CURRENT POSSIBILITIES OF GLYCEMIC SELF-CONTROL IN THE TREATMENT OF DIABETES MELLITUS. LECTURE

Full Text

Стремительное увеличение распространенности сахарного диабета (СД) - одна из глобальных проблем мирового здравоохранения. В России (на окончание 2018 г.) число только зарегистрированных больных уже приближается к 4,6 млн человек (3,1% населения) [1]. По темпам роста распространенности СД значительно опережает все остальные неинфекционные заболевания и занимает 4-е место среди лидирующих причин смертности [2]. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии, которые приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смертности, являются системные сосудистые осложнения - нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей [3]. Велики экономические последствия, обусловленные осложнениями СД [4]. Так, присоединение диабетических осложнений в среднем удорожает лечение заболевания в 3-10 раз (табл. 1) [5]. Важно, что больные СД в 2-3 раза чаще имеют поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга по сравнению с общей популяцией людей, а 65-70% смертельных исходов обусловлены заболеваниями кардиоваскулярной системы. Значимым повреждающим фактором для сердечно-сосудистой системы является гипергликемия - пусковой механизм каскада патологических сдвигов (рис. 1) [6]. Сегодня не вызывает сомнений, что достижение эффективного гликемического контроля предотвращает или значительно снижает риск развития и прогрессирования хронических осложнений у пациентов с СД [7]. Не менее важным является и предупреждение гипогликемий, которые также способствуют высокому риску патологии сердца и сосудов. В 2019 г., на основании новых данных доказательной медицины, обновлены Российские клинические рекомендации по стандартизации и оптимизации оказания медицин- Таблица 1. Стоимость амбулаторного обследования и лечения одного больного СД в течение одного года Table 1. The cost of outpatient examination and treatment of one patient with DM for one year Характеристика осложнений СД Стоимость, руб./год СД без осложнений (на инсулинотерапии) 37 900 СД + нефропатия (стадия протеинурии) 136 600 СД + нефропатия (додиализная стадия хронической почечной недостаточности) 462 500 СД + ретинопатия (пролиферативная стадия) 92 200 СД + диабетическая стопа (трофические язвы) 115 200 СД+ ишемическая болезнь сердца 157 800 Примечание. Расчет произведен по стандартам оказания амбулаторной медицинской помощи больным СД (утверждены Минздравсоцразвития России в 2007 г.) [5]. Note. The calculation was made according to the standards of outpatient care for patients with DM (approved by the Ministry of Health and Social Development of Russia in 2007) [5]. ской помощи больным СД [1]. Новые Клинические рекомендации во всех регионах России предлагают подход индивидуализированного выбора целей терапии по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), основанный на возрасте пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (табл. 2). Важным нововведением стало то, что для определения индивидуального уровня HbA1c у пациентов пожилого возраста эти принципы предполагают простое деление на функционально независимых и функционально зависимых лиц. Для функционально независимых пациентов без АССЗ/или риска тяжелой гипогликемии рекомендован уровень HbA1c<7,5%. При наличии АССЗ/или риска тяжелой гипогликемии следует стремиться к достижению уровня HbA1c<8,0%. Для функционально зависимых пожилых пациентов без старческой астении и/или деменции рекомендован целевой уровень HbA1c<8,0%, а для тех, у кого есть перечисленные состояния, - HbA1c<8,5%. У пожилых пациентов, завершающих этап жизни, цель лечения должна заключаться не в достижении конкретной цели HbA1c, а в минимизации симптомов гипергликемии, необходимо избегать гипогликемий. Медикаментозное снижение гипергликемии достигается назначением сахароснижающих препаратов, влияющих на основные патогенетические механизмы этого нарушения: бигуаниды (метформин), глиниды, препараты сульфонил-мочевины (ПСМ), тиазолидиндионы (ТЗД), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), ингибиторы a-глюкозидаз, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1), ингибиторы натрий-глюкозного котранспор-тетера 2-го типа (иНГЛТ-2) и инсулины. Для клиницистов важно учитывать, что в определенных клинических ситуациях (наличие АССЗ и их