AN ELDERLY COMORBID PATIENT: PRIORITIZING

Full Text

Современный мир кардинально меняется в сторону глобального демографического старения населения в большинстве развитых стран. Согласно критериям демографическое старение страны определяется долей ее граждан старше 65 лет, а именно: до 4% - молодое население страны, от 4 до 7% - зрелое и более 7% - старое. Самая быстрорастущая возрастная группа в мире - это те, кому за 80 лет. К середине столетия 1/5 пожилых людей в мире будут в возрасте от 80 лет и старше. Стойкое увеличение группы пожилых людей в составе населения уже сейчас имеет большое значение и сказывается во всех областях повседневной жизни. Согласно возрастным критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в России доля людей пожилого (в возрасте 60-75 лет), старческого возраста (75-85 лет) и долгожителей (старше 90 лет) близка к показателям для Западной Европы и США и суммарно Таблица 1. Скрининговый опросник «Возраст не помеха» Table 1. Screening questionnaire “Age is not a hindrance” Вопросы Ответ Похудели ли вы на 5 кг и более за последние 6 мес? (Вес) Да/нет Испытываете ли вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения ЗРения или Слуха? Да/нет Были ли у вас в течение последнего года Травмы, связанные с падением? Да/нет Чувствуете ли вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение) Да/нет Есть ли у Вас проблемы с Памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/нет Страдаете ли вы недержанием Мочи? Да/нет Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет) Да/нет составляет около 30 млн, что превышает 20% от всего населения страны. По прогнозу численность населения России старше 65 лет к 2031 г. составит 42,3 млн, что соответствует доле в 28,7% [1]. Демографическое старение в развитых странах является следствием улучшений в системе охраны здоровья и растущего увеличения продолжительности жизни населения. Особый интерес среди лиц, перешедших в группу долгожителей, представляют люди в возрасте 100 лет и старше. Численность этой группы растет еще более быстрыми темпами, чем весь контингент пожилых людей в мире. Согласно оценкам экспертов за период 19902010 гг. доля столетних в населении мира росла со средней скоростью свыше 6% в год, а их численность увеличилась со 110 до 492 тыс. В Москве за последние годы доля людей старше 100 лет увеличилась почти в 2 раза [2]. Таким образом, мы уже входим в эпоху долгожителей, когда активность любого рода, от трудовой до политической, будет осуществляться в основном лицами, уже перешагнувшими порог среднего и пожилого возраста. Безусловно, подобное демографическое изменение в стране требует внесения коррективов в подходы ко многим клиническим ситуациям. Пожилой возраст и коморбидность Известным фактом является ухудшение состояния здоровья человека с возрастом, так как сам возраст - сильный фактор риска многих острых и хронических заболеваний. Более 82% лиц, перешагнувших порог пожилого возраста, имеют несколько хронических заболеваний, т.е. уже являются коморбидными пациентами [3]. В среднем у пациента старше 60 лет может быть выявлено 4-5 различных хронических заболеваний [2, 4]. По-прежнему ведущими в структуре заболеваемости людей пожилого возраста остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Согласно результатам исследований в России среди населения 70 лет и старше распространенность артериальной гипертензии составляет 65,2%, а ишемической болезни сердца -47,8%. К разряду эпидемией сегодня также относят заболеваемость сахарным диабетом (СД) - эта патология уже является распространенной и продолжает неуклонно расти. Наличие СД 2-го типа резко увеличивает риск инвалидизации пациентов и оказывает значительное негативное влияние на качество жизни [2, 3]. Пожилые люди, страдающие СД, в 2 раза чаще становятся физически немощными и имеют повышенный риск развитии деменции, падений и переломов шейки бедра. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Москве, распространенность СД 2-го типа составила 1590 на 100 тыс. населения, около 80% пациентов были старше 55 лет и наибольшее число больных выявлено в группе пожилых лиц, т.