BURNOUT AS PROFESSIONAL PROBLEM OF MODERN PUBLIC HEALTHCARE

Full Text

Профессиональный стресс и эмоциональное истощение (выгорание) являются одной из главных проблем медицинских работников [1, 2]. Выгорание определяется как продолжительное физическое, эмоциональное и психологическое истощение, которое воспринимается в виде отстраненности, притупления эмоций, чувства беспомощности или безнадежности, потери мотивации [3]. Оно, по существу, является синдромом, который включает три ключевых элемента: эмоциональное истощение, деперсонализацию (цинизм) и низкую оценку собственных достижений [4, 5]. Синдром профессионального истощения впервые был описан в 1959 г. C. Veil [6]. Позднее, в 1974 г., H. Freuden-berger предложил заменить термин «истощение» на «выгорание» [7]. Первоначально выгорание определялось как синдром, затрагивающий лиц, профессия которых связана только с работой персонала. С 1990-х годов это определение было расширено для всех лиц, чья работа ассоциирована с психологическим воздействием на организм. Феномен выгорания широко исследуется и обычно определяется путем использования проверенных обследований. Например, в Дании оценка степени выгорания определяется по трем параметрам: личностному, связанному с характером работы и с особенностями индивидуума - потребителя услуг [8]. Синдром профессионального истощения - или «выгорания» - в области медицинского обслуживания констатируется существенно чаще, чем при других видах деятельности [1]. T. Shanafelt и соавт. [1] приводят данные о том, что врачи гораздо чаше, чем сотрудники иных ведомств, испытывают симптомы выгорания (37,9% против 27,8%). Они в большей степени недовольны своей работой и личной жизнью (40,2% против 23,2%). При этом следует подчеркнуть, что в отличие от других специальностей врачебное выгорание в настоящее время достигло масштабов эпидемии. Так, в Португалии в рамках национального Факторы риска синдрома эмоционального выгорания и их профилактика у врачей (D. Truchot, 2006) [21] Risk factors of emotional burnout syndrome and its prevention in medical practitioners (D. Truchot, 2006) [21] Факторы Риск Профилактические мероприятия Профессиональные факторы Высокая нагрузка Сбалансированная нагрузка Незначительная поддержка от руководства и коллег Высокая поддержка от руководства и коллег Отсутствие перспективы для карьерного роста Пространство для карьерного роста Отсутствие признания результатов работы Высокое признание работы Высокие эмоциональные требования, связанные с работой Сбалансированные эмоциональные потребности, связанные с работой Отсутствие справедливости Удовлетворительный уровень материального достатка Конфликт между профессиональными ценностями лечебного учреждения и собственными ценностями Соответствие между профессиональными ценностями лечебного учреждения и собственными ценностями Преувеличение роли своей профессиональной деятельности Сбалансированный подход к профессиональной деятельности Личностные факторы Дефицит времени для личной жизни Достаточное время, отведенное для личной жизни Потребление и злоупотребление алкоголем или наркотиками Здоровый образ жизни без злоупотребления алкоголем и наркотиками, занятия спортом Дефицит времени для отдыха; отсутствие хобби, поощрений в личной жизни и работе Удовлетворение от отдыха, хобби и поощрений в личной жизни и работе Врачи-мужчины более склонны к страданию от обезличивания; женщины-врачи более склонны к страданию от эмоционального истощения Молодые врачи, врачи «среднего возраста» и в кризисном периоде (в возрасте от 45 до 55 лет) Перфекционизм (несовершенный результат работы неприемлем), неврастенический тип личности Тип личности: экстраверсия (объект не подвержен глубоким переживаниям, не склонен к «самокопанию») Трудности в использовании стратегии контроля над конкретными проблемами и эмоциями Преодоление трудностей в использовании стратегии контроля над конкретными проблемами и эмоциями, рациональная Mindfullness практика (практика жизни -это отношение ко всему с позиции дружелюбности, открытости и наблюдательной сопричастности) Экологические факторы Низкая поддержка со стороны семьи и друзей Высокая поддержка со стороны семьи и друзей Отсутствие семьи Семейное положение (женат или замужем) Нет детей или дети младше 6 лет Дети старше 6 лет Связь