. Обострения ХОБЛ наблюдаются примерно у 20% больных и определяют заболеваемость, смертность, обращение за медицинской помощью и связанные с этим затраты. В отношении ценности ПКТ для диагностики обострения ХОБЛ единого мнения до сих пор нет. В актуальном иранском исследовании 2019 г. H. Borsi и соавт. достоверным пороговым значением ПКТ для верификации обострения ХОБЛ без уточнения этиологии было 0,085 нг/мл (чувствительность 68%, специфичность 80%) [60], а в северо-индийской популяции уровень ПКТ в группе обострения ХОБЛ составлял 1,3±0,77 нг/мл [61]. D. Gao и соавт. оценили сравнительную ценность ПКТ, СРБ и уровня лейкоцитов для ранней диагностики обострения ХОБЛ. Концентрация ПКТ составила 2,07±5,57 нг/мл, высокочувствительного СРБ - 3,66±3,95 мг/л, причем разница с группой контроля была достоверной. ПКТ имел более высокую чувствительность, чем высокочувствительный СРБ и уровень лейкоцитов [62]. Значительный диапазон полученных результатов может быть обусловлен хронически текущим воспалением и постоянной колонизацией дыхательных путей у этих пациентов, а также популяционной гетерогенностью пациентов, их коморбидностью, что создает ограничения в интерпретации уровней ПКТ во время обострения ХОБЛ. В отношении этиологии обострений упоминаемые ранее J. Daniels и соавт. показали, что ПКТ не являлся достаточно точным маркером бактериальной инфекции при обострениях ХОБЛ, поскольку пациенты с низкими значениями ПКТ в результате имели лучшие исходы при назначении антибиотиков [29]. Более того, раннее назначение антибиотиков ассоциировалось с улучшением исходов у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, независимо от риска неудачи лечения [63]. Вероятно, тяжесть бактериальных инфекций дыхательных путей у некоторых пациентов с обострениями ХОБЛ недостаточна для того, чтобы индуцировать значительную продукцию ПКТ. В то же время в проспективном исследовании J.X. Wang и соавт. АБТ не имела преимуществ перед плацебо при обострении ХОБЛ с уровнем ПКТ<0,1 нг/мл [64]. Однако метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований с включением 1376 пациентов с обострениями ХОБЛ показал, что ПКТ-контролируемая стратегия АБТ, как и при ВП, связана с меньшим количеством назначений антибиотиков и имела сходные эффективность и безопасность по сравнению со стандартной АБТ [65]. Кроме того, такая стратегия безопасно уменьшала чрезмерное применение антибиотиков, сокращала сроки госпитализации и общие затраты на одного пациента [66-68]. В другом метаанализе мы также найдем подтверждение влияния ПКТ-контролируемой терапии на первичные исходы (частоту назначения антибиотиков, смертность и клинический успех) [69]. Прогностическая ценность ПКТ при обострении ХОБЛ показана Y. Flattet и соавт., высокий уровень ПКТ в сочетании с возрастом и раком при госпитализации достоверно ассоциировался с худшим прогнозом (отношение шансов 1,009) в отношении вторичного исхода - смерти [70]. A. Pa-zarli и соавт. оценили прогностическую ценность ПКТ в отношении потребности в неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) при тяжелых обострениях ХОБЛ. Средний уровень ПКТ у госпитализированных пациентов, получавших НВЛ, составил 0,36 нг/мл, в то время как у лиц, получавших лечение без НВЛ, - 0,15 нг/мл. Пороговое значение ПКТ для индикации потребности в НВЛ составило 0,10 нг/мл [71]. Прогноз неудачи НВЛ при тяжелых обострениях ХОБЛ оценивался J. Wang и соавт. Прогностический пороговый уровень ПКТ составил 0,31 нг/мл (чувствительность 83,3%, специфичность 83,7%). В сочетании с высокими уровнями СРБ и PaCO2 получен комбинированный фактор (AUC 0,978), увеличивающий точность прогноза неэффективности НВЛ [72]. Заключение Неоднозначность полученных исследователями данных не позволяет пока достоверно судить о целесообразности рутинного применения ПКТ при обострениях ХОБЛ. Необходимо дальнейшее уточнение пороговых значений ПКТ, дифференцирующих бактериальные и другие причины обострений, полезности ПКТ для оптимизации АБТ и прогноза в ведении этих пациентов. В заключение важно отметить, что основной рекомендацией отечественных и зарубежных экспертов является превалирование оценки клинического статуса над лабораторными показателями для определения тактики ведения пациентов с воспалительными заболеваниями органов дыхания. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Tatiana V. Kondrateva

1586 Military Clinical Hospital

Email: tanyakondratieva@mail.ru
Podolsk, Russia

Andrei A. Zaytsev

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

References

Supplementary files