ANTIARRHYTHMIC MEDICATION PROPAFENONE: PLACE IN CLINICAL PRACTICE (REVIEW)

Full Text

Нарушения ритма работы сердца - широко распространенная патология, с которой сталкиваются врачи всех специальностей. Наиболее часто встречающимися аритмиями являются: экстрасистолии (наджелудочковые и желудочковые) и тахикардии (наджелудочковые - НЖТ и желудочковые - ЖТ). Среди НЖТ наиболее клинически значимые - фибрилляция (ФП) и трепетание предсердий (ТП). Согласно современным эпидемиологическим исследованиям доля лиц с ФП среди населения в возрасте 20 лет и старше составляет 2-3% [1-5]. Однако точное число пациентов с аритмиями подсчитать практически невозможно, что обусловлено несколькими причинами. 1. Аритмия может протекать бессимптомно и длительное время остается недиагностированной. 2. Диагностика аритмии сопряжена со значительными трудностями регистрации, так как запись электрокардиограммы (ЭКГ) и даже суточное мониторирование ЭКГ далеко не всегда позволяют зафиксировать эпизод нарушения ритма работы сердца. 3. Аритмия, как правило, является осложнением основного заболевания, по поводу которого наблюдается пациент, вследствие чего факт ее наличия не регистрируется в статистических отчетах. 4. Реальную распространенность аритмий нельзя уточнить и по величине продаж антиаритмических препаратов (ААП), так как не все аритмии требуют специфического лечения с использованием данных лекарственных средств. ААП занимали и продолжают занимать важное место в клинической практике. Длительная плановая антиаритми-ческая терапия (ААТ) не приводит к снижению смертности пациентов, и основной целью ее назначения является устранение симптомов, связанных с аритмией. Однако ААТ обладает целым рядом побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются лекарственно индуцированная проаритмия и экстракардиальные побочные эффекты. Поэтому именно безопасность, а не эффективность должна определять индивидуальный выбор как тактики лечения, так и конкретного ААП [3-9]. В настоящее время в России широко применяются следующие ААП: пропафенон, Аллапинин”, соталол, амиодарон и в меньшей степени Этацизин”. Основные характеристики этих препаратов представлены в табл. 1 и 2. Из представленных в табл. 1, 2 данных следует, что в случае отсутствия выраженного органического поражения сердца (ВОПС) для лечения аритмии можно выбрать любой ААП с учетом безопасности терапии и показаний/противо-показаний к его использованию, в то время как при ВОПС возможно применение только b-адреноблокаторов ф-АБ) и амиодарона [3-6, 8]. К ВОПС с точки зрения аритмологии Таблица 1. Дозировки ААП и особенности их применения (официальные инструкции препаратов, RXlist) Table 1. Antiarrhythmic medications dosage and administration details (official drug information, RXlist) Препарат Средняя суточная доза Особенности препарата Пропафенон 150 мг 3 раза в сутки Нельзя применять при тяжелом органическом поражении сердца 300 мг 2 раза в сутки Является препаратом выбора при умеренной ГЛЖ (<14 мм). Возможно применение при стабильной ИБС, в этой ситуации лучше комбинировать с р-АБ Этацизин® 50 мг 3 раза в сутки Нельзя применять при тяжелом органическом поражении сердца Аллапинин® 150 мг 3-4 раза в сутки Нельзя применять при тяжелом органическом поражении сердца Соталол 80-160 мг 2 раза в сутки Нельзя применять при тяжелом органическом поражении сердца. Возможно применение при умеренной ГЛЖ (<14 мм) Амиодарон 200 мг1 раз в сутки Возможно применение у пациентов с тяжелым органическим поражением сердца Является препаратом резерва в связи с целым рядом тяжелых внесердечных осложнений Таблица 2. Изменения ЧСС, АД и параметров ЭКГ при применении А Table 2. Changes in heart rate, blood pressure and electrocardiogram pa information, RXlist) Препарат ЧСС АД Пропафенон Урежает Может снижать Этацизин® Не влияет Не влияет Аллапинин® Не влияет Не влияет Соталол Урежает Снижает Амиодарон Урежает Не влияет Примечание: + - препарат удлиняет интервал QT, ± - клинически незнач АП (официальные инструкции препаратов, RXlist) rameters when using antiarrhythmic medications (official prescribing PQ QRS QT + + ± + + + + + ± + + + + + + имое удлинение интервала QT вследствие расширения комплекса QRS. относят: нестабильное течение ишемической болезни сердца (ИБС), постинфарктный кардиосклероз, выраженную гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ)>14 мм, снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ)<40% и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Необходимо помнить, что описанные состояния должны быть объективизированы физикальными и инструментальными методами обследования. Безопасность ААП К настоящему моменту установлено, что контроль ритма не оказывает существенного влияния на смертность и частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Для уменьшения выраженности побочных эффектов ААТ целесообразно выбирать минимальную эффективную дозу препарата, при этом длительность лечения должна быть как можно более короткой. Необходимо помнить, что назначение ААП противопоказано при удлинении интервала QT>500 мс и дисфункции синусового узла у пациентов без постоянного ЭКС [3-6]. После назначения ААП необходим ЭКГ-контроль для оценки длительности интервалов PQ и QT. Для всех ААП, кроме амиодарона, требуется исходная ЭКГ, через сутки и 2-3 сут после начала лечения. Для амиодарона исходная ЭКГ через 1 и 4 нед. ААП необходимо отменить при появлении атриовентрикулярной (АВ)-блокады или удлинении интервала QT>500 мс или более чем на 25% от исходного. Кроме того, целесообразным является выполнение суточного мониторирования ЭКГ для исключения эпизодов АВ- и синоатриальных (СА)-блокад, а также остановок в работе синусового узла [9-11]. Практический подход к выбору ААП Экстрасистолия Экстрасистолы встречаются у 60-70% населения. Как правило, экстрасистолии носят функциональный характер, реже - возникают вследствие органического заболевания сердца или целого ряда внесердечных патологий: нарушения функции щитовидной железы, заболеваний бронхолегочной системы, воспалительных заболеваний, анемий и т.д. Эффективным в данной клинической ситуации может быть изменение образа жизни (отказ от курения и потребления продуктов, содержащих кофеин), а также назначение мягких нейролептиков. Показанием к назначению ААП является тягостно переносимая или частая экстрасистолия - более 10% общей суточной частоты сердечных сокращений (ЧСС) [3, 12-21]. При этом у пациентов с ВОПС препаратами выбора остаются b-АБ, а при сохраняющейся частой желудочковой экстрасистолии в сочетании с короткими пароксизмами ЖТ к лечению добавляется амиодарон. У пациентов без ВОПС препаратами выбора считаются b-АБ, а при невозможности их назначения - верапамил или дилтиазем. При неэффективности этих препаратов целесообразно назначение пропафенона в дозе 150 мг 2-3 раза в сутки. У пациентов с брадикардией препаратом выбора может быть Аллапинин*. Наджелудочковые тахикардии НЖТ - целая группа аритмий с похожими клиническими проявлениями, но разными механизмами патологического проведения электрического импульса по проводящей системе сердца. Имеются существенные особенности конкретной пароксизмальной НЖТ, влияющие на выбор тактики лечения. ФП и ТП, которые также являются наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма, рассматриваются отдельно в связи с широким распространением, клинической значимостью и выраженными особенностями лечения [3]. Для купирования НЖТ с широкими комплексами QRS применяются: электрическая кардиоверсия - ЭК (экстренное проведение при нестабильности гемодинамических показателей); пропафенон 140 мг внутривенно в течение 10 мин; прокаинамид 500-1000 мг внутривенно в течение 10-15 мин; амиодарон 300 мг внутривенно. Купирование пароксизма НЖТ с узкими комплексами эффективно осуществляется с применением следующих лекарственных средств: аденозина 6-12 мг внутривенно струйно; верапамила 5-10 мг внутривенно струйно; метопролола тартрата по 5 мг внутривенно с интервалами по 5 мин до максимальной дозы 15 мг; пропафенона внутривенно 140 мг на 5% растворе глюкозы; прокаинамида 500-1000 мг внутривенно на 0,9% растворе хлорида натрия в течение 10-15 мин. Также необходимо обучение пациентов выполнению вагусного маневра при пароксизме НЖТ, который заключается в задержке дыхания и нату-живании на высоте глубокого вдоха. Достаточно часто такие действия приводят к мгновенному купированию пароксизма [3]. Если причиной НЖТ является синдром Вольфа-Пар-кинсона-Уайта (ВПВ), то в качестве метода ее лечения показано выполнение радиочастотной аблации (РЧА) дополнительного пути проведения, однако может быть рассмотрено и длительное использование пропафенона. При отсутствии ВПВ возможна плановая ААТ не только пропа-феноном, но и верапамилом, b-АБ, соталолом. Тем не менее и у этой категории пациентов методом выбора лечения аритмии является РЧА. Фибрилляции предсердий При принятии решения о купировании пароксизма ФП врач должен руководствоваться следующими соображениями: наличием ВОПС и осложнений, связанных с пароксизмом, вероятностью удержания синусового ритма после его восстановления, переносимостью аритмии пациентом [22-32]. В случае развития при пароксизме ФП опасных жизнеугрожающих осложнений (острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, клинически значимая гипотония - падение артериального давления - АД<90 и 60 мм рт. ст.) необходимо экстренное восстановление синусового ритма с применением ЭК [4-6]. При наличии ВОПС купирование пароксизма ФП, протекающего без названных осложнений, обычно не показано