BACK PAIN: THE USE OF VITAMIN B COMPLEX

Full Text

Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) широко распространены и имеют ряд негативных социальных и экономических последствий: влияние на производительность труда, дорогостоящее лечение, временная нетрудоспособность, инвалидность. Среди наиболее распространенных заболеваний ОДА выделяют цервикал-гию, боль в пояснице - БП (иначе - боль в нижней части спины) и боль в коленном суставе. Цервикалгия считается четвертой причиной стойкой утраты трудоспособности среди болевых синдромов во всем мире [1, 2] и затрагивает от 30 до 50% населения Земли [3]. По последнему исследованию глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study) БП стала крупнейшим вкладчиком в годы жизни с нетрудоспособностью (Years Lived with Disability -YLDs) в мировом масштабе, данное состояние вносит наибольший вклад в такой показатель, как DALYs (годы потерянной жизни + годы жизни с нетрудоспособностью) [4]. БП является наиболее распространенной формой хронической боли. Приблизительно 4% населения Великобритании не работают из-за БП, что составляет около 90 млн потерянных рабочих дней и от 8 до 12 млн консультаций врачей общей практики в год [5]. В Испании хронической цервикалгией страдают 9,6% мужчин и 21,9% женщин, а хронической БП - 14,3% мужского населения и 22,8% женского, что является наиболее частой причиной нетрудоспособности у лиц до 45 лет. От 65 до 90% населения будут страдать БП в какой-то момент их жизни [6]. БП является второй по частоте причиной инвалидности в США и стоит 100-200 млрд дол. в год из-за потери производительности, заработной платы и других затрат [7]. В клинических исследованиях ремиссия при БП на 1 год колеблется от 54 до 90%. После острого эпизода БП 1/3 пациентов испытывают повторный эпизод, и примерно 1/2 из них обратятся за медицинской помощью. Если пациент испытал 2 эпизода и более БП, то в течение 1 года у него будет тройной шанс повторения такой боли [8]. Из психологических и социальных факторов риска возникновения БП ведущими являются низкий уровень образования, наличие стресса, тревоги, депрессии, неудовлетворенность работой, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте [9, 10]. Установлено, что склонность к самоубийствам при низком уровне боли, низкий уровень надежды на выздоровление, повышенный уровень тревоги, представления пациента о болезни как о катастрофе, психологический дискомфорт (наличие тревоги, депрессии и стресса) и наличие пассивных стратегий преодоления боли связаны с плохими результатами восстановления при БП [11]. При этом пациенты, имеющие более высокий уровень страха или большое количество неадекватных катастрофических убеждений, чаще обращаются за медицинской помощью [12]. В большинстве случаев (до 80-90%) БП носит неспецифический характер и связана преимущественно с дисфункцией мышечно-связочного аппарата [13]. В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостная ткань суставов и периарти-кулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. К числу физических факторов риска развития неспецифической БП можно отнести тяжелый физический труд, длительное пребывание в неудобном положении, неловкие и интенсивные движения на неподготовленных мышцах, вибрационные воздействия, переохлаждение, малоподвижный образ жизни. В основе формирования этого типа боли лежит механизм активации периферических ноци-цепторов [14]. Боли обычно носят ноющий, стягивающий характер, бывают различной интенсивности, усиливаются при движении в позвоночнике или вовлеченных группах мышц, определенных позах. Нередко эта боль уменьшается после отдыха, растирания и разминания мышцы. При осмотре можно определить изменение контуров и болезненное напряжение при пальпации вовлеченных мышц. При этом важным моментом диагностики неспецифической БП является отсутствие снижения мышечной силы, расстройств чувствительности и изменения рефлексов [15]. Помимо перечисленных общепринятых факторов риска развития БП и боли в шее в последнее время уделяют особое внимание дефициту потребления витаминов и минералов пациентами с болью в спине. В одном исследовании показано, что пациенты с БП имеют сниженное потребление цинка, магния, фолата, витамина D и А [16]. Пациенты с заболеваниями ОДА, в частности БП и цер-викалгией, - большая нагрузка для общества, поэтому идет постоянный поиск безопасных и эффективных методов лечения данных состояний. Наиболее распространенными препаратами для лечения неспецифической БП являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, витамины группы В [17]. НПВП обладают многочисленными серьезными, потенциально опасными для жизни побочными реакциями или нежелательными явлениями, но все же они относятся к наиболее широко прописываемым и применяемым лекарствам во всем мире [18]. Наряду с НПВП при неспецифической БП широко используют миорелаксанты, способные уменьшить или даже устранить избыточное мышечное напряжение (тизанидин, тол-перизон, баклофен). Одновременное их применение с НПВП позволяет снизить дозировки последних и уменьшить вероятность развития побочных эффектов [19]. Витамины группы В также широко используются для лечения боли в спине. Их назначение