A CONTEMPORARY VIEW ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MENIERE’S DISEASE

Full Text

Введение Болезнь Меньера (БМ) - идиопатическое заболевание внутреннего уха, характеризующееся периодическими приступами системного головокружения, ощущением заложенности, шумом в ушах и развитием сенсоневральной тугоухости. Патология возникает преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. Заболеваемость составляет 200-500 случаев на 100 тыс. [1]. На данный момент этиология БМ неизвестна. Патогенез согласно наиболее распространенной теории объясняют формированием так называемого гидропса эндолимфатического пространства - состояния, обусловленного повышением давления внутри эндолимфатического пространства перепончатого лабиринта внутреннего уха. БМ характеризуется прогрессирующим и флуктуирующим течением заболевания. Возможны периоды ремиссии длительностью от 6 до 11 лет [2]. Приступы головокружения возникают спонтанно и приводят к выраженной дезориентации пациента, после чего разрешаются полностью с отсутствием нарушения равновесия в межприступном периоде. Заложенность, снижение слуха и шум в ухе могут сохраняться длительное время, несмотря на проводимую терапию. Для БМ характерно нарастание кратности приступов в течение первых лет с последующим их сокращением, что сопровождается прогрессирующим снижением слуха [3]. У некоторых пациентов имеет место спонтанное полное исчезновение приступов головокружений [4]. Прогрессирующее течение заболевания у пациентов, несмотря на используемые методы лечения, ставит под сомнение их эффективность и понимание истинного патогенеза БМ. Анализ литературы позволяет выявить противоречивые результаты эффективности консервативной терапии и хирургических вмешательств. Целью данного обзора являются систематизация имеющихся в настоящий момент теорий возникновения БМ, а также анализ существующих методов лечения. Диагностика Долгое время диагноз БМ можно было установить, основываясь на триаде симптомов: преходящие приступы системного головокружения, заложенность уха и/или снижение слуха, флуктуирующий ушной шум. Приступ головокружения продолжается до нескольких часов (в среднем 2-5 ч), сопровождается тошнотой и рвотой, возникает в любое время суток. Предвестниками приступа в некоторых случаях бывают усиление шума и ощущение распирания в ухе. Со временем снижение слуха нарастает, приступы головокружений становятся реже и могут совсем прекратиться. Начальное преходящее ухудшение слуха в последующем переходит в хроническую сенсоневральную тугоухость, манифестирующую с ухудшения восприятия низких частот. Согласно исследованию И. Пайкко и соавт. в 20% случаев требуется более 5 лет, а в 10% более 10 лет для того, чтобы вестибулярная и аудиологическая симптоматика были представлены на одном ухе [5]. Необходимо исключить острую неврологическую симптоматику, патологию среднего уха, травму головы, а также воздействие ототоксических препаратов. Американской академией оториноларингологии, хирургии головы и шеи были разработаны критерии с целью выявления БМ на основе анализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Оцениваются характер головокружения, ассоциированного со снижением слуха, шум или заложенность уха. • Подтвержденная БМ: - установленный диагноз и данные гистологического исследования. • Определенная БМ: - два или более установленных приступа головокружений продолжительностью от 20 мин и более; - аудиологическое подтверждение снижения слуха по крайней мере однократно; - снижение слуха или ощущение заложенности; - отсутствие иных причин. • Вероятная БМ: - установлен приступ системного головокружения однократно; - аудиологическое подтверждение снижения слуха по крайней мере однократно; - снижение слуха или ощущение заложенности; - отсутствие иных причин. • Возможная БМ: - эпизод головокружения по типу БМ без задокументированного снижения слуха или сенсоневральное снижение слуха, флуктуирующее или стойкое с ощущением дезориентации, но без подтвержденных приступов головокружения; - отсутствие иных причин [6]. Классификационный комитет общества Барани совместно с несколькими национальными и международными организациями определил критерии диагностики БМ [7]. Данная классификация включает две категории: подтвержденная БМ и вероятная БМ. Диагноз подтвержденной БМ основывается на клинических критериях и требует наблюдения эпизода головокружения, сопровождающегося сенсоневральным снижением слуха на низких и средних частотах, флуктуирующими симптомами ушного шума, ощущением заложенности пораженного уха. Длительность головокружения должна составлять от 20 мин до 12 ч. Вероятная БМ устанавливается при вестибулярной симптоматике - головокружение или ощущение дезориентации, ассоциированное с жалобами со стороны слуха длительностью от 20 мин до 24 ч. Необходимо отметить, что следует избегать терминов «атипичная», «кохлеарная» или «вестибулярная» БМ [8]. В 1937 г. исследователями из Японии и Великобритании впервые был выявлен гидропс лабиринта височных костей [9, 10]. Гидропс лабиринта представляет собой расширение эндолимфатического пространства внутреннего уха с распространением его в область перилимфатического пространства, что сопровождается выраженным смещением мембраны Рейсснера. Чаще всего гидропс возникает в области водопровода улитки и мешочка, но в том числе может вовлекать в процесс и маточку, и полукружные каналы [11]. Нормальное соотношение площади эндолимфатического пространства относительно жидкостей вестибулярных пространств (суммарно эндолимфатического и перилимфатического) составляет 33%, и повышение этого соотношения свидетельствует о наличии гидропса. Согласно данному критерию легкой степени гидропса соответствует соотношение 34-50%, выраженный гидропс возникает при соотношении свыше 50% [12]. Для определения объема эндолимфатического пространства у пациентов с БМ N. Morita и соавт. исследовали 53 височные кости. Суммарный объем водопровода улитки, мешочка и маточки составил до 64 цЛ при норме до 20 цЛ [13]. Таким образом было установлено, что незначительный объем эндолимфатического пространства увеличивается более чем на 200% при БМ. По данным исследований было установлено, что калорический тест дополняет тест встряхивания головы при оценке гидропса лабиринта. Асимметрия, выявленная при калорическом тесте при нормальном тесте встряхивания головы, наиболее часто ассоциирована с БМ [14-17]. Патофизиологическим обоснованием данного феномена может стать гипотеза, выдвинутая Л. МакГарви и соавт., согласно которой гидропс лабиринта приводит к расширению эндолимфатического пространства латерального полукружного канала, что приводит к небольшому термически обусловленному движению купулы без наличия коррекционных саккад в момент вращения [16]. Необходимо отметить, что, несмотря на данные исследований, выявление гидропса лабиринта затруднено при проведении вестибулологических проб: отклонения при калорической реакции возможны только на ранней стадии заболевания, вестибулоокулярный рефлекс, оцениваемый при проведении пробы встряхивания головы, может быть в пределах нормы даже на поздних стадиях заболевания. Данная особенность значительно отличает другие патологии вестибулярной системы, например, вестибулярный нейронит, при котором патология будет выявлена при проведении обеих проб. Ранее широко используемый метод электрокохлеогра-фии, оценивающий суммарный потенциал и потенциал действия, возникающий в улитке и вестибулярном нерве, не часто применяется в клинической практике в связи с низкой информативностью получаемых данных в процессе исследования при экстратимпанальном измерении [18] и трудностями его проведения при установке электрода в области промонториума при интратимпанальном [19]. Новейшие технологии, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием препаратами гадолиния, открыли больше возможностей в диагностике БМ и гидропса лабиринта [20-22]. С целью диагностики эндолимфатического гидропса используют внутривенное или транстимпанальное введение препаратов гадолиния. После введения в барабанную полость контрастного вещества под отомикроскопическим контролем последующее его всасывание происходит через овальное и круглое окна, что способствует транспорту препарата напрямую к перилимфе, минуя кардиоваскулярную систему. Таким образом интенсивность сигнала при транстимпанальном введении выше, чем при внутривенном его введении [20]. Внутривенное контрастирование позволяет визуализировать гидропс лабиринта только спустя 4 ч после введения препарата. Метод МРТ с транстимпанальным контрастированием препаратами гадолиния позволяет дифференцировать визуализацию эндолимфатического и перилимфатического пространств [23]. Преимуществом данного метода введения также является достижение большей концентрации контрастного вещества в лабиринте и улитке, при меньшем системном распределении препарата, что позволяет упростить диагностику гидропса. Следует учесть, что данный метод не является официально зарегистрированным. По данным исследования не выявлен ототоксический эффект контрастирования с препаратами гадолиния при транстимпанальном введении [24-26]. Метод МРТ с контрастированием особенно важен при проведении дифференциальной диагностики, например, с вестибулярной мигренью [27, 28]. Некоторые специфические заболевания, ассоциированные с гидропсом лабиринта, такие как перелом височной кости, сифилис, ото-склеротическое поражение внутреннего уха, акустическая невринома, могут вызывать головокружение, снижение слуха и ушной шум, что требует тщательной дифференциальной диагностики [29]. В том числе подобную клиническую картину без наличия эндолимфатического гидропса может вызывать синдром Когана. Исследователями был разработан специальный алгоритм с использованием