е. старше 60 лет [2]. Современная система оказания медицинской помощи направлена, как правило, на лечение одного основного заболевания, однако в отношении пожилого человека, имеющего не одно, а несколько серьезных хронических заболеваний, такой подход неоправдан и может быть даже вреден, поскольку опирается на клинические рекомендации по ведению только одного заболевания. При этом следует учитывать, что рекомендации в большинстве своем основаны на результатах исследований, полученных у пациентов более молодых, без коморбидности и не получающих большое количество препаратов [3]. Таким образом, грамотным в отношении пожилого пациента будет применение клинического подхода, учитывающего не только все имеющиеся патологии, но также функциональную и когнитивную сохранность пожилого человека. Данный подход будет не только учитывать предпочтения самого пациента и его близких, но и отвечать современным требованиям безопасности и эффективности применяемой терапии. Сегодня установлено, что прогноз и качество жизни пожилых людей зависят не столько от количества имеющихся хронических болезней, сколько от развившихся гериатрических синдромов (ГС) [3]. ГС - это многофакторное возрастассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни и повышающее риск неблагоприятных исходов, таких как госпитализация, потеря независимости и смерть [5]. Таким образом, ГС - это мультифакториальные состояния, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем, а возникновение одного ГС повышает риск развития других ГС. Всего на сегодняшний день описано более 85 ГС, к самым распространенным и значимым для прогноза пожилого пациента относят: когнитивные нарушения (КН), депрессию, сенсорные дефициты (снижение зрения и слуха), падения, мальнутрицию (синдром недостаточности питания), саркопению (снижение мышечной массы), эденту-лизм (потеря зубов), недержание мочи и кала, снижение мобильности и функциональную зависимость, одиночество и синдром старческой астении (СА) [6]. Старческая астения СА - это ГС, связанный с возрастным снижением физиологического резерва и функций большинства систем организма, снижающий устойчивость организма пожилого человека к воздействию различных патогенных факторов, с увеличением риска развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и коморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента [7]. К факторам риска развития СА помимо пожилого возраста относят наличие коморбидности (т.е. нескольких заболеваний), полипрагмазию, депрессию, низкий уровень физической активности, дефицит питания и социальные факторы - низкий уровень образования и дохода, а также одинокое проживание [5, 6]. Синдром СА не ассоциируется с естественным старением, а может рассматривается как его патологический вариант. Старение считается результатом накопления повреждений и изменений в последовательности (т.е. мутаций) ДНК в соматических клетках, в результате чего происходит постепенное снижение фи-экологического резерва организма. Этот процесс значительно ускоряется при СА. Развитие СА происходит постепенно, однако декомпенсация состояния может произойти достаточно быстро, особенно в случае провокаций, например, при таких состояниях, как стресс, госпитализация, оперативное лечение, инфекционный процесс или смена схемы приема лекарственных препаратов [5]. Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие СА или повышенный риск ее развития. Такие признаки, как непреднамеренное снижение массы тела на 4,5 кг и более за прошедший год, падения, недержание мочи, развитие деменции, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности, являются наиболее значимыми в диагностике СА [7]. Важно помнить, что симптомы, входящие в комплекс СА, могут быть проявлениями не только ГС, но и других хронических заболеваний. Установление СА не должно останавливать врача от дальнейшего диагностического поиска в отношении других ГС и хронических заболеваний, которые могут ухудшать прогноз у пожилого пациента. Было показано, что большая часть пациентов с СА имеют несколько хронических заболеваний, наиболее часто это ССЗ (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность), а также метаболические и воспалительные заболевания (СД, хроническая болезнь почек, остеоартроз, бронхиальная астма), хроническая обструктивная болезнь легких и, конечно, онкологические заболевания [7]. В настоящее время в России для выявления СА применяется опросник «Возраст не помеха», который состоит из 7 вопросов, касающихся потери массы тела, сенсорных дефицитов, падений, симптомов депрессии и КН, недержания мочи и снижения мобильности. За каждый