оправдано, так как помогает быстрее обезболить пациента, снизить продолжительность применения НПВП, добиться лучшего функционального восстановления. В исследовании M. Geller и соавт. сравнивали восстановление подвижности у пациентов с БП при применении диклофенака и диклофенака в сочетании с витаминами группы В. Результаты анализа полученных данных показывают, что комбинированная терапия диклофенаком и витаминами B1, B6 и B12 оказала дополнительное положительное влияние на восстановление подвижности, уменьшение боли и функциональное восстановление у пациентов с БП [20]. Кроме того, исследования с использованием пероральных доз витаминов группы В, включая В12, показали синергетический эффект с диклофенаком при БП. В некоторых исследованиях такая комбинация улучшала функционирование, в то время как в других исследованиях позволяла снизить дозу диклофенака [20, 21]. Впервые витамин В12 выделен как цианокобаламин в 1948 г. и почти с момента открытия использовался для обезболивания. В то время стало очевидным, что витамин В12 обладает многочисленными физиологическими эффектами, многие из них связаны с функционированием нервной системы. В 1950-х годах ученые начали сосредотачивать свое внимание на обезболивающих эффектах витамина B12, получив при этом впечатляющие клинические результаты, хотя некоторые исследования не показали обезболивающей активности витамина. К сожалению, в последующие десятилетия интерес к клиническому использованию витаминов и минералов для обезболивания значительно снизился, исследования стали сосредотачиваться на фармакологическом лечении боли. В дальнейшем с появлением опиоидов исследователи направили свой интерес на поиск альтернативных подходов к обезболиванию, в том числе использованию витаминов группы В, чтобы помочь пациентам уменьшить объем применения опиоидных препаратов и зависимости от них [22]. Витамин В12 является самым большим и самым сложным витамином в организме человека, который поступает в организм с пищей. Для его усвоения требуются соляная кислота желудка и пищеварительный фермент пепсин. Витамин В12 всасывается в тонком кишечнике. Небольшой процент свободной формы витамин B12 может также диффундировать непосредственно через кишечный барьер [23]. Лекарства и некоторые состояния могут уменьшить всасывание и увеличить риск дефицита витамина B12, например препараты, снижающие кислотность желудка, включая ингибиторы протонной помпы [24] и антагонисты ^-рецепторов гистамина [25]. Резекция желудка, например, с целью снижения массы тела [26] уменьшает всасывание витамина B12 так же, как и другие желудочно-кишечные заболевания, включая воспалительные болезни кишечника [27]. Последствия дефицита витамина В12 - повреждение нервов, которое, по-видимому, является прямым следствием неспособности метилировать основной белок миелина, приводя к дегенерации миелиновой оболочки [28]. Витамин В12 играет важную роль в функционировании нервной системы. На животных моделях показано, что B12 помогает регенерировать нервы, вызывая рост аксонов и дифференцировку клеток Шванна, что улучшает функциональное восстановление при трудно поддающихся лечению повреждениях нервов от сдавления [29-31]. К тому же B12 активирует нейротрофический фактор мозга (BDNF) и увеличивает скорость нервной проводимости, которая может частично отражать процесс регенерации [32, 33]. Обезболивающий эффект витамина В12 предполагает несколько механизмов. Один из потенциальных механизмов обезболивающего действия витамина B12 можно объяснить его взаимодействием с процессом синтеза простагландинов, в том числе ферментов циклооксигеназы (ЦОГ). Доказательств прямого влияния витамина В12 на ЦОГ у животных недостаточно. Однако у крыс с индуцированным колитом (декстраном сульфата натрия) показано, что метил-де-фицитарная диета, исключающая витамин B12, фолаты и холин, вызвала значительное повышение уровня ЦОГ-2 в кишечнике после экспозиции декстрана сульфата натрия. Поэтому вполне возможно, что витамин B12 может быть одним из факторов, помогающих поддерживать уровень ЦОГ-2 во время воспалительных процессов [34]. Орофациальная боль, вызванная инъекцией формалина в верхнюю губу у крыс, вызывает две различные фазы боли, II фаза опосредована ферментами ЦОГ. НПВП, которые действуют путем ингибирования ферментов ЦОГ, в основном уменьшают II фазу орофациальной боли после инъекций формалина [35]. Интересно, что витамин B12 также значительно уменьшает II фазу боли, вызванную формалином, что предполагает аналогичное взаимодействие с ферментными системами ЦОГ [36]. В исследованиях на мышах с использованием горячей пластины, помещенной на область живота, показано легкое и среднее уменьшение боли в ответ на введение витамина B12. Тестирование боли в ответ на помещение горячей пластины на брюшную стенку мышей включает центральные механизмы ЦОГ, в то время как сокращение мышц живота измеряет периферические эффекты ЦОГ, что указывает на то, что витамин В12 может обладать как центральными, так и периферическими ЦОГ-ингибирующими свойствами [37]. Для витамина B12 был предложен еще один дополнительный механизм обезболивания, затрагивающий нейротрансмиттеры у людей. Исследования с использованием