факторов риска, хронической сердечной недостаточности, хрониче- Рис. 1. Влияние гипергликемии на сердечно-сосудистую систему [6]. Fig. 1. The impact of hyperglycemia on the cardiovascular system [6]. Гиперггнкемг*" ООРБИТППОВЫЙ ПУТЬ AKTURA ,ИЯ11РПТЬННКИ1-Д^Н П ГЛИКИРОВАНИЕ БЕЛКОВ синттамятришв) ■«■рннгнопти Мни^пфчоппгиг " 1ГГН1^.1Ь*»*>.:ьЖ., |ыне1кздст^е пич|Е. nirv 'кл h|'ii<£>ih) _<A|':.uif'i. я'.,^ ГЦ ' и iq:ixui:|K.i ■ ■ ■ц/уиги-нн ' ийОЫ1ВДГ1йрНйк*(Н ГИПОКСИЯМ HLLiElYHG Примечание. МСК - мезенхимальные стромальные клетки, ЭК - эндотелиальные клетки, ГМК - гладкомышечные клетки, АФК - активные формы кислорода, NO - оксид азота, NF-kB - транскрипционный фактор. ской болезни почек - ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих препаратов имеют доказанные преимущества (табл. 3). В настоящее время достижение целевого уровня HbA1c невозможно представить без регулярного самоконтроля Таблица 2. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA,c [1]* Table 2. Algorithm for individualized choice of treatment goals for HbA,c [1] * Клиническая характеристика/риск Категория пациентов/возраст молодой средний пожилой функционально независимые функционально зависимые без старческой астении и/или деменции старческая астения и/или деменция завершающие этап жизни Нет АССЗ**/или риска тяжелой гипоглкемии*** <6,5% <7,0% <7,5% <8,0% <8,5% Избегать гипогликемий, симптомов гипергликемии Есть АССЗ/или риск тяжелой гипоглкемии**** <7,0% <7,5% <8,0% При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими. *Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам; **нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT - до 6%; ***ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой); ****тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП III-V стадии, деменция. Таблица 3. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов Table 3. Personalization of the choice of glucose-lowering drugs Проблема Рекомендованы (приоритет) Безопасны/нейтральны Не рекомендованы Наличие сердечно-сосудистых факторов риска Возможно, эффективны в качестве первичной профилактики: иНГЛТ-2, арГПП-1 Метформин, ПСМ, иДПП-4, ТЗД, акарбоза, инсулины, АССЗ* (кроме сердечной недостаточности) иНГЛТ-2, арГПП-1 (лираглютид, дулаглютид, семаглутид**) Метформин, ПСМ, иДПП-4, ТЗД, акарбоза, инсулины ПСМ (глибенкламид) Сердечная недостаточность иНГЛТ-2 Метформин, ПСМ (с осторожностью при выраженной декомпенсации), иДПП-4, ТЗД, акарбоза, инсулины (с осторожностью на старте) ПСМ (глибенкламид), ТЗД, иДПП-4 (саксаглиптин) ХБП 1-111а стадии (СКФ>45 мл/мин/1,73 м2) иНГЛТ-2, арГПП-1 (лираглютид, семаглутид**), ПСМ (гликлазид с модифицированным высвобождением)*** Метформин, ПСМ, иДПП-4, ТЗД, акарбоза, инсулины ПСМ (глибенкламид при СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) ХБП III6-V стадии (СКФ<45 мл/мин/1,73 м2) Метформин (до ХБП III6 стадии), ПСМ (до ХБП IV стадии), иДПП-4, арГПП-1 (лираглютид, дулаглютид до ХБП IV стадии), инсулины Метформин (при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2), ПСМ (глибенкламид), иНГЛТ-2, арГПП-1 (при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2), иДПП-4 (гозоглиптин), ТЗД, акарбоза Ожирение Метформин, арГПП-1, иНГЛТ-2 иДПП-4, акарбоза Вызывают прибавку массы тела (но при необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта): ПСМ, ТЗД, инсулины Г ипогликемия Препараты с низким риском: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД, акарбоза Препараты с высоким риском: ПСМ/глиниды, инсулины Примечание. СКФ - скорость клубочковой фильтрации; *АССЗ: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой); **регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.; ***возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля. гликемии (СКГ) со стороны пациента. С позиции доказательной медицины уровень HbA1c начинает значимо улучшаться, как только пациент увеличивает частоту СКГ независимо от типа СД или вида сахароснижающей терапии [8-10]. СКГ имеет большое значение в повышении приверженности пациента с СД к рекомендованному лечению [11]. Для практического врача особенно важным является вопрос, как часто необходимо осуществлять пациентам СКГ. Современное понимание СКГ подразумевает определенную кратность систематических измерений уровней глюкозы крови и является важным ориентиром, используемым как врачом, так и пациентом для оценки результата лечения и его коррекции при необходимости [11-13]. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями больным СД 1-го типа необходимо ежедневно не менее 4 раз определять гликемию (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью) [1]. Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами). Важно, что при наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. СКГ при СД 2-го типа (СД 2) без осложнений в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля следует осуществлять ежедневно не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью) [1]. В дальнейшем его частота определяется видом проводимой сахароснижающей терапии. На диетотерапии СКГ рекомендован не менее 1 раза в не- Таблица 4. Параметры работы и возможности глюкометра Контур Плюс Уан Table 4. Functions of Contour Plus One meter Функции, обеспечивающие высокую точность измерений Функции, обеспечивающие удобство использования Мультиимпульсная технология Смарт-подсветка, которая цветом - красным, желтым или зеленым - интерпретирует результат Работа в широких климатических условиях: диапазон температур 5-45°C; влажность - 10-93% относительной влажности; высота над уровнем моря -до 6300 м Технология нанесения образца крови «Второй шанс» и «Без кодирования» Возможность выставлять метки «до еды» и «после еды» Автоматическая коррекция результатов измерений при гематокрите от 0 до 70% Память рассчитана на хранение 800 измерений (с указанием времени и даты), возможность использования напоминаний Элетрохимический принцип измерения Маленький размер капли крови (0,6 мкл), функция детекции «недозаполнения» Тест-полоска с ферментом флавинадениндинуклеотид-зависимой глюкозодегидрогеназой (FAD-GDH), устойчивым к воздействию интерферирующих веществ Срок годности тест-полосок (указан на упаковке) не зависит от момента открытия флакона с тест-полосками Быстрое время измерения (5 с) Широкий диапазон измерений (0,6-33,3 ммоль/л) делю. В случае применения пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базального инсулина СКГ осуществляется не менее 1 раза в сутки в разное время и дополнительно один гликемический профиль (измерения не менее 4 раз в сутки) в неделю. На фоне терапии готовыми смесями инсулина - не менее 2 раз в сутки в разное время и дополнительно один гликемический профиль (измерения не менее 4 раз в сутки) в неделю, на интенсифицированной инсулинотерапии - ежедневно не менее 4 раз (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью). При наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. Вместе с тем именно структурированный СКГ является основой эффективности проводимой сахароснижающей терапии и профилактики гипогликемии. В этом плане необходимо обсудить с пациентом индивидуальные целевые значения основных показателей гликемического контроля и частоту проведения СКГ. Крайне важно мотивировать его вносить показатели СКГ в дневник пациента, а также уточнять, в связи с чем произошли те или иные события, анализировать влияние того или иного фактора на уровень глюкозы крови (например, изменения сахароснижающей физической активности, питания и др.) и, соответственно, имея такое наглядное подтверждение, у пациента появляется возможность многое изменить в своем образе жизни и получить хорошие результаты лечения. Важным условием, обеспечившим внедрение самоконтроля гликемии в практику, явилось создание глюкометров для самостоятельного измерения уровня глюкозы крови. С развитием технологий появились новые «умные» глюкометры. «Умная» система Contour™ Plus One (Контур Плюс Уан), состоящая из глюкометра Контур Плюс Уан и тест-полоски Контур Плюс, благодаря интеграции с бесплатным мобильным приложением Contour Diabetes (Контур Диабитис) значительно расширяет возможности управления СД. Мобильное приложение Контур Диабитис, с которым глюкометр Контур Плюс Уан может синхронизироваться автоматически, является по сути многофункциональным электронным вариантом дневника самоконтроля. Это дает возможность дистанционного контроля, поскольку данные приложения доступны не только пациенту, но с разрешения пациента его врачу, родственникам. Приложение Контур Диабитис доступно бесплатно в сети Интернет. Как и все предыдущие модели глюкометров Contour, новая разработка отличается высокой точностью измерений, превосходящей требования