положительный ответ на вопрос пациент набирает 1 балл, за отрицательный - 0 (табл. 1). Алгоритм комплексной диагностики СА представлен на рис. 1. Пациентов, набравших 3 балла и более по опроснику «Возраст не помеха», следует направлять на консультацию в гериатрический кабинет. При результате 3-4 балла выполняется быстрая гериатрическая оценка (включает краткую батарею тестов физического функционирования - КБТФФ и/или динамометрию и тест Мини-Ког), результаты которой служат основанием для выполнения комплексной гериатрической оценки (КГО). КБТФФ активности (The Short Physical Performance Battery, SPPB) включает 3 теста: оценку равновесия, скорость ходьбы на расстоянии 4 м и 5-кратный подъем со стула без помощи рук. КГО - междисциплинарный диагностический алгоритм, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности. Стандартом ведения пациентов с СА является составление индивидуального плана на основании проведенной КГО [3]. Принципы лекарственной терапии у пожилых пациентов с коморбидностью Выявление СА следует считать важнейшим фактором, определяющим тактику ведения пациента пожилого возраста. Отсутствие СА предполагает ведение пациента в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями, но обязательно учитывающими возраст пациента для большинства заболеваний. Принципы лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста с коморбидностью и СА отличаются от стандартных подходов, и эти отличия подразумевают не только особенности дозирования лекарственных средств, связанных с возрастом и функцией почек и печени. Целью медикаментозной терапии у таких лиц является улучшение качества жизни и контроль заболевания в краткосрочной перспективе. При этом следует убедиться, во-первых, что назначаемая терапия показала свою эффективность в клинических исследованиях по данному заболеванию, во-вторых, ее эффективность должна быть изучена у пожилых пациентов, и, в-третьих, следует уточнить дозировки и длительность терапии у данных пациентов. Необходима регулярная оценка режима лечения с целью уменьшения дозировки или отмены препаратов при выявлении возможных так называемых неблагоприятных реакций и ассоциированных с ними фармакологических каскадов (ФК). ФК - возникновение неблагоприятной реакции на лекарственных препарат, потребовавшей дополнительного назначения лекарств для ее коррекции. Для оценки безопасности выбранной терапии следует внимательно оценивать все получаемые пожилым пациентом препараты, включая безрецептурные формы, в том числе те, что пациент принимает без назначения врача (разнообразные биологически активные добавки). Для предотвращения развития ФК, а также необоснованного назначения терапии пациентам пожилого возраста можно пользоваться разработанными START/STOPP-критериями, подробно описанными в клинических рекомендациях по фармакотерапии пожилых пациентов. Также важно оценивать антихолинерги-ческую нагрузку получаемой пожилым пациентом терапии для предотвращения ятрогенного снижения когнитивных функции [7]. Следует мониторировать появление и прогрессирование ГС. Например, необходимо помнить о том, что назначение или повышение дозировки любого антигипертензивного препарата повышает риск падений в первые 2 нед, а также то, что избыточное снижение артериального давления и ортостатическая гипотония могут приводить к Таблица 2. Методика Мини-Ког Table 2. Mini-Cog methodology 1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз КИЧ 2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 10 ч 15 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 10 ч 15 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время □ 3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру» Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН ухудшению КН и требуют ослабления режима антигипертензивной терапии [8, 9]. Сегодня для врачей первичного звена разработаны клинические рекомендации с учетом пожилого возраста больных и СА [7, 10-13]. Таким образом, тактика ведения пожилого пациента с коморбидностью должна учитывать наличие СА, его жизненные приоритеты и быть ориентированной на улучшение качества жизни, а также поддержание автономности больного в быту. При выборе тактики лекарственной терапии пациентов с синдромом СА следует принимать во внимание наличие других ГС, результаты оценки КГО, КН и эмоциональные нарушения, а также социальные проблемы [7-9]. КН у пожилых