RESULTS OF IMPLEMENTATION OF THE PILOT PROJECT ON DEVELOPMENT OF MEDICAL REHABILITATION IN PERM REGION: ORIGINAL ARTICLE

Full Text

Введение С 1 сентября 2015 г. Пермский край вошел в число 13 субъектов Российской Федерации, в которых реализован пилотный проект «Развитие медицинской реабилитации в Российской Федерации» согласно Государственной программе развития здравоохранения до 2020 г. Проектом предусмотрен переход на новую мультидисциплинарную модель медицинской реабилитации пациентов по различным профилям оказания медицинской помощи [1, 2]. В Пермском крае разработка модели медицинской реабилитации проводилась по профилю «неврология» на примере такой нозологии, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Проектом предусмотрено 2 фазы. В течение I фазы (2015 г.) отделения медицинской реабилитации работали в соответствии с принятым ранее подходом, при котором реабилитационную программу и ее цели определяет лечащий врач, а основные мероприятия реабилитации включают процедуры медицинского профиля. При этом мероприятия социальной реабилитации проводятся ограниченно или предоставляются пациентам в учреждениях социальной реабилитации. Во II фазу (2016 г.) апробирована новая организационная модель реабилитации, которая основана на использовании следующих ключевых реабилитационных принципов: раннее начало проведения реабилитационных мероприятий; мультидисциплинарный подход, комплексность применения необходимых средств; индивидуализация программы реабилитации; этапность реабилитации; непрерывность и последовательность в течение всех этапов; социальная направленность реабилитационных мероприятий. Указанные принципы реализовывались с учетом проблемно-ориентированного, пациент-центри-рованного и мультидисциплинарного подходов [3, 4]. Важно отметить, что переход на новую модель предусматривает использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) как ключевого методологического реабилитационного инструмента [5, 6], работу в мультидис-циплинарной команде обученных специалистов, применение современных реабилитационных технологий [7], а также введение в реабилитационный процесс такого специалиста, как эрготерапевт. При оценке эффективности использованы клинические реабилитационные шкалы (модифицированная шкала Рэнкин, а также различные шкалы для оценки нарушений функций, мобильности и самообслуживания, когнитивных и речевых). Основанием для проведения пилотного проекта «Развитие медицинской реабилитации в Российской Федерации» послужили нормативно-правовые и инструктивные документы Министерства здравоохранения РФ от 2015-2016 гг. Цель - проанализировать медико-статистические показатели, характеризующие проблему инсульта в Пермском крае в 2015-2017 гг., оценить эффективность «новой» модели медицинской реабилитации по сравнению с традиционной моделью ведения пациентов с ОНМК на примере двух медицинских организаций. Задачи: оценить клиническую эффективность новой модели медицинской реабилитации по сравнению с традиционной моделью у пациентов после ОНМК по следующим показателям: • общая заболеваемость; • первичная инвалидность; • летальность на этапе госпитализации; • продолжительность реабилитации (на стационарном и амбулаторном этапе); • степень восстановления функционирования пациентов (по шкале Рэнкин). Материалы и методы Проанализированы динамика заболеваемости, инвалидности населения Пермского края, а также показатели летальности за 3 года (2015-2017 гг.) по данным официальной статистики. Анализ показателей заболеваемости взрослого населения вследствие инсультов проведен по данным сводных отчетов по территориям края, сформированным на основании статистической формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения». Кроме того, использована статистическая информация территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю и официального веб-сайта Федеральной службы государственной статистики. Изучение контингента лиц, впервые признанных инвалидами при последствиях инсультов, проведено по материалам электронной базы данных Главного бюро медико-социальной экспертизы. Оценка показателя госпитальной летальности изучена по сведениям статистической формы №14 «Отчет о деятельности стационаров». Клиническая часть исследования проведена на базе двух крупных медицинских учреждений региона - ГБУЗ ПК «Медико-санитарная часть №11 им. С.