в связи с низкой вероятностью дальнейшего удержания синусового ритма. Однако если решение о восстановлении синусового ритма сердца все-таки принято, то методом выбора является ЭК, а при невозможности ее проведения -внутривенное введение амиодарона. Необходимо помнить, что максимальный антиаритмический эффект амиодарона развивается через 12-24 ч после внутривенного введения. Для удержания синусового ритма в данной группе пациентов в арсенале врача остается только амиодарон, имеющий большое количество тяжелых внесердеч-ных осложнений, что может существенно повлиять как на качество жизни больного, так и на течение и прогноз основной кардиологической патологии. Плановое назначение ААП 1С класса (пропафенон, Этацизин*, Аллапинин*) этим пациентам противопоказано [4-6]. Если пароксизм ФП протекает без существенных осложнений, целесообразно решать вопрос о сохранении ФП и проведении пульсурежающей терапии. У пациентов с осложненным течением ФП (гипотония, сердечная недостаточность, ангинозные боли) требуется проведение ЭК [4-6]. У лиц без ВОПС применение пропафенона для купирования пароксизма ФП является практически безальтернативным с учетом солидной доказательной базы, подтверждающей высокий уровень безопасности и эффективности препарата. Наличие 2 форм для введения (пероральной и внутривенной) дает возможность применять препарат и пациентами самостоятельно, и врачами амбулаторного звена, скорой медицинской помощи или стационара. Внутривенное введение препарата позволяет получить более быстрый результат в сравнении с пероральной формой -эффективность пропафенона при применении в сроки не позже 30 мин от момента развития пароксизма ФП может достигать 91% [33], при этом ритм восстанавливается в течение 30-120 мин. Пропафенон является единственным препаратом в России, разрешенным для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП самостоятельно пациентом в домашних условиях по методу «таблетка в кармане» [4-6] - при приеме внутрь в дозировке 450-600 мг. Купирующий эффект развивается уже через 2-6 ч после применения. Использование данной тактики приводит к улучшению качества жизни пациентов, уменьшению частоты вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций. Использование амиодарона на догоспитальном этапе нецелесообразно из-за отсроченного действия препарата. Внутривенное введение прокаинамида существенно уступает по эффективности пропафенону и сопряжено с риском развития гипотонии [34-62]. При ВОПС для плановой ААТ у пациентов с ФП разрешено применение только b-АБ и амиодарона. Если ВОПС отсутствует, возможно применение любого ААП с учетом безопасности и противопоказаний. Если аритмия связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП), целесообразно начинать лечение с b-АБ. В этой ситуации возможно также применение пропафено-на или соталола, обладающих дополнительными b-адрено-блокирующими свойствами. У пациентов со стабильным течением ИБС, умеренной ГЛЖ (<14 мм) также возможно использование пропафенона [32, 59-62]. Важно отметить, что в дозировке менее 160 мг антиарит-мическая активность соталола не выше, чем у b-АБ, поэтому в дозе менее 160 мг назначение препарата не рекомендуется [10]. По результатам метаанализов отмечена возможность повышения риска смерти на фоне лечения сота-лолом в сравнении с плацебо [30, 63]. В случае если пароксизмы ФП непрерывно рецидивируют, несмотря на проведение ААТ, пациенту показано выполнение РЧА. При невозможности проведения РЧА следует установить постоянный электрокардиостимулятор с назначением эффективных доз b-АБ с целью подавления собственной электрической активности сердца. Аналогичная тактика применяется и при синдроме слабости синусового узла. У пациентов старческого возраста с низкой физической активностью имплантация постоянного электрокардиостимулятора может сочетаться с разрушением АВ-узла, что позволяет эффективно контролировать ЧСС и устранять симптомы, связанные с пароксизмами ФП и тахисистолией. Тактика ААТ при ТП аналогична ФП. Однако необходимо заметить, что при ТП эффективность ААП как при купировании пароксизмов, так и при плановой ААТ ниже, чем при ФП. Методом выбора в лечении данной аритмии является РЧА [4-6]. Желудочковая тахикардия При ЖТ и отсутствии пульса и сознания у пациента необходимо немедленное проведение реанимационных мероприятий и экстренной электрической дефибрилляции с энергией разряда 360 Дж. Если после 3 разрядов 360 Дж ЖТ не купирована, рекомендуется внутривенное введение амиодарона 300 мг или лидокаина в дозе 100-120 мг с повторным проведением ЭК. Для купирования приступа ЖТ без нарушений гемодинамики назначаются амидарон 300 мг внутривенно или лидокаин 100-120 мг внутривенно, а при подозрении на синдром ВПВ - прокаинамид 10 мл 10% раствора (1 г препарата) в