режима FLAIR, который демонстрирует даже незначительное количество контрастного вещества во внутреннем ухе и позволяет дифференцировать эндолимфатическое и перилимфатическое пространства [30]. Далее было установлено, что 3Э-реконструкция позволяет визуализировать не только пространства внутреннего уха, но и окружающую их кость [31]. По данным исследований было выявлено, что гидропс эндолимфатического пространства может затрагивать не только вестибулярный анализатор, но и улитку [5]. Более того, гидропс эндолимфатического пространства может демонстрировать прогрессирующее течение [32] и коррелировать с поражением улитки, мешочка или полукружных каналов [33-35]. Несмотря на ассоциацию гидропса лабиринта с клиническими симптомами, не у всех пациентов имеет место снижение слуха даже при выраженном эндолимфатическом гидропсе. Оценка МРТ внутреннего уха в динамике позволила выявить 2 важных факта при БМ: отделы улитки и преддверия поражаются неравномерно, и гидропс лабиринта чаще всего присутствует на контрлатеральном «не пораженном клинически» ухе [5, 36]. Согласно ранее проведенным исследованиям в течение длительного времени при БМ наблюдалось функциональное и симптоматическое вовлечение в патологический процесс контрлатерального уха с возникновением двусторонней симптоматики почти у 50% пациентов в течение 30 лет наблюдения [2]. Двустороннее течение процесса при БМ как манифестация - редкость. Было выявлено, что при клинически одностороннем проявлении БМ гидропс эндолимфатического пространства контрлатерального уха был установлен в 65% случаев [5]. Т. Nakashima и соавт. [37] и F. Fiorino и соавт. [38] выявили, что по данным МРТ не у всех пациентов с установленным гидропсом эндолимфатического пространства имеет место клиническая картина БМ. Таким образом, пациентов с моносимптомами и с подтвержденным гидропсом лабиринта следует относить в категорию «вероятная» БМ. Лечение Лечение БМ складывается из двух направлений: купирования приступа и профилактики обострений. Купирование приступа подразумевает использование вестибулолитиче-ских препаратов, к которым относятся, например, антихо-линергические препараты, дименгидринат, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенотиазины. Профилактика обострениий предполагает соблюдение бессолевой диеты, применение диуретиков (например, ацетазоламида или гидрохлоротиазида) и бетагистина (Бетасерк) [39]. Согласно данным литературы плацебо оказывает положительный эффект на симптомы вестибулярных нарушений в 60% случаев, что затрудняет оценку эффективности методов профилактики обострений БМ [40]. По данным Кокрейна не было проведено РКИ, которые бы демонстрировали снижение частоты приступов головокружений при введении низкосолевой диеты, сокращении употребления кофеина и алкоголя [41]. По данным литературы было выявлено только одно нерандомизированное исследование по оценке эффективности антихолинергических препаратов при купировании приступа БМ в течение 4 нед. Авторы пришли к выводу, что использование гликопирролата приводит к уменьшению выраженности симптомов и тяжести головокружения по сравнению с контрольной группой [42]. Высокий риск систематической ошибки данного исследования позволяет сделать вывод об очень низком уровне доказательности использования данного препарата. Нами не было найдено ни одного РКИ, оценивающего эффективность использования бензодиазепинов, циннари-зина и фенотиазина при купировании приступа БМ. Использование бетагистина предполагает улучшение микроциркуляции сосудистой полоски, а тиазидных диуретиков -стабилизации состава эндолимфы. Биохимически максимальная чувствительность рецепторов слуха и равновесия достигается главным образом балансом электрохимического состава эндолимфы - жидкости, окружающей стерео-цилии улитки и вестибулярные волосковые клетки, которые имеют высокий положительный потенциал (80 мВ). Отклонение стереоцилии за счет звуковой волны или движения головы приводит к открытию каналов и току ионов калия, что приводит к изменению градиента потенциала тела волосковой клетки, дальнейшей деполяризации и возникновению акустического или вестибулярного импульса. Гомеостаз эндолимфы главным образом поддерживается за счет сосудистой полоски улитки и клеток вестибулярного лабиринта. Таким образом, нарушение данного гомеостаза приводит как к нарушению функции звуковосприятия, так и нарушению баланса [40]. Анализ литературы позволил выявить всего одно плацебо-контролируемое исследование у пациентов с первичной выявленной БМ, ранее не получавших терапию, и один систематический обзор. В анализируемых исследованиях подтверждение диагноза основывалось на данных клинической картины и не учитывало критерии Американской академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи [43]. Неоднородность данных не позволила авторам систематического обзора провести метаанализ. Первое