Synovial cyst: case from practice

Full Text

Киста синовиальная (синонимы: околосуставная киста, киста кожи миксоматозная дегенеративная, мукоидная киста пальца, дорсальная киста, ганглий) - ложная киста, возникающая на разгибательной поверхности пальцев кистей и стоп [1]. Впервые была описана Д. Хайдом в 1883 г. под названием «синовиальное поражение кожи». Автором были предложены также другие названия заболевания, такие как миксоидная киста, муцинозная киста, мукоидная киста [2]. До сих пор в литературе было представлено всего несколько сообщений о данной патологии. Большинство из них были описаны хирургами [3]. Согласно данным авторов, чаще болеют женщины в возрасте от 40 до 70 лет [2]. Этиология и патогенез точно неизвестны. Однако были предложены два возможных варианта развития процесса. Согласно первому варианту, образование кист вызвано грыжами сухожильных оболочек, возникающих в результате дегенеративных поражений суставов у пожилых людей, а также результатом формирования остеофитов. Другой вариант объясняет возникновение заболевания повышенным производством муцина фибробластами. Взаимосвязь между возникновением кист и патологией суставов оставалась спорной, однако результаты хирургических вмешательств доказывают обратное [3]. Согласно данным И.А. Ламоткина (2017 г.) клинически киста характеризуется как эластическое, упругое образование, локализующееся у корня ногтя, над дистальным межфаланговым суставом. Элемент гладкий, одиночный, полупрозрачный, диаметром от 3 до 12 мм, куполообразной формы. При пальпации возникает ощущение флюктуации. При гистологическом исследовании в дерме определяется кистозная полость. Стенка полости образована плоской фиброзной тканью без эндотелиальных или эпителиальных элементов. Киста заполнена слизистым содержимым [1]. Синовиальная киста может локализоваться на пальцах как кистей, так и стоп. G. Salerni и соавт. (2012 г.) описывают 37-летнюю пациентку с жалобами на одиночный элемент пальца стопы. Куполообразная, флюктуирующая киста до 6 мм в диаметре локализовалась по средней линии тыльной поверхности второго пальца стопы. Образование было идентифицировано как мукоидная киста. Авторы указывают, что данное образование является доброкачественным, с характерной локализацией в области дистального межфалангового сочленения у проксимальной части ногтевого ложа; также, согласно данным авторов, синовиальные кисты могут быть ассоциированы с остеоартритом и зачастую не требуют вмешательства [4]. I. Kivanc-Altunay и соавт. (2004 г.) описали 74-летнюю женщину с множественными кистами пальцев ног. Авторы отмечают, что хроническое давление являлось триггерным фактором их развития [5]. M. Connolly и соавт. (2006 г.) сообщают о возникновении синовиальной кисты, связанной с профессиональной деятельностью, обусловленной постоянной травматизацией. Авторы описывают 50-летную женщину с 8 синовиальными кистами на обеих кистях. Кисты развивались в течение 12 мес после того, как пациентка начала работать на швейном производстве. Давление, по мнению авторов, оказываемое на пальцы, повредило синовиальную капсулу, что привело к разрыву и потере синовиальной жидкости, что могло вызвать образование данных кист [6]. Описана эффективность нескольких методов лечения синовиальных кист. К ним относятся аспирация кистозного содержимого, криодеструкция, терапия СО2-лазером, хирургическое удаление [3]. D. De Berker и соавт. (2001 г.) приводят клинические случаи формирования сообщения между синовиальной кистой и дистальным межфаланговым суставом более чем у 80% наблюдаемых пациентов. Ученые предполагают, что рост кисты обусловлен поступлением синовиальной жидкости из полости сустава в кисту и считают наиболее эффективным методом лечения хирургическое вмешательство, при Рис. 1. На тыльной поверхности III пальца правой кисти одиночное кистоподобное образование диаметром 10 мм куполообразной формы, рубцовая деформация на месте прежней локализации пузыря. Рис. 2. Кожа в области средней и дистальной фаланги III пальца правой кисти бордового цвета с синюшно-коричневым оттенком. котором нарушается данное сообщение при помощи лигатурного шва или электродесикации, без удаления ткани [7]. Кроме того, авторы сообщают, что удаление остеофитов не является эффективным лечением, в отличие от данных, представленных R. Brown и соавт. (1991 г.) [8]. Авторы также отмечают, что синовиальные кисты на пальцах стоп склонны к более частым рецидивам, в отличие от кист, локализованных на пальцах кистей [7]. C. Huerter и соавт. (1987 г.) сообщают об эффективном лечении синовиальной кисты диоксидом углерода (CO2), при котором отсутствовали рецидивы кист за период наблюдения за пациентами, в течение 3,5 года [9]. Для лечения кист более 8 мм может быть использован метод интерстициальной лазерной облитерации. Данная методика разработана на кафедре хирургических болезней и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России и проводится в два этапа. Под местной анестезией раствором лидокаина 0,2% иглой 18G осуществляется пункция кисты под ультразвуковым контролем, через нее проводят лазерный световод и размещают его в зоне соустья. На втором этапе, после аспирации содержимого кисты, тумесцентной анестезии раствором Кляйна выполняют лазерную облитерацию кисты по заранее рассчитанным энергетическим параметрам. По окончании вмешательства подвижность сустава ограничивают ланге-той или эластическим бинтом [10]. Одна из важных проблем, возникающая после лечения, -это разной степени деформации ногтевых пластин, поскольку синовиальная киста пальца часто расположена вблизи ногтевого ложа. Даже при использовании СО2-ла-зерной терапии, криодеструкции, лазерной облитерации необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать данного осложнения [11]. Клинический случай Пациентка И., 81 год, обратилась в областной кожно-венерологический диспансер в апреле 2018 г. с жалобами на образование в виде плотного пузыря III пальца правой кисти. Образование сопровождалось периодическим зудом умеренной