Н. Гринберга» и ГАУЗ ПК ГКБ №4, в которых организованы все 3 этапа медицинской реабилитации. В МСЧ №11 I этап реабилитации представлен отделением неврологии на 60 коек, II этап - отделением медицинской реабилитации на 60 коек и III - амбулаторным отделением реабилитации (дневной стационар на 12 коек). В ГКБ №4 I этап осуществлялся на базе отделения неврологии на 48 коек, II и III этапы представлены отделением реабилитации на 32 койки, в котором реализованы как стационарная, так и амбулаторная (дневной стационар) формы реабилитации. В отделениях реабилитации созданы мультидисциплинарные реабилитационные бригады, обеспечено обучение 17 специалистов: врачей неврологов и ЛФК, клинических психологов, логопедов, эрготерапевтов, инструкторов-методистов, медицинских сестер. Специалисты реабилитационных отделений обучены современным реабилитационным методам оценки функционирования пациентов с использованием методологии МКФ, принципам мультидисциплинар-ной работы в команде и современным реабилитационным методикам на базах: ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Москва), Клиника ФГБОУ ВО ИвГМА (Иваново), ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова». Все пациенты обследованы с помощью стандартизированных клинических оценочных шкал, работу с которыми осуществляли следующие специалисты: реаниматолог, реабилитолог (невролог), эрготерапевт, медицинская сестра, инструктор ЛФК, психолог, логопед. Комплексная оценка изменения функций, активности и участия пациентов проводилась с помощью модифицированной шкалы Рэнкин. Использовались следующие оценочные шкалы: • оценочные шкалы реабилитолога: модифицированная шкала Рэнкин, шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), индекс мобильности Ривер-мид, модифицированная шкала Ашфорта (только для больных с нарушением мышечного тонуса), визуальная аналоговая шкала (только для больных с болью; оценивает пациент); • оценочные шкалы реаниматолога: шкала комы Глазго, шкала инсульта NIHSS; • шкалы для оценки логопедом: тест дисфагии, шкала нарушения речи; • шкалы, оцениваемые психологом: Монреальская шкала оценки психического статуса (MoCA), шкала Спилберге-ра, шкала Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии; • шкалы, которые оценивает эрготерапевт: Канадская оценка выполнения деятельности (COPM; оценивает пациент вместе со специалистом): шкала эрготерапевта для оценки окружения, FIM, оценка качества жизни (EQ-5D; оценивает пациент), шкала активности Ривермид (оценивает пациент вместе со специалистом); • шкалы, используемые инструктором лечебной физкультуры (ЛФК): индекс Хаузера, шкала баланса Берга, шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale), тест Френ-чай (только для больных с нарушением функции руки). Через 6 мес во II фазе пилотного проекта проводили оценку социального исхода (установление инвалидности) по данным телефонного опроса пациентов. В пилотный проект включены 322 пациента, из них 148 -на I, 97 - на II и 77 - III этапах соответственно. Статистическая обработка осуществлялась в программе Excel программного пакета Microsoft Office. Результаты и обсуждение Проанализированы показатели общей заболеваемости и первичной инвалидности населения Пермского края, коэффициенты летальности за 2015-2017 гг., а также оценены показатели результативности работы клинических баз (МСЧ №11, ГКБ №4) на примере выборки 148 пациентов I фазы проекта. Таблица 1. Показатели общей заболеваемости, первичной инвалидности, летальности вследствие ОНМК среди взрослого населения Пермского края за 2015-2017 гг. Table 1. Overall incidence, primary disability and mortality from acute cerebrovascular events rates in Perm region adult population in years 2015-2017 Годы Общая заболеваемость (на 1 тыс. человек) Первичная инвалидность (на 10 тыс. человек) Летальность, % всего, в том числе 1-я группа 2-я группа 3-я группа 2015 6,7 8,1 2,8 2,6 2,6 24,5 2016 6,7 7,2 2,5 2,3 2,4 24,5 2017 5,8 6,8 2,6 2,2 2,1 22,8 Таблица 2. Показатели деятельности стационаров, участвующих в пилотном проекте, за 2015-2017 гг. Table 2. Performance rates of in-patient hospitals participating in the pilot project in years 2015-2017 Фазы проекта МСЧ №11 ГКБ №4 летальность, % продолжительность реабилитации, дни летальность, % продолжительность реабилитации, дни I этап реабилитации I 39,0 16,4 17,0 13,4 II 35,6 16,1 15,0 14,1 II этап реабилитации I 0 14 0 13,8 II 0 14 0 13,2 III этап реабилитации I - 14 - 14 II - 14 - 14 Таблица 3. Результаты оценки по модифицированной шкале Рэнкин до и после проведенных реабилитационных курсов Table 3. Results of modified Rankin scale testing before and after rehabilitation courses Фазы проекта МСЧ №11 ГКБ №4 I этап (до/после) II этап (до/после) III этап (до/после) I этап (до/после) II этап (до/после) III этап (до/после) I 3,51/2,43 3,16/3,01 3,01/2,87 3,2/2,4 2,4/2,1 2,7/2,3 II 3,59/2,58 