Efficiency of uterine artery embolization in patients with placenta accreta

Full Text

На сегодняшний день, несмотря на современные достижения медицины, массивные послеродовые кровотечения остаются актуальной проблемой акушерства и гинекологии. Приращение плаценты является весьма серьезным осложнением беременности ввиду наличия выраженной угрозы кровотечения и сопутствующих ранних и отсроченных осложнений [1, 2]. Как известно, экстирпация матки в современных условиях - операция выбора при отсутствии эффекта от проведения органосохраняющих методик [3-5]. В то же время все больше внимания уделяется органосохраняющим методикам, способствующим сохранению репродуктивной функции, а также меньшей травматизации женщин [6-9]. Имеются также определенные ограничения, связанные с доступностью данных методик. В современной литературе есть весьма разрозненные данные в отношении эффективности данных методик при остановке кровотечений у пациенток с приращением плаценты, а также послеоперационного восстановления кровообращения. Целью исследования являлась оценка эффективности эмболизации маточных артерий у пациенток с приращением плаценты. Материалы и методы Для выполнения сформулированной цели проведен проспективный многофакторный анализ 147 индивидуальных карт беременных с одноплодной беременностью, закончившейся родами или внезапным прерыванием беременности за период с 2005 по 2020 г. Пациентки, участвовавшие в исследовании, имели окончательный диагноз по международной классификации болезней «Приращение плаценты». Предшествующие беременности обследование и лечение, наблюдение беременности и роды у всех женщин проведены на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр». Все обследованные женщины разделены на 3 клинические группы. Основным принципом деления участниц исследования на группы стал вид оперативного вмешательства в связи с послеродовым кровотечением из-за приращения плаценты. Так, 1-ю группу составили женщины (n=106, средний возраст Таблица 1. Объем кровопотери в исследуемых группах (M±m) Группа Объем кровопотери, мл Mx±m 1-я (n=106) 1258,5* ** 25,4 2-я (n=31) 3480,4* 42,5 3-я (n=10) 2466,0 37,1 *Статистически значимые различия при сравнении с 3-й группой (р<0,05); **статистически значимые различия при сравнении 1 и 2-й исследуемых групп (р<0,05). 29,2±2,9 года) с одноплодной беременностью, которым в связи с приращением плаценты проводили эмболизацию маточных артерий; 2-я (n=31, средний возраст 32,2±3,4 года) представлена женщинами, которым после родоразрешения в связи с невозможностью хирургического гемостаза выполнена экстирпация матки. Третья группа (n=10, средний возраст 31,6±3,7 года) состояла из женщин, которым в послеродовом периоде для остановки кровотечения использовали операционный гемостаз без экстирпации матки. Контрольной группой, чьи показатели использовали в основном при сравнении показателей лабораторных и инструментальных исследований, служила 4-я группа (n=20), которую составили практически здоровые женщины-доноры. Использование допплерографической ультрасонографии для оценки состояния маточного кровотока осуществлялось путем соотношения анализа кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины. Для оценки кривых скоростей кровотока определяли следующие индексы сосудистого сопротивления: 1. Индекс резистентности (ИР) = (С - Д) / С. 2. Пульсационный индекс (ПИ) = среднее значение скорости кровотока (С - Д) / средн. 3. Систоло-диастолическое отношение (СДО) = С / Д, где С - максимальная систолическая скорость кровотока, Д -конечная диастолическая скорость кровотока, средн. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически). Размер клинической выборки в целом, а также для каждой группы и подгруппы с целью получения статистически достоверных результатов проводимых нами научных исследований определяли по стандартизованной формуле (F. Lopez-Jimenez и соавт., 1998). Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Statistica 6. Нормальность распределения полученных результатов в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также согласно правилу 2 и 3 сигм (о). Для определения формы распределения показателей использовались методы построения гистограмм и частотного анализа. Данные, не подчинявшиеся закону нормального (гауссовского) распределения даже по одному из способов определения, представляли в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25 и 75-й перцентили). При сравнении количественных признаков двух совокупностей не связанных выборок, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали t-критерий Стьюдента. Критерий Манна-Уитни применяли, если сравниваемые совокупности несвязанных выборок не подчинялись закону нормального распределения. Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05, так как при этом вероятность различия составляла более 95%. Также проведен корреляционный анализ показателей с определением коэффициента корреляции Спирмена. Результаты В ходе нашего исследования все пациентки с врастанием плаценты родоразрешены путем операции кесарево сечение. Достоверных различий в сроках родоразрешения не выявлено (р>0,05) - в среднем данный показатель составил 38,2±1,6 нед. Таблица 2. Индексы сосудистого сопротивления обследованных пациенток (маточные артерии; M±m) Показатели ИР ПИ СДО Сроки 3 мес 1-я группа (n=106) 0,74±0,04 2,39±0,07 3,27±0,07 3-я группа (n=10) 0,79±0,04* 2,34±0,05 3,42±0,08* 9 мес 1-я группа (n=106) 0,72±0,05 2,41±0,04 3,23±0,06 3-я группа (n=10) 0,73±0,06** 2,4±0,06** 3,29±0,07** Здесь и далее в табл. 3: *статистически значимые межгрупповые различия (р<0,05); **статистически значимые различия 3 и 9 мес после родоразрешения (р<0,05). Таблица 3. Индексы сосудистого сопротивления обследованных пациенток (радиальные артерии; M±m) Показатели ИР ПИ СДО Сроки 3 мес 1-я группа (n=106) 0,68±0,04 1,17±0,02 3,07±0,06 3-я группа (n=10) 0,68±0,05 1,13±0,03* 3,15±0,05* 9 мес 1-я группа (n=106) 0,67±0,04 1,19±0,03 3,05±0,04 3-я группа (n=10) 0,68±0,04 1,18±0,05** 3,07±0,09** При оценке уровня кровопотери в момент родов выявлены статистически значимые различия (табл. 1). Минимальный объем кровопотери после оперативного родора-зрешения отмечен в группе пациенток, где проводилась эмболизация маточных артерий. В частности, при сравнении с пациентками, которым проводились экстирпация матки и операционный гемостаз, объем кровопотери ниже на 17,7 и 9,6% соответственно (p<0,05). Максимальный объем кровопотери отмечался у пациенток после экстирпации матки, он превышал средний показатель женщин после операционного гемостаза на 41,1% (p<0,05). Изучение показателей индексов периферического сосудистого сопротивления через 3 и 9 мес после оперативного родоразрешения позволило установить определенные различия, продемонстрированные в табл. 2, 3. В соответствии с полученными данными можно утверждать о восстановлении кровотока в маточных артериях через 3 мес после родоразрешения с эмболизацией маточных артерий. При сравнении ИР в 3-й группе отмечено статистически значимое повышение данного показателя на 6,7% (p<0,05). Кроме того, в данной группе зафиксировано увеличение СДО, превышающее аналогичный показатель 1-й группы на 4,6% (p<0,05). В то же время в группе пациенток с операционным гемостазом отмечается более продолжительный период восстановления, о чем свидетельствует нормализация показателей, полученных через 9 мес после оперативного родоразрешения. В частности, отмечено статистически значимое снижение ИР и СДО в сравнении с исходными данными (на 8,2 и 4,0% соответственно; p<0,05). В соответствии с данными табл. 3 можно утверждать о восстановлении кровотока в радиальных артериях (как и в маточных артериях через 3 мес после родоразрешения с эмболизацией маточных артерий). В то же время при сравнении ПИ в 3-й группе отмечено статистически значимое снижение данного показателя на 3,5% (p<0,05). Также в этой группе зафиксировано увеличение СДО, превышающее аналогичный показатель 1-й группы на 2,6% (p<0,05). В то же время в группе пациенток с операционным гемостазом отмечался более продолжительный период восстановления, о чем свидетельствовала нормализация показателей только через 9 мес после оперативного родоразрешения. В частности, отмечено статистически значимое снижение ПИ и СДО в сравнении с исходными данными (на 4,4 и 2,6% соответственно; p<0,05). Обсуждение Органосохраняющие оперативные вмешательства в акушерстве и гинекологии являются наиболее перспективным направлением [10]. Если ранее проведение гистерэктомии считалось методом выбора при врастании плаценты, то сегодня современная медицина располагает рядом органосохраняющих методик, среди которых наибольшее внимание уделяется эмболизации маточных артерий [11-14]. Выбор данной методики обусловлен прежде всего очевидными преимуществами: возможностью сохранить фертильность, простотой методики, безопасностью. На сегодняшний день подчеркивается эффективность использования данной методики при миомах различных размеров, злокачественных новообразованиях шейки и тела матки [15-17]. Оценивая течение родов у пациенток с приращением плаценты с использованием различных оперативных методов остановки кровотечения, отметим, что наибольшая эффективность зафиксирована в группе пациенток, где использовалась эмболизация маточных артерий, что подтверждается статистически значимым снижением кровопотери и, соответственно, более благоприятным послеоперационным периодом. Эффективность эмболизации маточных артерий связывается прежде всего с наличием выраженного анти-гиоспазма, способствующего снижению кровоснабжения матки. В результате удается достичь остановки кровотечения при отсутствии некротических изменений [15]. В то же время при оценке механизма гомеостаза возникает вопрос, касающийся восстановления маточного кровотока. Полученные результаты, безусловно, отражают скорейшее восстановление сосудистого русла матки после эмболизации, что, на наш взгляд, связывается одновременно со скорейшим восстановлением функций гипоталамуса и гипофиза, является предрасполагающим фактором для сохранения и восстановления репродуктивной функции женщины. Заключение Эмболизация маточных артерий - эффективная методика, позволяющая значительно снизить уровень интраоперационной кровопотери у пациенток с приращением плаценты. Кроме того, использование данной методики способствует раннему восстановлению маточного кровотока, что способствует восстановлению фертильной функции, а также благоприятному течению послеоперационного периода. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Roman N. Marchenko

Tyumen State Medical University; Perinatal Center

Email: vrach08@rambler.ru

Irina I. Kukarskaya

Tyumen State Medical University; Perinatal Center

Tatyana A. Erbaktanova

Mother and Child Hospital

References

Supplementary files