факторов Сочувствие к пациентам с эмоциональным переносом на себя Сочувствие к пациентам, эмоциональное разграничение между собой и пациентом проекта в период с 2011 по 2013 г. 21,6% медицинских специалистов продемонстрировали умеренное выгорание и 47,8% показали высокий его уровень [9]. Последствия данного состояния сопровождаются значительным снижением качества оказания медицинской помощи и ухудшают жизнеспособность системы здравоохранения [10]. Для медицинских работников негативные последствия выгорания носят достаточно широкий характер и включают снижение качества ухода за пациентами, увеличение приема анксиолитических лекарственных средств и повышение степени суицидального риска. При этом образ жизни и стрессы, сопровождающие медицинскую практику, в сочетании с отсутствием клинического опыта могут сделать первый год работы врача (ординатора, интерна) особенно чувствительным к профессиональному выгоранию [11, 12]. Заслуживает внимания работа Y. Moradi и соавт. [4], основанная на оценке международных электронных баз данных в PubMed (январь 1950 - январь 2015 г.), Scopus (январь 1974 - январь 2015 г.) и Science Direct (январь 1982 - январь 2015 г.), целью которой было определение условий для распространения выгорания у врачей-гинекологов. Проведенный авторами метаанализ продемонстрировал наличие профессионального выгорания у 44% (доверительный интервал - ДИ 95% 30-57) специалистов, что подчеркивает значимость проблемы у данного контингента врачей [4]. Результаты исследований D. Lu и соавт. [13] показывают, что по крайней мере 1/2 врачей скорой медицинской помощи страдают от выгорания. Подобные же данные приводятся и среди врачей-анестезиологов. Так, при длительности рабочего времени 69,27±22,39 ч в неделю высокий уровень частоты выгорания по трем шкалам Maslach был верифицирован у 67,44% врачей. Полученные результаты для данной профессиональной группы носят универсальный характер [14]. В исследовании, опубликованном Австралийской медицинской ассоциацией (АМА) в 2009 г., подчеркивается наличие высокой степени выгорания у 69% молодых врачей [15]. В широкомасштабном национальном исследовании по определению степени выгорания у интернов, проведенном в Университете Западной Австралии, отмечены низкий уровень удовлетворенности работой и повышенная склонность к выгоранию [16]. По данным ряда ученых, низкое качество жизни с явлениями профессионального выгорания констатируется у 31% врачей-стажеров [16]. Особый интерес представляет лонгитюдное исследование, опубликованное S. Willcock и соавт. [17] и охватывающее временной аспект последних 6 мес обучения студентов-медиков в университете и их первый год работы в качестве врача [17]. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что синдром профессионального выгорания резко возрастает в первые месяцы работы врача-интерна. По данным J. Parr и соавт., максимальная степень выгорания у врачей-стажеров констатируется через 9 мес и достигает 75% [3]. Особую тревогу вызывают данные о том, что выгорание затрагивает и значительную часть студентов медицинских вузов. Так, 58% французов, обучающихся в ординатуре по специальности «врач общей практики», указывают на симптомы выгорания. В частности, 12% из них страдают от эмоционального истощения, 34% - от высокой деперсонализации, 39% имеют низкие баллы оценки личного достижения [18]. Сопоставимые данные были зарегистрированы и у медицинских работников в урологии, гинекологии, анестезиологии и реанимации. Было также показано, что деперсонализация приобретает значимый характер по мере увеличения продолжительности обучения на медицинском факультете университета [19, 20]. Заслуживают внимание данные о том, что выгорание констатируется уже в 1-й год медицинского образования, уменьшается в последующие 2 года и вновь постепенно увеличивается и достигает максимума с 4 по 6-й год, когда студенты готовятся к экзамену в резидентуру [21]. Следует отметить, что наиболее важным фактором, препятствующим выгоранию, на данном этапе выступает одобрение (сочувствие), что и отмечает Генеральный медицинский совет, 2009 [21]. Выгорание в целом, вне зависимости от профессии, имеет многофакторное происхождение. Оно включает в себя сочетание личностных, психодинамических, профессиональных и экологических факторов, которые всегда