РКИ, проведенное на выборке в 30 человек с вероятной БМ, продемонстрировало, что бетагистин в дозировке 8 мг 3 раза в сутки значительно снижает тяжесть головокружения через 6 нед по сравнению с плацебо, шум в ушах и ощущение заложенности [44]. Другое исследование среди 35 человек с диагнозом возможной БМ с перекрестным контролем не выявило существенных различий между бетагистином в дозировке 24 мг 3 раза в день и плацебо при оценке шума в ушах (р=0,68) или заложенности уха (р=0,63) через 16 нед [45]. Необходимо отметить, что результаты перекрестных исследований трудно интерпретировать, особенно при патологиях, характеризующихся флуктуирующим течением с различной тяжестью обострений, и в том случае, если ранее проведенное лечение имеет длительный терапевтический эффект [46]. K. Okamoto и соавт. не выявили достоверной разницы между бетагистином (18 мг 2 раза в день) и плацебо через 2 нед лечения [47]. Схожие результаты были получены V. Ricci и соавт. при оценке динамики симптомов в течение 6-12 мес среди 10 пациентов при дозе бетагистина 8 мг 3 раза в день [48]. В других исследованиях была выявлена недостаточная детализация данных о пациентах с БМ, что ставит под сомнение наличие данного заболевания у участников исследования [49]. В единственном исследовании на группе пациентов с впервые выявленной БМ без ранее применяемой терапии (81 человек с возможной или вероятной БМ) было показано, что бетагистин (8 мг 2 раза в день) значительно снизил частоту приступов головокружения, а также уменьшил тяжесть головокружений в течение 3 мес по сравнению с плацебо [50]. Необходимо отметить, что в данном исследовании не приведены данные о числе людей с каждым исходом, тяжесть симптомов или влияние на слух. Во всех представленных исследованиях имеет место высокий риск систематической ошибки, что говорит об их очень низкой доказательной базе. По данным Кокрейновского обзора также были отмечены значительные методологические ограничения при проведении исследований [51]. R. Gurkovи соавт. провели пилотное исследование по оценке влияния стандартной дозы бетагистина (48 мг/сут) на величину эндолимфатического гидропса по данным МРТ. Авторы пришли к выводу об отсутствии влияния бетагистина на величину гидропса в течение 7 мес [52]. В 2016 г. были опубликованы данные многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования по оценке эффективности стандартных доз бетагистина (24 мг 2 раза в день) и высоких доз (48 мг 3 раза в день) в течение 9 мес. Авторами было доказано отсутствие статистически значимой разницы между 3 группами при оценке кратности эпизодов головокружения, аудиологических данных и качества жизни пациентов [53]. Таким образом, по данным литературы ни терапевтическая доза, ни тройные дозы бетагистина не имеют доказанного клинического эффекта. Транстимпанальное введение аминогликозидов впервые было описано в литературе в 1957 г. Гентамицин вызывает гибель вестибулярных клеток, вырабатывающих эндолимфатическую жидкость, что приводит к уменьшению вестибулярных нарушений и улучшению симптомов БМ. Осложнением лечения пациентов с БМ транстимпанальным введением гентамицина является сенсоневральная тугоухость [39]. К сожалению, ототоксичный эффект использования гентамицина выявлен от 0 до 75% случаев в зависимости от частоты введения и дозы препарата [54]. Метаанализ, проведенный S. Chia и соавт., выявил снижение слуха в 25% случаев при транстимпанальном введении гентамицина [55]. Следует отметить, что не существует единого протокола при транстимпанальном введении гентамицина. Ранее авторы придерживались мнения о необходимости ежедневного введения препарата с целью полного подавления функции лабиринта [56]. В последующем с целью сохранения звуковосприятия были предложены схемы с однократным или двукратным введением гентамицина [57, 58] или соблюдением недельного интервала [59]. По данным сравнительного исследования введения комбинации дексаметазона и гентамицина и только дексаметазона с целью предотвращения снижения слуха у пациентов с БМ при отсутствии эффекта от использования других методов лечения, спустя 2 года лечения комбинированным введением дексаметазона и гентамицина был достигнут лучший контроль за головокружениями - 81% по сравнению с использованием только дексаметазона - 70,6%. При аудиологиче-ском контроле в 95,24% случаев слух остался на прежнем уровне. Было выявлено снижение слуха на 10 дБ только у 1 пациента [60]. По данным литературы было проведено всего два двойных слепых РКИ по транстимпанальному введению гентамицина. Авторы использовали различные схемы введения гентамицина, в том числе различные методы введения препарата. По данным исследований было установлено, что транстимпанальное введение гентамицина обладает ограниченным воздействием на сокращение приступов головокружений и заложенности уха по сравнению с плацебо. Также разнилась информация