3,27/2,84 2,84/2,53 4,1/3,2 3,2/2,5 2,7/2,1 Динамика показателей общей заболеваемости, первичной инвалидности, летальности вследствие ОНМК среди взрослого населения региона представлена в табл. 1. Согласно данным, представленным в табл. 1, в 2017 г. уровень общей заболеваемости при ОНМК среди взрослого населения составил 5,8 на 1 тыс. взрослого населения, что на 13,4% ниже значений 2015-2016 гг. Мозговой инсульт является одной из ведущих причин инвалидности среди освидетельствованных в учреждениях медико-социальной экспертизы. Так, практически каждый 10-й среди впервые признанных инвалидами в Пермском крае - это инвалид вследствие ОНМК. За изучаемый период наблюдалась тенденция к снижению показателя первичной инвалидности, который с 8,1 в 2015 г. снизился до 6,8 на 10 тыс. взрослого населения в 2017 г. Темп его снижения составил в среднем 8,4% ежегодно (R2=0,953). Уровень инвалидизации населения трудоспособного возраста также имеет тенденцию к снижению со среднегодовым темпом 11,5% (R2=0,98); рис. 1. Необходимо отметить, что чаще устанавливается I группа инвалидности, тогда как частота определения II и III группы примерно одинакова (см. табл. 1). При этом в 2017 г. наблюдается тенденция к снижению первичной инвалидности по всем группам инвалидности по сравнению с предыдущим периодом (2015-2016 гг.), наиболее выраженный темп снижения отмечен у лиц III группы. Анализ летальности вследствие ОНМК показал, что за изучаемый период отмечается тенденция к ее снижению с 24,5 до 22,8, с темпом -6,9% по сравнению с предыдущим годом. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о положительной динамике показателей, характеризующих распространенность и исходы рассматриваемой патологии. Результаты деятельности стационаров, участвующих в пилотном проекте, за 2015-2017 гг. представлены в табл. 2. По результатам I этапа реабилитации выявлено, что его продолжительность в I фазу проекта составляла 16,4 койкодня на базе МСЧ №11 и 13,9 дня в ГКБ №4. Во II фазу этот показатель в МСЧ №11 уменьшился и составил 16,1 дня и несколько увеличился в ГКБ №4, составив 14,1 дня. За счет разнонаправленных изменений показателя в медицинских организациях средняя продолжительность I этапа была сопоставима в I и II фазы проекта и составила 14,9 и 15,1 дня соответственно. Из 97 человек, переведенных на II этап реабилитации на обеих базах, 49 (50,5%) переведены на II этап в день выписки из сосудистого отделения. При сравнении оценки летальности на I реабилитационном этапе в зависимости от фазы проекта выявлено снижение летальности на 3,4% в МСЧ №11 и 2% в ГКБ №4. На II этапе реабилитации показатели летальности и длительности реабилитационного этапа были сопоставимы в I и II фазу проекта, однако наблюдалось незначительное снижение среднего койко-дня в группе новой реабилитационной модели. Средняя продолжительность II реабилитационного этапа I фазы проекта составила 13,9 дня, II - 13,6 дня. Продолжительность амбулаторного этапа реабилитации составила 14 дней как в I, так и во II фазе исследования. На III этапе реабилитации в I фазу исследования наблюдались 18 пациентов, во II фазу число их увеличилось до 59. Результаты изменения уровня функционирования пациентов оценивались с помощью показателя модифицированной шкалы Рэнкин (табл. 3), средние значения которой в МСЧ №11 на начало I этапа реабилитации составили 3,51 и 3,59 балла в I и во II фазу пилотного проекта соответственно. По окончании этого этапа в I фазе показатель шкалы Рэнкин был ниже и составил 2,43 балла (2,58 во II фазе). На II этапе реабилитации, напротив, средние значения шкалы Рэнкин снизились (более значительно во II фазе проекта с 3,27 до 2,84 балла). На III этапе средние значения шкалы сохранялись более низкими во II фазе проекта как в начале, так и в конце курса реабилитации. Это свидетельствует о более высоком уровне функционирования пациентов II фазы на II и III этапе реабилитации. При этом на III этапе данные пациенты демонстрировали более значительное улучшение показателя шкалы Рэнкин. Таким образом, при сравнимой эффективности на I этапе использование новой модели реабилитации способствовало более высоким результатам на II и III этапе, что свидетельствует о повышении эффективности реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта. При оценке данных, полученных в ГКБ №4, выявлено, что средний уровень функционирования пациентов I и II этапа реабилитации по данным шкалы Рэнкин был выше в среднем на 0,85 балла во II фазу проекта. Это отражало в том числе оптимизацию маршрутизации пациентов в соответ- Рис. 1. Уровень первичной инвалидности населения