пациентов В зоне пристального внимания врачей первичного звена должны быть пожилые пациенты с нарушениями когнитивных функций различной степени выраженности: от начальных проявлений снижения памяти, что затрудняет правильный прием препаратов, уменьшает приверженность терапии и может быть связано с возникновением неблагоприятных эффектов, до развития тяжелой деменции, серьезно ухудшающей прогноз у пациента. В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и довольно часто компенсированы. Однако помимо физиологических изменений старению могут сопутствовать неврологические заболевания, которые могут быть причиной быстрого снижения когнитивных функций. Так, сам пожилой возраст является значимым фактором риска нейродегенеративных и сосудистых заболеваний головного мозга. Согласно результатам исследования профессора С.И. Гавриловой распространенность болезни Альцгеймера в нашей стране примерно соответствует таковой в европейской популяции, а по данным ВОЗ, среди 100 человек в возрасте 60 лет и старше от 5 до 8 лиц имеют деменцию [14]. Результаты исследования ПРОМЕТЕЙ (3210 пациентов пожилого возраста из 33 городов России) показали, что среди больных, впервые пришедших на амбулаторный прием к неврологу, в 25% пожилые пациенты имели значение нейропсихологического тестирования, достигшего показателя деменции, а 40% - преддементное состояние [15]. По данным эпидемиологического исследования профессора С.А. Шально-вой, включившего около 1800 жителей Москвы (средний возраст обследуемых составил 68,4±0,18 года), у 14,1% пациентов по тесту MMSE (Mini-Mental State Examination) выявлен показатель, соответствующий деменции [16]. О высокой распространенности КН в России также свидетельствуют и результаты международного исследования SAGE, полученные в 2007-2010 гг. среди населения старше 50 лет. Данное исследование продемонстрировало, что у 50,3% пациентов определялись легкие (ЛКН) и умеренные КН (УКН), а у 4,8% - тяжелые, в более старшей возрастной группе (70 лет и старше) КН той или иной степени выраженности встречались в 74,7% случаев [2]. Одним из наиболее важных принципов ведения пациентов с КН являются ранняя диагностика и максимально раннее начало терапии [14]. Поздняя диагностика КН в клинической практике зачастую связана с недостаточным владением врачами различных специальностей навыками для диагностики КН. Цели фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста Специфическими целями фармакотерапии в старшей возрастной группе является поддержание/улучшение функционального статуса (физического и когнитивного) пациента с сохранением максимально возможной его независимости от помощи посторонних лиц. Такая цель подразумевает также профилактику прогрессирования существующих и появления новых ГС [13]. Диагностика КН Современная диагностика КН требует, чтобы жалобы пациента были обязательно подкреплены данными нейропсихологического исследования. Наиболее хорошо зарекомендовавшей себя скрининговой шкалой для диагностики деменции является краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) [17], которая представляет собой набор из 11 проб, оценивающих ориентировку во времени и месте, повторение слов, счет, слухоречевую память, называние предметов по показу, повторение фразы, понимание команды, чтение, письмо и рисунок. Однако для ее выполнения требуется не менее 10 мин, также она относительно малочувствительна к КН у пациентов с ССЗ [14]. Поэтому врачам первичного звена рекомендуется методика Мини-Ког (табл. 2) [7]. Не отнимая много времени, данная методика является весьма чувствительной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы одно слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН (рис. 2). Определить выраженность таких нарушений можно в беседе с родственниками, задавая им вопросы о степени профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациентов. Таким образом, алгоритм диагностики КН может быть следующим. При подозрении на наличие у больного КН, которое базируется на жалобах самого больного, словах родственников или общем клиническом впечатлении, следует провести нейропсихологическое исследование по методике Мини-Ког. Если оно подтверждает наличие клинически значимых КН, можно предположить наличие у больного деменции или синдрома УКН. При этом диагноз деменции правомерен в тех случаях, когда КН вызывают профессиональную и социальную дезадаптацию, в противоположном варианте следует думать об УКН. Планирование лечения также должно проводиться с учетом когнитивного статуса пациента, а коррекция когнитивного дефекта может быть одной из целей оптимальной терапии [8, 13, 17]. Основные подходы к лечению и профилактике КН Терапия ЛКН и УКН преследует две основные цели: замедление темпа прогрессирования КН и уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и их родственников [17]. Лечение, в идеале, должно быть направленным на причину развития нарушений, т.