могут провоцировать выгорание (см. таблицу) [21]. У врачей выгорание выражено особенно ярко в связи с его авансированием за счет отношения к другим людям как потенциальным больным [22]. Широкомасштабные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что выгорание и сопереживание имеют тесную корреляционную связь [23-25]. Причины выгорания, непосредственно связанные с работой, распределяются следующим образом: продолжительный рабочий день, значительное количество проблем, которые надо решать единовременно, недостаточное обеспечение ресурсами, слабая социальная поддержка [26, 27]. Причины выгорания, ассоциированные с эмоционально сложными ситуациями на рабочем месте, - взаимодействие с несговорчивыми, агрессивными или недоверчивыми пациентами, или пациентами, ожидания которых связаны с предчувствием невозможности выздоровления или неминуемой смертью [28]. Выгорание является следствием неправильно выстроенных взаимоотношений между врачом и пациентом, что приводит к ухудшению здоровья врача и характеризуется снижением качества его жизни, возникновением органических и психологически обусловленных заболеваний [18]. Данное состояние врача нередко сопровождается изменениями качества медицинской помощи с серьезными последствиями для здоровья пациентов и связано с ростом небрежности в профессиональной деятельности и учащением частоты медицинских ошибок [29]. Выгорание имеет под собой и значительные финансовые потери за счет увеличения прогулов, снижения вероятности карьерного роста [30, 31]. Выгорание, как правило, зависит от степени выраженности экстраверсии, доброжелательности, добросовестности, эмоциональной стабильности, интеллектуальной автономии. При этом эмоциональное истощение тесно связано с эмоциональной устойчивостью и личными достижениями в работе. Кроме того, некоторые из этих основных факторов личности моделируют связь между относительным количеством негативных переживаний и эмоциональным выгоранием, предполагается, что личные высокие качества врача могут защитить его от известных рисков развития синдрома эмоционального выгорания [32]. Ряд исследователей подчеркивают, что у ординаторов значительно чаще, чем у лечащих врачей, встречается высокая степень деперсонализации [33]. Авторы полагают, что данный феномен во многом связан с тем, что ординаторы работают с пациентами в среднем больше часов, чем лечащие врачи. Кроме этого, работа ординаторов, в отличие от лечащих врачей, предполагает необходимость более частого взаимодействия с консультантами и вспомогательным персоналом, в связи с чем у них формируется чувство профессиональной неполноценности с возможным впоследствии циничным и недостаточно чутким отношением к пациентам [13]. Исследования, проведенные португальскими учеными, продемонстрировали, что наименьший процесс выгорания по всем аспектам его деятельности встречается у врачей с очень высоким уровнем профессиональной подготовки и хорошими условиями труда [9]. Опросник психического выгорания C. Maslach и соавт. [33] включает 3 основные шкалы: эмоциональное истощение (мера чувства эмоциональной перегрузки и истощения работой), обезличивание (меры бесчувственности и безличности по обслуживанию и уходу за пациентом) и снижение уровня личных достижений (мера и чувство компетентности и успехов в работе). Клиническая картина профессионального выгорания весьма разнообразна и неконкретна. У врача могут отмечаться симптомы соматически обусловленных заболеваний (боли в животе и/или опорно-двигательном аппарате, астения), психические расстройства (депрессивные и тревожные вплоть до суицида), психоповеденческие реакции (расстройство сна, гиперактивность, модификация гигиены жизни, увеличение степени аддиктивного поведения, такого, как табакокурение или злоупотребление алкоголем), когнитивные нарушения (негативное восприятие действительности и отношения членов своей семьи) [34]. Кроме того, выгоранию у врачей свойственны и общие черты данного синдрома, которые могут включать эмоциональное истощение (чувство пустоты, эмоциональной насыщенности, физической и психической усталости), деперсонализацию личности (цинизм), уменьшение личных достижений (снижение самоуважения, рост самоуничижения, ощущение неудачи и постоянной вины). Заслуживает внимание исследование, проведенное в Австрии, по сопоставлению выгорания с частотой развития депрессии. Анкетированию и последующему анализу результатов работы были подвергнуты 6351 врач. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о наличии выгорания у 50,7% врачей, и у 10,3% из них верифицировались различные проявления депрессии, принимающие угрожающий характер по мере увеличения степени выгорания [5]. Выгорание, сочетающееся с депрессией, значительно увеличивает частоту случаев суицида среди врачей, которая составляет 1,41 для мужчин и 2,27 для женщин-врачей, по сравнению с общей популяцией людей трудоспособного возраста [35]. В ряде работ подчеркивается значительное влияние как социальных, так и личностных факторов на развитие депрессивной симптоматики у врачей. Она, как правило, ассоциируется с низкой социальной поддержкой друзей и семьи [36]. Так, женатые и замужние врачи имеют более низкий риск развития умеренной или тяжелой депрессии по сравнению с их незамужними и неженатыми коллегами [37]. Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что выгорание (в том числе эмоциональное истощение) может передаваться от одного врача к другому [38]. Таким образом, становится принципиально важным оперативное предотвращение развития эмоционального истощения у каждого конкретного клинициста прежде, чем это станет проблемой для всего коллектива. По данным норвежского проспективного исследования нейротизм является предиктором суицидальных мыслей среди молодых врачей [39]. Врачи сталкиваются c профессиональными стрессами, такими как ненормированный рабочий день, дефицит сна, ежедневные конфликты между этическими и экономическими ценностями, которые увеличивают риск врачебных ошибок, преступной халатности, снижают степень профессионализма и ответственности перед пациентом [36]. Значительный рост профессионального выгорания в последние годы во много обусловлен более сложной работой врача из-за увеличения рабочей нагрузки, административной ответственности и снижения статуса специалиста [40]. Частота выгорания зависит не только от специальности врача, но и продолжительности его работы с пациентами. Если общая частота выгорания медицинских работников достигает примерно 50%, то у европейских врачей общей практики она составляет 65% [41]. При этом эмоциональное истощение, деперсонализация и уменьшение личных достижений у европейских врачей общей практики встречается, соответственно, у 43, 35 и 32%. Возросшее бремя бумажной работы, необходимость заполнения электронных медицинских записей и психологическое давление, связанное с обслуживанием огромного контингента больных, способствуют преждевременному прекращению клинической практики и заставляют врачей переключаться на другую работу, не связанную с медициной, с лучшими условиями для реализации карьерного роста и семейного благополучия. Когда опытный врач выбывает из клинической практики, это создает огромные трудности и для всей системы здравоохранения из-за дороговизны подготовки профессионала высокого уровня. Особую тревогу вызывают опубликованные данные, прогнозирующие дефицит врачебных кадров в ближайшие 5-10 лет, так как в настоящее время увеличение числа врачей не соответствует прогнозируемому росту спроса [42]. Сложная работа в коллективе и неэффективные лидеры также вносят весомый вклад в формирование профессионального выгорания, нередко ассоциированное при данном сочетании с продолжительностью рабочего времени и значительными перегрузками. Таким образом, при поиске работы внимание врача должно быть сосредоточено на широком анализе условий труда, а при устройстве следует оценить удовлетворенность работой и рассматривать данные показатели как основные на начальном этапе трудовой деятельности. В долгосрочной перспективе в профилактике выгорания большое значение приобретают оптимизация производительности, улучшение условий работы, повышение заработной платы и, в конечном счете, дальнейший карьерный рост [43]. A. Welp и соавт. [44] приводят данные по долгосрочному анализу развития эмоционального истощения и качеству оказания медицинских услуг в межпрофессиональной практике медицинских работников в условиях отделений интенсивной терапии. На основании проведенных исследований предусматривалось проведение мероприятий по гармонизации межличностных и когнитивно-поведенческих взаимоотношений в