комбинации витаминов B1, B6 и B12 предполагают увеличение выработки или потенцирование болеутоляющего ответа норадреналина и 5-гидрокситриптамина. Исследования свидетельствуют о том, что гомоцистеин снижает синтез нейротрансмиттеров [38, 39]. Доказано, что, витамины группы В снижают уровень гомоцистеина, что в свою очередь может восстанавливать выработку нейротрансмиттеров у лиц с повышенным уровнем гомоцистеина и способствовать уменьшению боли [40]. Наконец, витамин B12, по-видимому, обладает синергетическим эффектом в сочетании с опиатами при обезболивании у животных [41, 42]. У мышей введение витамина В12 и морфина приводит к значительному снижению толерантности к морфию. Кроме того, показано, что B12 уменьшает зависимость от морфина [43]. Комбинирование витаминов группы В (В1, В6 и В12) демонстрирует аналогичные значительные преимущества при совместном использовании с морфином, уменьшая боль значительнее, чем монотерапия морфином. В одном из исследований продемонстрировано снижение толерантности к морфину в комбинации с витаминами группы В (В1, В6 и В12) [44]. В рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании инъекционный витамин B12 в виде 1000 мкг цианокобаламина (с небольшим количеством фосфолипидов) вводился внутримышечно 1 раз в день в течение 2 нед пациентам с БП. Как активное, так и плацебо-лечение привело к уменьшению боли. Тем не менее активное лечение провело к значительному снижению боли, при этом показатели боли снижались на 87%. Опросник по утрате трудоспособности в группе, получающей витамин В12, также продемонстрировал значительное снижение показателей (на 82%). Авторы делают вывод, что, несмотря на то что цианокобаламин обычно относят к неэффективной форме лечения, он обеспечивает довольно быстрое облегчение при хронической БП [45]. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с хронической БП вводили 500 мкг внутримышечно метилкобаламина 3 раза в неделю в течение 2 нед. В то время как плацебо приводило к незначительному снижению показателей шкалы нетрудоспособности и боли, активное лечение снизило оценку нетрудоспособности на 27%, а боли - на 31% [46]. Физиологической функцией витаминов В1 и В6 является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нервно-мышечную и сердечно-сосудистую систему [47-49]. К комбинированным препаратам, в состав которых входят витамины В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 100 мг), В12 (цианокобаламин 1 мг) в ампуле на 2 мл, представленным на российском рынке, относится Нейромультивит, фармакологические эффекты которого включают нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромо-дуляторное, аналгезирующее действие [50]. Сочетание тиамина, пиридоксина и витамина В12 определяет клинические эффекты Нейромультивита, в основе которых лежат следующие механизмы: • влияние на энергетический и углеводный обмен (тиамин в первую очередь регулирует расщепление глюкозы и участвует в качестве кофермента в окислительных процессах, регулирует протекание пентозофосфатного цикла и синтез нуклеиновых кислот, повышает утилизацию глюкозы тканями); • влияние на белковый обмен и синтез биогенных аминов и нейротрансмиттеров (фосфорилированная форма витамина В6 - пиридоксаль-5’-фосфат - кофермент этих реакций); • одновременное применение высоких доз витаминов группы В способствует регенерации поврежденных нервов (тиамин посредством усиления энергообеспечения в форме аденозинтрифосфата поддерживает аксоплазматический транспорт, пиридоксин участвует в синтезе транспортных белков, а цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки) [51]. Применение инъекционной формы Нейромультивита позволяет быстро достичь необходимых концентраций тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в крови пациента и тем самым обеспечить своевременное редуцирование боли у пациентов с БП путем влияния на патогенетические механизмы [52, 53]. При этом важно, чтобы инъекционные формы витаминов группы В не содержали в составе лидокаин (как в случае с Нейромультивитом), потому что необходимо учитывать безопасность применения таких форм у пожилых пациентов, у больных с кардиологическими заболеваниями, которым лидокаин может быть противопоказан, и возможность аллергических реакций на лидокаин, про которые пациент может не знать. Хотя боль в спине сама по себе не угрожает жизни, она угрожает качеству жизни. При отсутствии диагноза и эффективного лечения может возникнуть хроническая боль, которая повлечет неблагоприятные психологические и социальные последствия для пациента в частности и для общества в целом [54, 55]. И применение комбинации витаминов В1, В6 и В12 может оказаться вспомогательным и достаточно эффективным методом лечения при боли в спине, оказывающим положительное влияние не только на периферические механизмы формирования боли, но и на центральные путем коррекции нейротрансмиссии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Anton A. Beliaev

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Olga V. Kotova

international Society “Stress under Control”

Email: ol_kotova@mail.ru

Elena S. Akarachkova

international Society “Stress under Control”

References

Supplementary files