разведении 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Для купирования полиморфной ЖТ типа «пируэт» (torsade de pointes) необходимо внутривенное введение сульфата магния [64, 65]. У пациентов без структурного заболевания сердца для профилактики пароксизмов ЖТ назначаются ААП 1С и 3-го классов. В этой ситуации возможно применение про-пафенона в сочетании с b-АБ под контролем ЧСС, не допуская развития клинически значимой брадикардии менее 50 в минуту. При сниженной фракции выброса ЛЖ, ХСН, тяжелой почечной недостаточности, у пациентов с ИБС, при имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КД) препаратом выбора является амиодарон. Показанием для имплантации КД считается симптомная устойчивая ЖТ, резистентная к медикаментозной терапии. Имплантация КД обычно сочетается с назначением b-АБ, а при частых пароксизмах ЖТ дополнительно назначается амиодарон. Показаниями для проведения РЧА при ЖТ являются симптомная мономорфная ЖТ, устойчивая к ААТ; непереносимость ААП; имплантированный КД и частые пароксизмы мономорфной ЖТ, не контролируемые перепрограммированием или ААТ [64-70]. Пропафенон Пропафенон выделяется из ААП наличием большой международной и российской доказательной базы [34-62], эффективностью и безопасностью, а также пероральной и внутривенной форм введения, что делает его препаратом выбора в большом числе клинических ситуаций для практикующего врача. Важные данные по применению пропа-фенона получены в российских и международных исследованиях, подтвердивших высокую эффективность и безопасность препарата при купировании пароксизмов ФП [59-62]. Первое использование препарата должно быть проведено под контролем врача. В российском исследовании ПРОМЕТЕЙ эффективность таблетированной формы пропафенона в дозировке 600 мг при купировании пароксизмов ФП составила 84% [62], внутривенной формы в исследовании ПРОМЕТЕЙ-ИНСК - 77,6% [61]. Высокая безопасность препарата у широкой категории пациентов также показана в российском исследовании ПРОСТОР [60]. Во всех перечисленных исследованиях использовался препарат Пропанорм* (PRO.MED.CS Praha a.s.). Согласно классификации E. Vaughan Williams (1984 г.) пропафенон относится к ААП 1С класса. Механизм его действия заключается в увеличении времени проведения электрического импульса по СА-узлу и предсердиям. При применении пропафенона происходят удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS. Если на фоне лечения отмечено расширение комплекса QRS более чем на 20% либо удлинение интервала PQ более чем на 50% по сравнению с исходными значениями, то необходимо уменьшить дозу или отменить препарат. За счет b-адрено-блокирующих свойств пропафенон урежает ЧСС [11]. После приема внутрь действие пропафенона начинается через 1 ч, достигает максимума через 2-3 ч и длится около 8-12 ч. Таблетированную форму препарата принимают после еды [10]. При внутривенном введении максимальная концентрация пропафенона достигается в течение первой минуты. Из разделов статьи, представленных ранее, следует, что пропафенон широко используется в современной клинической медицине. Список показаний к его применению достаточно широк, и в большинстве ситуаций препарат является препаратом выбора. Тем не менее практикующим врачам необходимо учитывать и противопоказания к его назначению: нестабильное течение ИБС, выраженная ГЛЖ>14 мм, сниженная фракция выброса ЛЖ<40% и декомпенсация ХСН, брадикардия менее 50 в минуту, СА- и АВ-блокады 2-3-й степени, блокады ножек пучка Гиса, синдром слабости синусового узла, дигиталисная интоксикация. Учитывая наличие у препарата b-адреноблокирую-щих свойств, его применение у пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом нежелательно. Если же назначение пропафенона больным данного профиля необходимо, требуются строгий клинический контроль и динамика функции внешнего дыхания [3, 6, 11]. Заключение Пропафенон занимает особое место среди всех ААП. Препарат изучен у пациентов с широким спектром заболеваний в различных клинических ситуациях. В проведенных исследованиях он показал высокую эффективность и безопасность, в том числе и в сравнении с другими ААП. Быстрый антиаритмический эффект и наличие 2 лекарственных форм - пероральной и инфузионной - позволяет применять препарат на всех этапах медицинской помощи: врачами скорой помощи, в амбулаторных и стационарный условиях и даже самостоятельно пациентами в рамках стратегии «таблетка в кармане». Применение препарата не рекомендуется у лиц с документированным ВОПС. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Andrei V. Syrov

People’s Friendship University of Russia; Consultative and Diagnostic Center №6

Email: syrman2002_1@yahoo.com

Tatiana V. Pavlova

Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary

References

Supplementary files