интенсивности, мокнутием, жжением. Anamnesis morbi: считает себя больной с декабря 2017 г., когда впервые отметила появление элемента в виде плотного пузыря на тыльной поверхности III пальца правой кисти, процесс ни с чем не связывала. Обрабатывала анилиновыми красителями, наблюдался самостоятельный регресс элемента. В марте 2018 г. обратилась к дерматовенерологу по месту жительства в связи с повторным появлением элемента. Дерматовенерологом выставлен диагноз: аллергический контактный дерматит. Назначена терапия: цетиризин 10 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней, наружно - фукорцин 2 раза в сутки в течение 10 дней; крем бетаметазона дипропионат с гентамицином 2 раза в сутки в течение 10 дней, без эффекта. Самостоятельно использовала горячие ванночки с гипертоническим раствором, с ухудшением процесса на фоне нагрузки на область пораженного пальца (вязание, работа в саду). Anamnesis vitae: наследственность не отягощена, аллергоанамнез спокойный. Проживает в сельской местности. Пенсионерка. Работала в общеобразовательных учреждениях, в научно-исследовательском институте учителем, воспитателем, инженером. Сопутствующая патология - двусторонний гонартроз 1-й степени. Status localis: на тыльной поверхности III пальца правой кисти одиночное кистоподобное образование диаметром 10 мм куполообразной формы. Образование эластическое, упругое, поверхность желто-коричневого цвета, при пальпации ощущение флюктуации. При вскрытии: трудноотде-ляемое густое прозрачное содержимое (рис. 1). Диагноз - синовиальная киста (?). Исследование содержимого пузыря: эозинофилия пузыря - 1%, клетки Тцанка не обнаружены. Бактериологическое исследование содержимого: умеренный рост Staphylococcus spp., Corinebacterium spp. Резистентность к препаратам группы макролидов и линкозамидов (IMBSL-устойчивость). Рекомендовано: ограничить травматизацию, исключить использование горячих ванночек, обрабатывать водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% 2 раза в сутки, с последующим нанесением топических глюкокортикостероидных препаратов: крем метилпреднизолона ацепонат 1 раз в сутки в течение 14 дней. Направлена на консультацию хирурга для определения дальнейшей тактики. Заключение рентгенографии III пальца правой кисти: артроз 2-й степени дистального межфалангового сустава. Заключение хирурга: киста III пальца правой кисти. Артроз дистального межфалангового сустава III пальца правой кисти. Заключение гистологического исследования биоптата: внутридермальная кистозная полость, без эпителиальных клеток, со слизистым содержимым. Морфологическая картина синовиальной кисты III пальца правой кисти. Рекомендовано: ограничить нагрузку, амоксициллин + клавулоновая кислота 875 + 125 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней; нимесулид 100 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней. В течение 1 мес пациентка повторно обратилась к дерматовенерологу Свердловского областного кожно-венерологического диспансера с жалобами на чувство дискомфорта, онемение в месте локализации кисты. Status localis: кожа на тыльной поверхности III пальца кисти темно-бордового цвета с синюшно-коричневым оттенком, четкое визуальное разграничение от здоровых тканей, отмечается контрактура пальца (рис. 2). Рекомендовано: ограничить травматизацию, нагрузку, местно мазь метилурацила с хлорамфениколом, чередуя с мазью на основе депротеинизированного гемодеривата крови телят 2 раза в сутки. Пациентка направлена на консультацию ревматолога, травматолога-ортопеда. Заключение ревматолога: первичный генерализованный остеоартроз. Первичный деформирующий остеоартроз, узелковая форма, с поражением коленных суставов, стоп, Рис. 3. Рубцовая деформация тыльной поверхности III пальца правой кисти в области локализации кисты (от 04.06.2018), поствоспалительная пигментация. функциональная недостаточность суставов 1-2. Дерматит III пальца правой кисти. Киста III пальца правой кисти. Контрактура III пальца правой кисти. Рекомендовано: нимесулид 100 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней; пентоксифиллин 100 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 30 дней. Курсами 2 раза в год: хондроитина сульфат 100 мг по 1 мл 1 раз в сутки внутримышечно в течение 25-30 дней или хондроитина сульфат + глюкозамин 500+500 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 21 дня, далее по 1 таблетке 1 раз в сутки, курс до 3 мес. Заключение электронейромиографии верхних конечностей по назначению травматолога-ортопеда: признаки туннельного синдрома запястного канала правой кисти 2-й степени. Рекомендовано ограничить нагрузку на область пораженного пальца кисти, ортез на область лучезапястного сустава, продолжить лечение, назначенное дерматовенерологом, ревматологом, контроль через 3 мес. При повторной консультации в июне 2018 г. пациентка жалоб не предъявляет. Лечение переносит удовлетворительно. Status localis: сохраняются рубец в области локализации кисты (от 04.06.2018), поствоспалительная пигментация. Контрактура пальца (рис. 3). Рекомендовано ограничить травматизацию, нагрузку, продолжить наблюдение у ревматолога, травматолога-ортопеда по месту жительства, рекомендации по уходу даны. Таким образом, данное клиническое наблюдение представляет интерес для врачей-хирургов, дерматовенерологов и врачей других смежных специальностей как случай редко встречающейся патологии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Marina A. Ufimtseva

Ural State Medical University

Email: mail-m@mail.ru
Ekaterinburg, Russia

Sergey A. Chernyadiev

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

Juriy M. Bochkarev

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

Kristina I. Nikolaeva

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

Alexey A. Ushakov

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

Natalya Yu. Korobova

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

Svetlana A. Akulova

Ural State Medical University

Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files