е. быть этиотропным или патогенетическим, но при этом учитывать всю коморбид-ность. Коррекция имеющихся дисметаболических нарушений, сосудистых факторов риска, лечение депрессии и применение ноотропов: антиоксидантов, вазоактивных, нейрометаболических, нейропротекторных и нейротрансмиттерных препаратов [16-18]. Естественной защитной реакцией мозга в первые минуты повреждения является синтез нейротрофических факторов (НТФ) и рецепторов к ним. В условиях ишемии НТФ (в частности, NGF и BDNF) оказывают влияние и на выживаемость нейронов, и на состояние их энергетического метаболизма и белкового синтеза, и, наоборот, снижение количества НТФ способствует некрозу нервных клеток и ускоряет процессы апоптоза [18]. Все это обусловливает применение при различных по вызвавшей их причине повреждениях центральной нервной системы препаратов с выраженными нейротрофическими свойствами. Церебролизин - пептидергический препарат с доказанной in vitro и in vivo нейронспецифиче-ской нейротрофической активностью, аналогичной действию собственных НТФ [17-19]. Церебролизин представляет собой комплекс аминокислот и биологически активных олигопептидов, которые благодаря своему низкому молекулярному весу преодолевают гематоэнцефалический барьер и оказывают свое многогранное воздействие на головной мозг. Улучшению когнитивных функций могут способствовать выявленное в эксперименте влияние Церебролизина на нейропластичность и восстановление нейрососудистой единицы за счет стимуляции процессов нейрогенеза, синаптогенеза, олигодендрогенеза и ангиогенеза, а также способность предотвращать дегенерацию холинергических нейронов [20]. Принимая во внимание, что у больных с деменцией развитие КН связано с нарушением метаболизма амилоида, важно отметить выявленную в эксперименте способность Церебролизина уменьшать отложение амилоида и фосфорилирование тау-протеина [21, 22]. Особое внимание Церебролизина уделяется нейротрофической составляющей, предупреждающей развитие апоптоза, т.е. программируемой гибели нейронов. Входящие в состав Церебролизина олигопептиды и НТФ имеют большой выбор «мишеней», через которые осуществляется коррекция нейроапоптоза на разных стадиях развития повреждения, реализуясь через механизмы нейропластичности. Стимуляция эндогенного процесса нейропластичности лежит в основе терапевтической активности препарата в лечении широкого спектра неврологических и психических заболеваний, в первую очередь - в терапии КН у пациентов с коморбидностью [23-30]. Надежный современный контроль безопасности и минимально выраженный процент побочных эффектов, возможность длительного применения для пациентов всех возрастных групп выгодно отличает данный препарат от других средств, влияющих на когнитивные функции. Также нужно отметить, что Церебролизин получается на основе совершенной технологии, гарантирующей отсутствие возможности переноса «прионовых болезней». На сегодняшний день Церебролизин включен в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с деменцией (сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера), для лечения острой недостаточности кровоснабжения головного мозга, при консервативном лечении внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния и т.д. Рекомендуемые дозировки Церебролизина для коррекции КН у пожилых коморбидных пациентов: при умеренных когнитивных расстройствах - 10-20 мл, при деменции - 20-30 мл, вводить посредством медленных внутривенных инфузий (разведенные на 100-250 мл физраствора), оптимальный курс лечения - ежедневные инъекции/инфузии в течение 20 дней или 5 дней в неделю на протяжении 4 нед. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Veronika N. Shishkova

Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation; Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: veronika-1306@mail.ru

References

Supplementary files