OBESITY (ESSENTIAL LABORATORY DIAGNOSTIC TESTS). GUIDELINES FOR GENERAL MEDICAL PRACTITIONERS

Full Text

I. Введение и эпидемиология Ожирение - хроническое гетерогенное, прогрессирующее при естественном течении заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме: у мужчин - более 10-15%, у женщин - более 20-25% от массы тела. Распространенность ожирения в настоящее время приобрела масштабы эпидемии. В мире, по опубликованным в 2009 г. сведениям Всемирной организации здравоохранения - ВОЗ (International Obesity Task Force), около 2,1 млрд человек имели избыточную массу тела или ожирение. В России (ВОЗ, 2010) 51,7% женщин и 46,5% мужчин имели избыточную массу тела или ожирение, в том числе морбидное. По прогнозам аналитиков, к 2025 г. число больных с ожирением в мире практически удвоится; этим заболеванием будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. Ожирение часто сочетается с различными метаболическими нарушениями и/или заболеваниями, такими как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания и др. Ключевую роль в патогенезе ассоциированных с ожирением метаболических нарушений/заболеваний играет ин-сулинорезистентность (ИР), неразрывно связанная с накоплением висцерального жира. Итогом прогрессирования метаболических нарушений, в том числе ИР, при ожирении является развитие СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что общий кардиометаболиче-ский риск, представляющий собой совокупный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и/или СД 2, включает в себя классические факторы риска (курение, высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, АГ, гипергликемия), а также факторы, связанные с висцеральным ожирением (ИР, гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, а также протромбогенное и провоспали-тельное состояния). Своевременная диагностика заболевания, а также проведение адекватного лечения значимо улучшают качество жизни пациентов и предотвращают развитие грозных осложнений. II. Диагностика Клиническое обследование Клиническое обследование пациента включает сбор анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на возраст начала прибавки массы тела, минимальную и максимальную массу тела, длительность ожирения, динамику ее нарастания, предшествующее лечение и его эффективность; наследственность (ожирение, СД 2, АГ, ишемическая болезнь сердца), наличие ассоциированных с ожирением заболеваний (АГ, СД 2, ишемическая болезнь сердца, синдром обструктивного апноэ во сне), пищевые привычки, режим питания, физическую активность, курение, употребление алкоголя. Физикальное обследование Физикальное обследование включает измерение массы тела, роста, окружности талии и расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение артериального давления, а также обследование для исключения вторичных форм ожирения, в том числе эндокринного генеза. Рост пациентов необходимо измерять с помощью ростомера, массу тела с точностью до 0,1 кг - на электронных весах в утренние часы натощак после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Окружность талии измеряется на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и подвздошным гребнем. ИМТ рассчитывается путем деления массы тела (кг) на квадрат роста (м2). Согласно градациям ВОЗ, степень ожирения оценивали по ИМТ: • 24,9-29,9 - избыточная масса тела; • 30,0-34,9 - ожирение 1-й степени; • 35,0-39,9 - ожирение 2-й степени; • >40,0 - ожирение 3-й степени. В разных странах созданы свои вариации интерпретации ИМТ, которые связаны с особенностями анатомии тех или иных этнических групп. ИМТ не учитывает соотношение между мышечной и жировой массой, поэтому не используется у спортсменов, лиц пожилого возраста, детей и беременных женщин. Лабораторные исследования при ожирении 1. При первичном обследовании: 1.1. Биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы и липидного спектра, включающего общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, а также определение уровня мочевой кислоты, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и у-глютамилтранспептидазы крови. 1.2. При пограничных значениях уровня глюкозы с целью выявления различных нарушений углеводного обмена проводится пероральный глюкозотолерантный тест с определением концентрации глюкозы и инсулина натощак и через 120 мин после приема 75 г глюкозы и/или определение гликированного гемоглобина. Для выявления ИР используется косвенный показатель - индекс НОМА-IR (Homeostasis Model Assesment - Insulin Resistance), который рассчитывается по формуле: НОМА-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (Ед/л) / 22,5. ИР диагностируется при индексе HOMA-IR>2,7. 1.3. При наличии клинических проявлений других заболеваний (гипотиреоз, нарушение деятельности половых желез, гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и пр.) либо для исключения сопутствующих заболеваний рекомендовано исследование в сыворотке крови уровня тиреотропного гормона, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона, эстрадиола, глобулина, связывающего половые гормоны, 17-гидрокси-прогестерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, простат-специфического антигена у мужчин. 1.4. При повышении уровня тиреотропного гормона следует определить концентрацию тиреоидных гормонов (наиболее значимо определение уровня свободного тироксина) и антител к пероксидазе щитовидной железы. 1.5. Для дифференциальной диагностики с эндогенным гиперкортицизмом выполняются исследование уровня свободного кортизола в суточной моче, определение вечернего кортизола в слюне и проведение ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона с последующим определением уровня кортизола в крови. 1.6. Всем пациентам, особенно с морбидным ожирением, рекомендовано определение уровня общего и ионизированного кальция, а также уровня 25-гидросикальци-ферола и паратиреоидного гормона крови для диагностики нарушений кальциевого обмена и дефицита витамина D. 1.7. Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген, протромбиновое время) с целью диагностики нарушений свертывающей системы крови. 2. Для мониторинга и контроля в процессе лечения: 2.1. Исследование уровня глюкозы в крови. 2.2. Исследование липидного спектра крови. 2.3. Исследование уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, у-глютамилтранспептида-зы крови. 2.4. Исследование уровня мочевой кислоты крови. 2.5. Исследование уровня инсулина в крови. 2.6. Исследование кальция общего, кальция ионизированного и 25-гидроксикальциферола в крови. Дополнительные лабораторные тесты назначаются лечащим врачом на основании установленного сопутствующего диагноза или в зависимости от первично-эндокринного заболевания, при котором ожирение является одним из симптомов. Методические рекомендации составлены в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при ожирении (приказ Минздрава России от 09.11.2012 №850н «Обутверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ожирении», зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2013 №27116). Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Ekaterina A. Troshina

National Medical Research Center for Endocrinology

Email: troshina@inbox.ru
Moscow, Russia

Kseniia A. Komshilova

National Medical Research Center for Endocrinology

Moscow, Russia

Ekaterina V. Ershova

National Medical Research Center for Endocrinology

Moscow, Russia

Larisa V. Nikankina

National Medical Research Center for Endocrinology

Moscow, Russia

Natalia M. Malysheva

National Medical Research Center for Endocrinology

Moscow, Russia

References

Supplementary files