вследствие мозгового инсульта с учетом возраста в Пермском крае за 2015-2017 гг. на 10 тыс. населения. Fig. 1. Rates of population primary disability after acute cerebrovascular events with consideration of age rates in Perm region in years 2015-2017 per 10 000 population. ствии с требованиями новой реабилитационной модели, когда целевыми показателями на II (стационарном) этапе реабилитации являются значения шкалы Рэнкин 3-4. Однако разница между средними значениями Рэнкин была больше во II фазе проекта, особенно это заметно на III этапе. Кроме того, у пациентов II фазы по окончании III этапа итоговые средние значения Рэнкин были ниже (2,1 по сравнению с 2,3 у пациентов I фазы). Это свидетельствует о более эффективном функционировании системы стационарной и амбулаторной реабилитации при новой реабилитационной модели. При оценке отдаленных последствий инсульта у пациентов II фазы проекта также выявлены положительные результаты (рис. 2). У 42% пациентов наблюдались полное восстановление утраченных функций и возвращение к привычному образу жизни. У 22 (58%) человек установлена группа инвалидности, из них у 10 определена I, у 3 - II и 2 - III группа. В процессе оформления направления на медико-социальную экспертизу на момент оценки находились 7 человек. Однако по-прежнему большую часть пациентов со стойким ограничением жизнедеятельности составляли лица с I группой инвалидности. Реализация пилотного проекта способствовала сокращению продолжительности реабилитационных этапов во II фазе. Кроме этого, выявлено снижение летальности на I этапе реабилитации во II фазу проекта. Обеспечено успешное внедрение и функционирование мультидисциплинар-ных бригад в составе врачей неврологов и ЛФК, эрготерапевтов, клинических психологов, инструкторов-методистов и логопедов, что позволило повысить эффективность маршрутизации на всех этапах реабилитационного процесса и способствовало улучшению функционирования пациентов (по данным шкалы Рэнкин). Таким образом, по результатам реализации пилотного проекта получены данные о более высоком уровне жизнедеятельности пациентов после курсов реабилитации во II фазу пилотного проекта, выявлена тенденция к снижению показателей общей заболеваемости, уровня летальности и инвалидизации населения при ОНМК, что свидетельствует о более высокой эффективности мультидисциплинарной модели реабилитации. Заключение По результатам анализа медико-статистических показателей за 2015-2017 гг. выявлена тенденция к снижению общей заболеваемости, летальности и первичной инвалидности, в том числе среди трудоспособного населения. Рис. 2. Социальные исходы у пациентов II фазы проекта (n=38), проходивших реабилитацию в МСЧ №11, через 6 мес после завершения реабилитационных мероприятий. Fig. 2. Social outcomes in patients of phase II of the project (n=38), who took rehabilitation courses in medical unit №11 6 months after rehabilitation program was finished. В стадии оформления - 7 (19%) человек I группа инвалидности - 10 (26%) человек II группа инвалидности - 3 (8%) человека III группа инвалидности - 2 (5%) человека Результаты оценки клинической эффективности новой модели медицинской реабилитации показали снижение летальности на I этапе реабилитации у пациентов, перенесших инсульт; показатели модифицированной шкалы Рэнкин после курсов реабилитации были ниже во II фазу пилотного проекта. Более высокие уровни функционирования пациентов после курсов реабилитации во II фазу пилотного проекта, а также показатели тяжести инвалидности, характеризующие социальные исходы ОНМК, свидетельствуют об эффективности новой мультидисциплинарной модели реабилитации. Внедрение новой мультидисциплинарной модели медицинской реабилитации позволило отработать механизм четкой маршрутизации пациентов после ОНМК на 3 этапах медицинской реабилитации, что в экономическом аспекте дает возможность управлять сроками госпитализации на I и II этапах медицинской реабилитации. Реализация мультидисциплинарной модели будет способствовать более эффективному внедрению методологии МКФ в практическую деятельность отделений и центров медицинской реабилитации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Vladimir A. Bronnikov

Wagner Perm State Medical University; Perm State National Research University

Yuliya A. Mavlikaeva

Wagner Perm State Medical University; Perm State National Research University

Kseniya A. Sklyannaya

Wagner Perm State Medical University

Email: skks1008@mail.ru

Lyudmila I. Syromyatnikova

Wagner Perm State Medical University

Roman E. Engaus

Wagner Perm State Medical University

References

Supplementary files