относительно снижения слуха: не было выявлено различий в порогах слухового восприятия в исследуемой группе и группе контроля в результате терапии [61], в то время как R. Postema и соавт. отметили снижение слуха в среднем на 8 дБ в исследуемой группе [62]. Транстимпанальное введение глюкокортикостероидов предполагает противовоспалительный эффект и восстановление электролитного баланса. С этой целью могут быть применены дексаметазон и метилпреднизолон, преднизолон. По исследованию эффективности транстимпанального введения глюкокортикостероидов также было проведено всего 2 двойных слепых РКИ. Согласно данным исследований транстимпанальное введение дексаметазона более эффективно уменьшает частоту головокружений, чем плацебо в течение 2 лет у пациентов с односторонней БМ, приводя к снижению тяжести симптомов, в то время как в обеих группах прогрессировало снижение слуха [63]. Кокрейнов-ский обзор [64] продемонстрировал ограниченную доказательную базу эффективности транстимпанального введения дексаметазона. Следует отметить, что недавнее исследование Oto-104 с введением 12 мг дексаметазона может быть более перспективным, так как решит проблему низкой концентрации дексаметазона при транспорте его через окна внутреннего уха [65]. Использование тимпаностомических трубок или шунтов при БМ ставило перед собой целью уменьшение заложенности уха во время приступа и в межприступном периоде. Патогенетическим обоснованием было уменьшение давления в эндолимфатическом пространстве за счет снижения давления в среднем ухе. По данным анализа литературы исследования, оценивающие эффективность уменьшения заложенности уха, были проведены более 50 лет назад [66]. Большинство источников не являются РКИ, что позволяет сделать вывод об отсутствии доказательной базы использования тимпаностомических трубок и шунтов. Использование устройства Meniett, способствующего созданию переменного давления в среднем ухе, не имеет эффективности по данным рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [67]. При отсутствии эффекта консервативной терапии используют хирургический подход к лечению: декомпрессия эндолимфатического мешка и селективная нейрэктомия и лабиринтэктомия [68]. Одним из предложенных хирургических методов лечения БМ является декомпрессия эндолифатического мешка. Декомпрессия эндолимфатического мешка впервые была признана неэффективной профессором J. Thomsen и соавт. в 1981 г. [69]. В хирургии БМ также используется метод селективной нейрэктомии, эффективность которой по данным исследований выше, чем при лабиринтэктомии. Селективная нейрэктомия также позволяет сохранить слух пациента [70, 71]. Методы хирургического вмешательства не нашли доказанной эффективности по данным многоцентрового исследования, что также подтверждается гистопатологическим анализом некорректного приложения хирургии к дренажной функции внутреннего уха [72]. При односторонней БМ было проведено исследование по трансмастоидальной лабиринтэктомии. Авторы оценивали частоту возникновения БМ на контрлатеральном ухе у 84 пациентов. Были проведены разрушение и удаление нейроэпителия полукружных каналов, преддверия, маточки и сферического мешочка. Все пациенты страдали от мучительных приступов головокружений, не поддающихся консервативной терапии, сопровождающихся низкочастотным снижением слуха по данным аудиометрии более 50 дБ и нарушением разборчивости речи менее 50%. По данным исследования БМ на контралатеральном ухе более чем через 12 мес имела место у 12% пациентов [73]. Качество жизни пациентов после лабиринтэктомии по данным опросника значительно улучшалось при односторонней БМ [74]. Необходимо помнить об инвалидизации пациента вследствие полной потери слуха в результате данного хирургического вмешательства. Таким образом, хотелось бы отметить малое число РКИ, посвященных БМ с длительным периодом наблюдения и большой группой исследуемых, чтобы сформировать единый алгоритм лечения пациентов с данной патологией. Заключение Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований с целью выявления патогенеза БМ. Введение протокола транстимпанального введения гадолиния с целью проведения МРТ-диагностики позволит достоверно установить наличие гидропса лабиринта. Необходимо уточнение существующего алгоритма профилактики обострений и купирования приступов БМ, в том числе исключение из протоколов лечения препаратов без доказанной эффективности. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Sergei la. Kosyakov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: serkosykov@yandex.ru
Moscow, Russia

Kseniia N. Bgantceva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Moscow, Russia

Aleksandr V. Gunenkov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Moscow, Russia

Ekaterina V. Pchelenok

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Moscow, Russia

References

Supplementary files