международного стандарта ISO 15197:2013, что было продемонстрировано как в лабораторных условиях, так и в клиническом исследовании [4, 14]. Напомним, что достижение и поддержание целевого уровня гликемии во многом зависит от точности показаний глюкометра, поскольку полученные результаты измерения служат основой для изменения сахароснижающей терапии при необходимости. Аналитическая точность глюкометра - это близость результатов измерений концентрации глюкозы в крови в широком диапазоне, выполненных с помощью глюкометра, к результатам референтных измерений, получаемых с помощью эталонного лабораторного анализатора [15, 16]. Точность глюкометра несколько ниже, нежели лабораторного оборудования. Согласно новой версии стандарта ISO 15197:2013, система мониторинга уровня глюкозы крови признается точной, если 95% результатов тестирования при помощи глюкометров укладывается в следующие диапазоны отклонений от соответствующих значений, полученных контрольным методом [8, 15]: • ±0,83 ммоль/л при концентрациях глюкозы крови менее 5,55 ммоль/л; • ±15% - при концентрациях глюкозы крови более или равно 5,55 ммоль/л. Клинический опыт показывает, что выбор качественного прибора для СКГ определяется комплексом характеристик: точностью измерения, удобством работы глюкометра, простотой использования, которые позволяют легко осуществлять процедуру измерения глюкозы в крови пациентам любого возраста. Глюкометр Контур Плюс Уан отличает муль-тиимпульсная технология, что повышает точность измерения за счет многократной оценки одного образца крови и делает точность прибора сопоставимой с лабораторной точностью и минимизирует влияние различных экзо- и эндогенных факторов. Возможности и параметры работы глюкометра Контур Плюс Уан приведены в табл. 4. При создании глюкометра Контур Плюс Уан, как и других глюкометров линейки Контур, закладывалась идея максимальной простоты использования, поэтому, например, не требуется кодирование. Технология «Второй шанс» дает возможность пациенту в течение 60 с повторно нанести кровь на тест-полоску в случае ее недостаточного заполнения. Глюкометр Контур Плюс Уан имеет много других полезных для пациентов новшеств. Среди них стоит отметить «Смарт-подсветку» порта для установки полосок: индикатор прибора подсвечивается тремя цветами (принцип «светофора»). Одновременно в мобильном приложении отображается результат с аналогичным цветом и подсказки к действию. Таким образом, пациенту видно, что показание уровня глюкозы в крови находится в пределах диапазона целевого значения, выше или ниже его границ. Глюкометр Контур Плюс Уан и мобильное приложение Контур Диабитис позволяют пациентам более активно использовать СКГ, детализировать данные уровня гликемии в повседневной жизни (ставить метки «до еды» и «после еды», оставлять примечания, подробные записи о дозе инсулина, съеденной пище, хлебных единицах, прикреплять фото, строить графики с динамикой изменения сахара в крови, рассчитывать среднее значение за разный временной интервал). В приложении можно сформировать отчет и затем распечатать его или отправить по электронной почте врачу. Клинический опыт свидетельствует, что для улучшения результатов по самостоятельному управлению СД необходимо наличие трех составляющих: информации, мотивации и поведенческих навыков. Глюкометр Контур Плюс Уан c приложением Контур Диабитис, выполняя информативные функции, может способствовать усилению мотивации и изменению образа жизни у разных категорий пациентов [16]: • быстрое распознавание результатов за пределами диапазона мотивирует пациентов и помогает им понять, почему изменения терапии необходимы; • немедленные уведомления повышают мотивацию к действию и реагирование на ситуацию; • передовая информационная передача: пациент получает информацию до консультации у врача; • повышение самоэффективности: пациент может оптимизировать управление СД самостоятельно с гидом/по-мощником в своем кармане. Современный, удобный, информативный глюкометр помогает повысить вовлеченность пациента любого возраста, при необходимости - родственников, в процесс лечения. Работающий тандем врача и заинтересованного пациента позволит улучшить контроль СД. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Elena V. Biryukova

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center

Email: lena@obsudim.ru

References

Supplementary files