коллективе [45]. К наиболее важной составляющей коллективной работы следует отнести тот факт, что она обычно затрагивает когнитивные, поведенческие и межличностные процессы [46]. При этом следует подчеркнуть, что медсестры и врачи, которые не удовлетворены качеством коллективной работы в их подразделении, более подвержены эмоциональному истощению [47]. Так, результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что в отделениях неотложной терапии около 1/3 клиницистов подвержены эмоциональному выгоранию [48]. Вместе с тем следует подчеркнуть, что эмоциональное истощение напрямую связано с показателями безопасности пациентов. В связи с этим необходимо особенно тщательно следить за развитием негативных последствий, результатом которых выступает профессиональное выгорание, которое может быть значимым фактором в принятии необоснованных решений, имеющих серьезные последствия [49]. В частности, приводятся сведения, что незначительные цифры эмоционального истощения клинициста или его отсутствие повышают качество межличностного взаимодействия и оказывают позитивное воздействие на когнитивно-поведенческие реакции в коллективе. Успешная коллективная деятельность как один из главных ресурсов работы лечебного учреждения может также выступать в качестве буфера сдерживания ежедневного стресса и, таким образом, предотвращать эмоциональное истощение [50]. В противоположность сказанному нарастающее эмоциональное истощение делает клиницистов менее бдительными, что способствует увеличению числа врачебных ошибок [51]. Доверие и взаимное уважение способствуют созданию атмосферы позитивного настроя команды, которая стимулирует специалистов вносить свой опыт в достижение общей цели и смело высказываться о сложившихся проблемах и ошибках в тактике ведения того или иного пациента [52]. Эмоциональное истощение клинициста тесно коррелирует не только со степенью безопасности в тактике ведения больного, но и со стандартизированными показателями смертности [53]. Заслуживает внимание систематический обзор и метаанализ C. West и соавт. [10], проведенный по базам данных Medline, Embase, Psyc INFO, Scopus, Web of Science и Education Resources Information Center с момента их создания до 15 января 2016 г. Авторы проанализировали предлагаемые меры по предотвращению и уменьшению врачебного выгорания. В работе использовали стандартизированные формы с оценкой степени эмоционального истощения и деперсонализации. В работу были включены 2617 статей, из которых 15 рандомизированных исследований, охватывающих 716 врачей, и 37 когортных исследований, затрагивающих 2914 врачей, которые отвечали критериям включения. В целом в результате проведенных профилактических мероприятий, в том числе психологического тренинга, выгорание снизилось с 54 до 44% [разница 10% (95% ДИ 5-14); p<0,0001; 12=15%; 14 исследований], оценка эмоционального истощения уменьшилась с 23,82 до 21,17 пункта [2,65 пункта (1,67-3,64); p<0,0001; 12=82%; 40 исследований], и деперсонализация снизилась с 9,05 дo 8,41 [0,64 пунктов (0,15-1,14); p=0,01; 12=58%; 36 исследований]. Высокое эмоциональное истощение уменьшилось с 38 до 24% [14% (11-18); p<0,0001; I2=0%; 21 исследование], и высокая деперсонализация снизилась с 38 до 34% [4% (0-8); p=0,04; I2=0%; 16 исследований]. Таким образом, высокая частота эмоционального выгорания медицинских работников, связанная с особенностями профессии, в том числе с тесной стратегической и тактической взаимосвязью врача и пациента между собой, диктует необходимость организации адекватного регламентированного их взаимодействия. Другие мероприятия по предупреждению и уменьшению психологической нагрузки медицинских работников: оптимизация межличностных взаимодействий в коллективе и производительности труда, улучшение условий работы, повышение заработной платы, возможность карьерного роста, психологический тренинг - могут привести к клинически значимому снижению выгорания среди врачей и повышению качества оказания медицинской помощи. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Andrei A. Svistunov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svistunov@sechenov.ru
Moscow, Russia

Mikhail A. Osadchuk

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Ekaterina D. Mironova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files